基于形神同調探討從心肝論治慢性蕁麻疹*

北京中醫藥大學東直門醫院

高 暉 藺 依 吳治民 刁若涵 齊若舟 段行武(北京 100700)

提要 基于形神同調理論探討慢性蕁麻疹(CU)從心肝論治的方法。CU屬于中醫“癮疹”范疇，病因復雜、遷延難愈，同時存在氣血功能的失調和精神情志的異常，二者相互影響，互為因果，即“形神同病”。而心肝同調氣血、共調情志，與CU形神病變關系密切，臨證治療應注重形神同調從心肝論治，治神重在調肝養心，治形重在調和氣血，使形與神俱、氣血沖和，以達防治慢性蕁麻疹的目的。

慢性蕁麻疹(CU)是一種常見的變態反應性皮膚病，表現為大小不等的風團或血管性水腫伴瘙癢，反復發作超過6 w，人群患病率1%～1.5%[1]，屬于中醫“癮疹”范疇。本病反復發作的風團、瘙癢，嚴重影響患者的生活質量和身心健康[2]。有研究表明，約46%的CU患者伴有如焦慮、抑郁、情緒化、人際敏感、失眠、壓力大等不良社會心理因素[3]，而本病的發生、緩解與患者的精神狀態和心理變化密切相關，互為因果，這種關系與中醫學中形病及神，神病及形的“形神同病”狀態不謀而合。因此臨床治療CU，在考慮局部皮膚異常的同時，也應考慮精神因素的影響，注重“形神同調”。CU病因復雜，氣血不和為其發病之本，而心肝同調氣血、共調情志，與CU形神病變關系密切。本文基于“形神同調”理論，探討從心肝論治CU，以期為本病的中醫藥治療提供一定思路。

1 形神一體觀的理論內涵

“形神一體觀”理論始見于《黃帝內經》，是中醫整體觀念的內涵之一。“形”是指人體的一切有形之體，包括人體的臟腑、皮肉、筋骨、脈絡及充盈其間的氣血津液等有形物質；“神”則包含廣義的“神”和狹義的“神”，廣義的“神”指人體生命活動的外在表現，狹義的“神”是指人的精神意識思維活動[4]。如《靈樞》云：“五臟已成……魂魄畢俱，乃成為人。”張景岳言：“形神俱備，乃為全體。”中醫理論認為人體的生命活動與自身形體和精神密不可分，形神相互為用、高度統一，即“形神一體觀”。

生理上形神互根互用。形為神之基礎，“形具而神生”。《靈樞·平人絕谷》云：“五臟安定，血脈和利，精神乃居。”人的精神活動由五臟精氣化生和充養，臟腑氣血調和，軀體功能正常，精神才可居于其中而發揮機能；同時神為形之主宰，人的精神活動亦對人體的生理功能起到調控作用，即“神能御其形”。如《素問·湯液醪醴論》云：“帝曰：形弊血盡而功不立者何？岐伯曰：神不使也。”又謂：“精神不進，志意不治，故病不可愈。”“神去之而病不愈也。”均提示“神”有“生命主宰、造化之機”的涵義[5]。

病理上形神相互影響，“形病則神不安，神病則形受損”。如《靈樞·天年》云：“百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣。”《景岳全書》亦指出“傷形則神為之消”，可見二者任損其一皆可導致形神共病；《黃帝內經》載“得神者昌，失神者亡”“喜怒不節則傷臟”“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”等，也都強調了不當的情志變化可導致氣血功能異常或臟腑功能失調，最終導致疾病發生或加重。

可見，“形神一體觀”是對人體結構與功能、人體生理屬性與精神意識屬性的和諧統一的體現。而隨著現代醫學逐步向生物—社會—心理醫學模式轉變，心身醫學也應運而生，認為精神心理因素在健康的保持及疾病的發生、發展、康復過程中發揮著重要作用[6]，病理變化往往與心理因素交叉形成復雜的病因，治療軀體病癥的同時也要關注其心理因素。這種生理和心理相互作用的心身關系與“形神一體觀”具有高度一致性[7]。心身醫學中所研究的心理層面即屬于中醫“神”的范疇，生理層面屬于中醫“形”的范疇。正如《素問·上古天真論》云：“形與神俱，而盡終其天年。”只有心理和身體的雙重健康才是真正的健康。“形神一體觀”理論能夠有效地指導中醫臨床實踐，辨證論治實質即為“調神守形”的過程[8]，臨診之時應關注軀體病癥與心理狀態之間的密切聯系，做到形神兼顧，將養神與治形相結合，達到“形神合一，陰平陽秘”。

2 慢性蕁麻疹形神共病的病機認識

CU屬于中醫“癮疹”“游風”等范疇，其發病與稟賦不足、外邪侵襲、飲食或情志內傷、臟腑虛損等因素相關[9]。而其發無定處、驟起驟消的發病規律，符合“風邪善行而數變”的特點。如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“風氣相搏，風強則為癮疹。”“風邪”被認為是癮疹發病的中心環節。風邪有外來有內生，CU反復發作、遷延難愈，主要責之于體內陰陽氣血失調之內生風邪[10]。對于CU，氣血不和為其發病之本，血瘀、血熱、血虛均可化燥生風：或為情志內傷，氣機不暢，營血郁滯；或氣郁日久化火，煎熬營血；或久病耗傷氣血，氣血虧虛，化燥生風，外發于肌膚，引起皮膚反復起風團、瘙癢[9]。CU表現在外的風疹團塊，即為有形可見的“形病”；而其遷延不愈、瘙癢難耐的癥狀，常導致患者出現煩躁、焦慮、失眠等情志異常改變，即為CU之“神病”，二者相互影響，互為因果，即“形神共病”。

現代醫學研究也表明，精神情志因素與CU的發病存在一定關聯性，部分CU患者的發病及遷延不愈可能與焦慮及抑郁癥狀有關[11]；并有臨床研究發現，綜合性心理治療可以提高CU的療效和患者的生活質量[12]。可見CU不是單純的皮膚疾病，而是在整體背景下發生的復雜的身心性皮膚病，因此臨床治療本病，在考慮局部皮膚異常的同時，還應考慮精神因素的影響，即“形神同調”。

3 慢性蕁麻疹形神病變與心肝的關系密切

3.1 氣血失和為發病之本——心肝同調氣血 《素問·調經論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生。”CU雖屬于皮膚疾患，但究其發病之本在于氣血失和，而心、肝在調節氣血方面起著相互配合的重要作用。《素問·五藏生成篇》云：“諸血者，皆屬于心。”心主血，又主脈，且“心部于表”，心氣布散于全身皮表，統領皮膚肌腠，維持其正常生理功能與御邪能力。只有心氣充沛、血液充盈、脈道通利，血液才能周行全身、外布皮表，濡潤四肢百骸、肌膚腠理。而肝主疏泄、藏血，以血為體、以氣為用，既貯有形之血，又疏無形之氣，可協調臟腑功能、調節全身氣血。同時，肝與心發揮著協同作用，肝主疏泄、藏血為心主血脈提供了條件，而肝藏血的功能也離不開肝的疏泄和心氣的推動。如《薛氏醫案》言：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”《血證論》載：“肝主藏血焉。至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”王冰云：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝藏。”都說明心肝相互配合、同調氣血，令五臟六腑藏泄得當、營血運行通暢、腠理開合有度。若心血或肝血不足，氣血虧虛，生風化燥，則易走竄皮表而發為癮疹；若心氣不利或肝郁失疏，致氣機不暢，血運難行，凝滯于內，或郁久化熱，腠理失密，毛失潤澤，而生內風，引起風團、瘙癢等癥狀反復發作。

同時，如《素問·四時刺逆從論》曰：“少陰有余病皮痹隱軫。”《外科證治全書》云：“癮疹……屬心火傷血，血不散，傳于皮膚。”《醫學入門》載：“赤白游風屬肝火。”心肝調節氣血的功能失常也會導致心肝之火亢害而發為本病。心屬火，心氣布于表，又主血脈，心火熾盛，燔灼津血，化燥生風發為癮疹；而肝以氣為用，氣有余便是火，又肝藏相火，故肝郁易從火化，且風氣歸于肝，肝郁化火，火發則風生，風火相煽，煎熬血液，氣血運化失常，或日久耗血傷陰，而生風燥，發為本病。

由上可知，CU發病之本為氣血失和，而心肝相互配合、同調氣血是本病“調形”的理論基礎。氣血失和，日久可形成血瘀、血虛、血熱、血燥等交錯復雜的證候，風邪內生，導致本病反復發作、遷延不愈。因此維持心、肝的生理功能正常，保證體內氣血調和，是防治CU的關鍵。

3.2 情志失調為神病之根——心肝共調情志 CU作為一種形神共病皮膚病，其精神情志即“神”的異常對本病的發生、發展和轉歸發揮著重要的作用。而神志雖與五臟均有聯系，但與心、肝的關系最為密切。心主神明，肝主情志，心、肝是主導調節精神情志的主要臟腑。

《荀子·解蔽》曰：“心者，形之君也，而神明之主也。”《靈樞·邪客》云：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神明，心神得藏則神明有主，而心主神又與心主血脈相互作用，心神調暢，則血脈充盈，肌膚榮潤無疾；若情志失調，心火亢盛，心神被擾，或氣血不暢，心神失養，則會出現煩躁不安、夜不成眠、焦慮抑郁等精神情志障礙，并可影響心之氣血陰陽的正常運行，血脈運行失調，肌膚失養，致本病纏綿難愈。同時，瘙癢作為CU的主要癥狀，亦與心神密切相關。如《素問·至真要大論篇》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”王冰注曰：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍生于心也。”都說明心神不安會導致瘙癢愈甚。現代研究也證實，焦慮和緊張狀態時人們對瘙癢的感覺更為敏感，且情志因素本身即會引起心因性瘙癢，而瘙癢又不同程度地影響患者的生理功能，對患者的精神狀態造成負面影響，從而影響疾病的恢復，形成惡性循環[13]。

除心神外，人的精神情志活動還與肝密切相關。蓋肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，凡精神情志之調節皆與肝密切相關。肝氣條達，則氣機調暢，情志平和，氣血調和；若情志抑郁，肝郁氣滯，或郁久化火，則氣血陰陽失調，腠理失和而發病。現代醫學研究也表明，不良的神經精神因素是大多皮膚病發生發展的一個重要原因，而蕁麻疹亦常于精神緊張、焦慮抑郁等情況下反復發作[14]。且本病病程遷延，亦常導致患者出現情志焦慮、抑郁等癥狀，最終形成“因病致郁”“因郁致病”的惡性循環。

可見本病出現的精神神志異常等“神”之變，與心肝同調情志的功能失常密不可分。因此對于CU患者，在治其“形病”同時，也要注重調肝治心、安神暢志，以治其“神”。

4 治療重在治肝養心，調形安神

CU作為典型的形神同病疾病，臨床治療重在治肝養心，以達調氣和血、調形安神之功。心肝調暢，氣血沖和，神明調暢，則五臟得安，肌膚乃濡，癮疹乃瘥。另外，對于CU患者，在治療時除使用藥物外，還應配合心理疏導等非藥物治療，即張景岳所言“以情病者，非情不解也”。

4.1 心肝氣郁證，疏肝理血以治其形，解郁寧心以治其神 葉天士《臨證指南醫案》言：“情志之郁由于隱情曲意不伸，故氣之升降開闔樞機不利。”情志因素是本證患者發作的重要誘因。情志不暢，心肝氣郁，氣機不暢，氣血運行受阻，無以輸布，內不得宣泄，外不得透達而發病。癥見風團、瘙癢反復發作，多與情志波動有關，喜嘆息，可伴脅肋不適，失眠多夢，舌紅、苔薄，脈弦。治以疏肝理血、解郁寧心，方用小柴胡湯合升降散或丹梔逍遙散加減，使氣機條達，經絡通，陰陽調，氣疏血暢而風團自消。若氣郁日久，瘀阻經隧，經絡皮部氣血不通，營衛之氣不宣，癥見風疹塊黯紅，或常發于受壓部位，兼有口唇舌質較黯或見瘀斑，脈細澀者，治可偏重活血化瘀，方用桃紅四物湯加減。發于上肢者加桑枝、姜黃，發于下肢者加牛膝，癢甚加僵蠶、地龍。

本證患者多憂思善慮，常因情志波動加重病情，或反復發作日久出現情志抑郁焦慮等癥狀，故治神重在解郁寧心。偏于肝氣郁結者酌加柴胡、白蒺藜、香附、薄荷、玫瑰花、佛手、香櫞等疏肝解郁，偏于心神不寧者酌加夜交藤、丹參、合歡花、遠志、百合等寧心安神。除藥物治療外，還應重視對患者進行心理疏導，可配合如情志相勝法、移情易性法等心理治療，使療效互為補充、相互促進。

4.2 心肝火旺證，清心平肝以治其形，除煩潛鎮以治其神 對于心肝火旺證患者，癥見疹塊色紅，皮膚灼熱刺癢，搔后即起風團或條痕隆起，常伴心煩易怒、焦慮不安、夜寐不安，便秘溲黃，舌邊尖紅、苔薄黃，脈弦滑帶數。治以清心平肝、除煩安神，肝火偏重者方用龍膽瀉肝湯加減以降瀉肝火，使氣血通暢，則風團自散；心火偏亢者方用消風散加減以清熱涼血、祛風止癢。

本證患者常訴因皮疹反復發作，瘙癢難耐，致心煩急躁；或常發于夜間而致睡眠難安，進一步影響情緒，加重或誘發皮疹、瘙癢，形成惡性循環，因此對于本證患者，治神重在除煩安神、鎮心潛陽。因皮疹持續或反復瘙癢導致的情緒煩躁、睡眠不安者方用梔子豉湯，梔子豉湯主“虛煩不得眠……反覆顛倒，心中懊憹”，臨證可配伍郁金清心開郁，或伍以生地黃、牡丹皮清熱涼血，淡竹葉、黃連清心除煩。對于瘙癢劇烈或頑固，搔抓不止、坐臥不寧者，可酌加珍珠母、生石膏、生龍骨、生牡蠣、靈磁石、代赭石等潛鎮安神之品，以平肝潛陽、鎮心安神，抑制患者精神情志之亢奮，降低其對外界刺激的敏感性，從而緩解瘙癢癥狀。現代藥理學也證明，重鎮安神藥物如龍骨、牡蠣等不僅可以鎮靜安神、抗焦慮抑郁，還可以調節免疫系統，促進恢復免疫平衡狀態[15]。此外，因重鎮安神藥多為金石礦物之品，為防其礙胃，臨床應用時可酌加雞內金、焦山楂、麥芽、山藥等健脾助運藥物。

4.3 心肝血虛證，養血祛風以治其形，補養心肝以治其神 患者年高或久病陰血內耗，心肝血虛，脈道凝滯，內生風燥，癥見風團瘙癢色淡，日輕夜重，遷延不愈，勞累后加重，神疲乏力，心悸健忘，舌淡脈弦細。柯韻伯云：“治風者，不患無以祛之，而患無以御之，不畏風之不去，而畏風之復來。”對于本證，心肝血虛是病情遷延難愈的根本原因，治以補養心肝、養血祛風，使血旺則風自滅，方用當歸飲子加減，方中當歸、川芎、生地黃、白芍補血養血；何首烏補益精血；防風、荊芥穗、白蒺藜疏風止癢，黃芪、甘草益氣固表和中。熱盛加金銀花、連翹、知母；風盛者加僵蠶、地龍、全蝎；瘙癢甚加白鮮皮、地膚子、烏梅。

本證常因日久遷延不愈而影響患者生活質量，帶來社會及心理壓力，常見憂思抑郁，神疲寐差等癥狀，治神注重補養心肝、養血安神，常用藥物如酸棗仁、夜交藤、茯苓、茯神、大棗、丹參等。酸棗仁功擅補血調肝、寧心安神，現代藥理學研究證明酸棗仁可鎮靜安眠、抗焦慮、抗抑郁等[16]；夜交藤功擅養血安神、祛風止癢；茯苓、茯神功可健脾寧心，兩者伍用可達安魂養神，療五勞神傷之功；大棗功能補中益氣，養血安神；丹參功擅活血養血、養心安神，既能行血又不傷正，《滇南本草》謂其能“補心定志，安神寧心，治健忘怔忡，驚悸不寐”，現代藥理研究亦證明，丹參具有安神助眠、抗氧化、免疫調節等功用[17]，氣虛者可伍生黃芪、太子參益氣養血。

5 結語

CU是一種復雜的身心性皮膚病，具有復發性、遷延性和難治性的特點，其發病與情緒因素密切相關。基于中醫學形神一體觀理論，本病屬于形神共病，其表現在外的丘疹風團，即為有形可見的“形病”；其瘙癢難耐導致的煩躁、焦慮等情志異常改變即為CU之“神病”。二者相兼出現，互為因果，因此辨治CU時應注重“形神同調”。CU病因復雜，但發病關鍵在于氣血失和，而心主血脈，肝主疏泄、藏血，心肝同調氣血，是為“調形”的理論基礎；此外，心主神明，肝主情志，心肝共調情志，是為“調神”的理論基礎。因此防治CU的關鍵在于維持心、肝的生理功能正常，保證體內氣血調和、神和志安，治以治肝養心，調形安神。對于心肝氣郁者，治形重在疏肝理血，治神重在解郁寧心；對于心肝火旺者，治形重在清心平肝，治神重在除煩潛鎮；對于心肝血虛者，治形重在養血祛風，治神重在補養心肝。除藥物治療外，臨床中還應注重對患者的心理干預，身心同治以充分發揮中醫的優勢，提高臨床療效，改善患者生活質量和身心健康。