影響富血小板血漿聯合關節鏡治療III 度半月板損傷膝關節功能恢復時間的因素分析

譚晉殿 ，胡華明 ，楊 松 ，林堅平 ，吳巨峰

（1）海南省人民醫院/海南醫學院附屬海南醫院關節外科，海南 海口 570311;2）湖北省宜昌市第二人民醫院骨外一科，湖北 宜昌 443000;3）海南省人民醫院/海南醫學院附屬海南醫院輸血科，海南 海口 570311）

半月板損傷是膝關節最常見、并需及時治療的疾病類型之一，治療不及時或治療不當往往可導致膝關節疼痛、功能障礙，甚至誘發膝關節骨性關節炎[1]。半月板損傷后的治療有保守治療和手術治療2 大類，III 度半月板損傷一般需要采取半月板切除和半月板成形手術治療；相較于半月板切除手術，半月板成形手術在改善患者疼痛、促進關節功能恢復方面效果更佳[2]。從臨床來看，盡管半月板成形手術在治療半月板損傷方面取得了進步，仍有相當部分患者術后恢復不佳，出現關節黏連、關節疼痛、運動障礙等并發癥，最終導致下肢運動功能下降及肌肉萎縮，嚴重影響患者生活質量[3]。因此，手術和非手術生物輔助方法聯合治療III 度半月板損傷越來越受到關注。

目前來看，生物輔助的富血小板血漿聯合關節鏡手術治療半月板損傷療效確切[4?5]。但是，在臨床中仍然有部分患者在上述治療后伴有半月板愈合不良、膝關節功能下降等，筆者認為可能與年齡、膝關節負重、膝關節伴隨損傷等因素有關。因此，有必要以III 度半月板損傷的患者為研究對象，分析富血小板血漿聯合關節鏡術后患者膝關節功能恢復的影響因素，為臨床制定合理術式治療III 度半月板損傷患者和有效干預患者康復提供借鑒，現將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2020 年10 月1 日至2022 年08 月20 日在海南省人民醫院骨科診斷為III 度半月板損傷并行半月板成形手術并富血小板血漿的97 例患者納入研究，患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料 [（）/n]Tab.1 The common resource of the included patients[（）/n]

表1 患者一般資料 [（）/n]Tab.1 The common resource of the included patients[（）/n]

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合《實用骨科學》[6]中半月板損傷臨床診斷標準，即 ①具有膝關節“扭傷”史，②膝關節半月板損傷的體征，包括McMurray Test 征陽性，研磨試驗陽性，側方擠壓實驗陽性，膝關節靜息痛，膝關節主動或被動活動時疼痛或絞鎖；（2）MRI 檢查顯示單膝、單側半月板損傷，且撕裂部位在紅區或紅白交界區（III 度半月板損傷）[7]；（3）能夠耐受并愿意接受關節鏡及富血小板血漿治療；（4）簽署書面知情同意書；（5）醫院倫理委員會審核同意。

排除標準：（1）除半月板外，伴有交叉韌帶、側副韌帶、關節軟骨病變及損傷者；（2）膝關節先天發育障礙、既往外傷導致肢體功能障礙者；（3）合并惡性腫瘤、嚴重感染或心、肝、腎等嚴重內科疾病者；（4）凝血異常不耐受手術者；（5）無法配合完成治療及隨訪者。

1.3 方法

收集患者術前一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、BMI；術前患者損傷情況，包括患肢（左/右）、半月板損傷部位（紅區/紅白交界區）。

具體手術治療措施包括：硬膜外麻醉起效后，患肢大腿綁好氣囊止血帶，并指導患者呈仰臥位，選擇膝關節髕下前外側與前內側入路，應用關節鏡清理關節腔，給予半月板全內縫合法治療。具體操作包括：采用 Omnispan 半月板縫合器，首先對半月板損傷的部分縫合，再對準半月板損傷的部分給予縫合固定，縫合線需要穿過距脛骨以及半月板裂傷處厚度的1/3～1/2 處。術后佩戴膝關節支具，術后第1 天即指導膝關節功能鍛煉。

PRP 制備：肘前嚴格消毒，取靜脈血40 mL、抗凝管儲存血液，按照操作流程1 h 內離心去紅細胞，2 次離心去除血漿層后獲得3～5 mL PRP，混勻、備用[8]。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）注射：在術中、術后2 周進行患膝關節腔PRP 注射。患者仰臥位、患膝略屈曲；嚴格消毒后以髕腱內側或外側為進針點，將過量關節液（若有）抽出后進行PRP 注射，3～5 mL/次。操作后無菌敷料包扎，被動活動膝關節數次。

術后24 h 即囑患者進行功能鍛煉，由專業康復師指導患者主動活動及助行器輔助下肢不負重站立，4 周后下肢輔助負重站立，8 周后完全負重行走。共隨訪2 月，期間研究人員監督并囑患者家屬每天應用Lysholm 膝關節評分評價患膝功能，記錄患者Lysholm 膝關節評分達到70 分及以上的天數。

1.4 統計學處理

應用SPSS23.0 軟件進行統計學處理，首先采用Kaplan-Meier 生存曲線圖記錄并分析富血小板血漿聯合關節鏡治療III 度半月板損傷患者后Lysholm 膝關節評分達到70 分所需的天數。將性別、年齡、BMI 等因素納入Cox 回歸分析模型，探究影響術后膝關節功能恢復（Lysholm 膝關節評分）的因素；組間數據符合獨立、正態、方差齊性，則組間比較采用方差分析，否則采用非參數檢驗；以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

隨訪中4 例患者失訪，其余93 例患者均完成隨訪，并發生終點事件（Lysholm 膝關節評分達到70 分及以上）。失訪患者作為不完全數據納入研究。

2.1 Kaplan-Meier 法分析患者恢復到Lysholm膝關節評分70 分的時間

術后患者膝關節Lysholm 評分達70 分的最短時間是20 d，平均（34.58±6.50）d，見圖1。

圖1 Kaplan-Meier 法分析患者恢復到Lysholm 膝關節評分70 分的時間Fig.1 The time of patients’ injured knee recovering to 70 scores of Lysholm knee score

2.2 影響富血小板血漿聯合關節鏡治療III 度半月板損傷膝關節功能恢復的因素分析

以Lysholm 膝關節評分達到70 分及以上的時間為結局變量，將性別、年齡、BMI、患膝部位（左/右）、半月板損傷部位（紅區/紅白交界區）因素納入多因素COX 比例風險模型，結果發現：年齡（HR=0.953，95%CI=0.925～0.982，P=0.002），BMI（HR=0.650，95%CI=0.549～0.770，P<0.001），相對于紅區、紅白交界區半月板損傷（HR=0.463，95%CI=0.296～0.726，P=0.001）對富血小板血漿聯合關節鏡治療III 度半月板損傷術后膝關節功能恢復時間具有影響；單因素COX 比例風險模型也證實了上述結論，見表2。

表2 影響富血小板血漿聯合關節鏡治療III 度半月板損傷膝關節功能恢復膝關節功能恢復的因素分析Tab.2 Analysis of factors affecting knee joint function recovery after platelet-rich plasma and arthroscopy for III degree meniscus injury

2.3 治療后影響膝關節功能恢復的年齡、BMI 因素的分層分析

發現年齡、BMI 可以顯著影響富血小板血漿聯合關節鏡治療III 度半月板損傷后膝關節功能的恢復，因此，將年齡及BMI 進行分層（年齡按照5 歲分層，BMI 按照3 kg/m2分層），進一步分析兩者對術后膝關節功能恢復時間的影響。組間數據符合獨立、正態、方差齊性，組間比較采用方差分析；發現隨著年齡和BMI 的增加膝關節功能恢復有不斷延長的趨勢，見圖2。

圖2 富血小板血漿聯合關節鏡治療III 度半月板損傷膝關節功能恢復的年齡、BMI 因素的分層分析Fig.2 The hierarchical analysis of age and BMI affecting knee joint function recovery after platelet-rich plasma and arthroscopy for III degree meniscus injury

3 討論

研究發現III 度半月板損傷經過富血小板血漿聯合關節鏡治療后恢復到Lysholm 膝關節評分70分的平均時間為（34.58±6.50）d。而年齡、BMI 和半月板損傷部位則可以顯著影響術后膝關節功能恢復的時間。臨床研究發現單純采用關節鏡治療半月板損傷患者膝關節Lysholm 功能評分為70 及其以上分數的時間約1 月半到3 月[9]。因此，在臨床中為了加快半月板愈合達到膝關節功能恢復的目的，而在關節鏡修復術中及術后一味采用富血小板血漿膝關節注射值得進一步商榷。尤其對于老年人和肥胖人群來說尤為如此，因為這可能會增加上述免疫功能降低人群患者的臨床感染風險[10?11]和顯著增加醫療支出。

BMI 是影響半月板損傷術后膝關節功能恢復的重要因素，可能與肥胖靜態壓力過高導致關節軟骨承壓損傷和康復運動時受傷半月板承受較大剪切應力有關[12]。但是在醫院康復和患者自行康復中筆者并沒有要求患者進行負重鍛煉，因此肥胖影響患膝功能恢復的能力可能較為有限。Rai M F 等[13]認為肥胖誘發的持續性低炎癥反應可伴隨發 生B 細胞淋巴瘤/白血病-2 基因（B-cell CLL/lymphoma 2，Bcl-2）表達抑制和血管內皮生長因 子-A（vascular endothelial growth factor-A，VEGFA）濃度降低。動物研究[14]發現Bcl-2 可抑制成骨細胞和成軟骨細胞增殖，Bcl-2 表達降低則誘發小鼠膝關節骨性關節炎發生和半月板退變。VEGFA 是一種重要的血管生成蛋白，被證明是軟骨細胞存活、修復所必需的生物活性物質，具有促進成骨/成軟骨分化和微小血管生成的作用[15]。Peiyan Huang 等[16]在分子生物學研究中發現，除外BMI、年齡也是促進Bcl-2 轉錄表達抑制和VEGFA 濃度水平降低的主要因素，同時在兩者交互影響下也可以顯著抑制轉鐵蛋白基因的轉錄和表達；而轉鐵蛋白是紅細胞生成的基本底物。PRP 作為膝關節外源性促半月板修復物質，其中本身含有豐富的生長因子和蛋白，如成纖維細胞生長因子、轉化生長因子β1、VEGF 等，這些生物介質通過參與血管生成、膠原合成和免疫應答調節等途徑促進半月板愈合[17]。但是PRP 的來源依然為患者自身的靜脈血，經制備后，PRP 中的Bcl-2、VEGFA 等物質的基礎水平并未改變；促進半月板修復的能力有限。

根據半月板血供豐富程度，將半月板外側1/3 能夠通過血管及關節液滲透獲得營養的血供豐富區稱為紅區，中1/3 血供較少的部位稱為紅/白交界區；相較于紅白交界區，半月板紅區的損傷更容易得到修復。但是總體來看，上述兩部分區域的半月板損傷均可以通過半月板縫合得到修復[18]。

臨床相關PRP 聯合關節鏡治療半月板損傷療效的文獻并不少見。胡爭波等[19]的研究發現PRP 聯合關節鏡修復手術治療半月板損傷后1 月患者的膝關節Lysholm 評分即可達到70 分左右，認為該方法能緩解疼痛，改善體征，提高生活質量。這與筆者的研究結論相一致。伍衛剛等[20]的研究則認為PRP 聯合關節鏡手術還可以改善半月板損傷并膝骨性關節炎患者的相關癥狀。從總體來看，目前對于手術對象和影響術后膝關節功能恢復的因素關注度尚顯不足。從本研究結果來看，如果不考慮手術對象的年齡和BMI 等因素，一味采用PRP 膝關節注射治療半月板損傷，可能并不能獲得該治療方法的完全受益。因此，對于PRP的體外改造和活性成分組合可能是未來研究的重點。

綜上所述，BMI 和年齡是影響PRP 聯合關節鏡治療半月板損傷膝關節功能恢復時間的重要因素。對于肥胖和高齡患者來說，關節鏡術后PRP膝關節注射對于膝關節功能恢復的促進作用可能較為有限。