腰硬聯合麻醉復合硬膜外鎮痛對妊娠高血壓產婦行無痛分娩的產程時間及術后血清PRL、t-PA水平的影響

楊恩亮 田秀娟 李聰穎 祁廣晶 武莉芳 陳云飛 蘇心鏡

妊娠高血壓孕產婦體內激素水平異常升高,動脈壓過大,心臟負擔加重,耗氧量提高,處置不及時或處置方法不恰當易出現腦血管意外、急性腎功能衰竭等疾病,引發產婦大出血、子癇、胎盤早剝等并發癥,與分娩結局緊密關聯[1-3]。分娩疼痛可引起過度通氣和兒茶酚胺釋放增加,引起神經功能紊亂,增加應激物質生成量,加重高血壓臨床癥狀,并可導致宮縮乏力、宮口擴展失衡等,增加產程時間及產后出血風險[4]。無痛分娩技術具有鎮痛效果好、起效快、給藥便利等優勢,對新生兒及產婦可最大程度減少不利影響,使產婦在無痛或較小疼痛狀態下順利分娩[5,6]。本研究觀察了腰硬聯合麻醉復合硬膜外鎮痛對妊娠高血壓產婦無痛分娩的產程時間及術后血清泌乳素(serum prolactin,PRL)、組織型纖溶酶原激活物(tissue-type pla sminogen activator,t-PA)水平的影響,探討其臨床應用效果,以期為臨床分娩鎮痛不同鎮痛方案的選擇提供參考依據,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月至2020年4月河北北方學院附屬第二醫院收治的妊娠高血壓產婦的臨床資料,選取其中122例一般情況相近的病例。按照鎮痛方法不同分為對照組和觀察組,每組61例。對照組產婦年齡23～40歲,平均年齡(25.14±1.24)歲;初產婦24例,經產婦37例;孕37～40周,平均(39.15±0.35)周;體重59～73 kg,平均(64.32±1.52)kg;舒張壓93～105 mm Hg,平均(99.24±1.35)mm Hg;收縮壓145～158 mm Hg,平均(152.76±2.62)mm Hg;SAS分級:Ⅰ級13例;Ⅱ級48例。觀察組產婦年齡22～42歲,平均(25.45±1.36)歲;初產婦26例,經產婦35例;孕38～41周,平均(39.24±0.17)周;體重57～75 kg,平均(63.85±1.64)kg;舒張壓94～108 mm Hg,平均(99.46±1.42)mm Hg,收縮壓143～157 mm Hg,平均(152.54±2.48)mm Hg;SAS分級:Ⅰ級12例;Ⅱ級49例。2組產婦年齡、生育情況、孕周、體重、舒張壓、收縮壓、SAS分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批(審批號:2021013),產婦及家屬已知曉研究全過程并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①符合妊娠高血壓診斷標準[7];②單胎頭位,孕周≥28周;③舒張壓超過90 mm Hg,收縮壓超過140 mm Hg;④SAS分級≤Ⅱ級;⑤未見明顯頭盆不稱;⑥臨床資料齊全,產前檢查完整,并在我院進行分娩、治療;⑦沒有剖宮產指征,同意接受陰道試產。(2)排除標準:①智力低下并患有精神疾病;②對麻醉藥品過敏;③患有嚴重心腦腎肺肝等功能損害或惡性腫瘤疾病者;④有血液系統疾病及凝血功能失常;⑤產道異常及重度子癇前期;⑥合并異位妊娠、妊娠期糖尿病、胎盤早剝等并發癥;⑦羊水<400 ml者;⑧胎兒臍帶繞頸超過2周。

1.3 方法 產婦均術前12 h內禁食,術前4 h內禁水,常規吸氧,密切監測心率、血壓及血氧飽和度,手術前開放上肢靜脈通道,產婦取左側臥位。第一產程潛伏期內每隔4 h檢查陰道和監護胎心,評估產程進展情況;活躍期每隔2 h檢查陰道和監護胎心,評估產程進展情況;第二產程持續監護胎心并引導產婦順產,緊急情況可使用產鉗或切開會陰助產,若這些方法均無效可剖宮產。

1.3.1 對照組采用導樂分娩鎮痛,當產婦宮口擴展≥2 cm時,使用導樂分娩鎮痛儀(武漢金鑫谷科技發展有限公司生產)鎮痛,嚴格按照儀器說明書使用步驟,指導產婦配合共同完成產程。

1.3.2 觀察組產婦采用腰硬聯合麻醉復合硬膜外鎮痛措施,在腰椎L2～L3間隙內實施硬膜外穿刺,將25 G脊麻針插進蛛網膜下腔,慢慢注射1%鹽酸羅哌卡因[山東瑞陽制藥有限公司,規格10 ml∶100 mg(按C17H26N2O HCl計)]10～15 mg和枸櫞酸芬太尼[江蘇恩華藥業股份有限公司,規格10 ml∶0.5 mg(以芬太尼計)]5～10 μg,然后在硬膜外置管連接自控鎮痛微量泵(河南駝人醫療器械集團有限公司,型號TR-10-275),注入芬太尼50 μg/ml+0.075%～0.125%鹽酸羅哌卡因混合液100 ml,1次給藥4～5 ml,給藥劑量維持在4～6 ml/h,時間鎖定在15 min左右,手術結束后實施硬膜外鎮痛,注射枸櫞酸舒芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司,規格5 ml∶250 μg(按C22H30N2O2S計)]0.4 μg+0.125%鹽酸羅哌卡因,以5 ml為負荷劑量,給藥劑量維持在4～6 ml/h,將時間鎖定在30 min左右。

1.4 觀察指標 分娩前及分娩后3、12 h抽取產婦靜脈血4 ml,3 000 r/min離心10 min,取上清,化學發光法(北京晶美生物工程有限公司提供試劑盒)檢測PRL水平[8],雙抗體夾心酶聯免疫吸附法(上海酶聯生物科技有限公司提供試劑盒)檢測t-PA水平[9]。采用VAS量表評估產婦疼痛程度,總分10分,分值越高代表疼痛越嚴重。采用Apgar量表評估新生兒狀況[10],總分10分,分數越高代表新生兒狀況越好。比較2組產婦產程時間及收縮壓、舒張壓水平。

2 結果

2.1 2組產婦產程時間比較 不同時點間產程時間主效應差異有統計學意義(P<0.01);不考慮測量時間,2組產婦產程時間主效應差異有統計學意義(P<0.01);產程時間時點間與組間存在交互作用(P<0.05),隨產程進展2組產婦產程時間均加快,且觀察組快于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),但觀察組第二產程與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產婦產程時間比較 n=61,min,

2.2 2組產婦分娩前及分娩后3、12 h 血清PRL水平比較 不同時點間血清PRL水平主效應差異有統計學意義(P<0.01);不考慮測量時間,2組產婦血清PRL水平主效應差異有統計學意義(P<0.01);血清PRL水平時點間與組間存在交互作用(P<0.05),隨分娩時間延長2組產婦血清PRL水平均呈升高趨勢,且觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產婦分娩前及分娩后3、12 h 血清PRL水平比較 n=61,μU/ml,

2.3 2組產婦分娩前、后血清t-PA水平比較 分娩前2組產婦t-PA水平差異無統計學意義(P>0.05),分娩后t-PA水平升高,觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組產婦在分娩前、后t-PA水平比較 n=61,μg/L,

2.4 不同產程2組產婦疼痛程度VAS評分比較 不同時點間疼痛程度VAS評分主效應差異有統計學意義(P<0.01);不考慮測量時間,2組產婦VAS評分主效應差異有統計學意義(P<0.01);VAS評分時點間與組間存在交互作用(P<0.05),隨產程進展VAS評分均呈降低趨勢,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組產婦疼痛程度VAS評分比較n=61,分,

2.5 不同時點間2組產婦收縮壓和舒張壓水平比較 不同時點間產婦收縮壓與舒張壓水平主效應差異有統計學意義(P<0.01);不考慮測量時間,2組產婦收縮壓與舒張壓水平主效應差異有統計學意義(P<0.01);收縮壓與舒張壓水平時點間與組間存在交互作用(P<0.05),隨時間進展2組產婦收縮壓與舒張壓水平均呈降低趨勢,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組產婦收縮壓和舒張壓水平比較 n=61,mm Hg,

2.6 2組產婦分娩方式和新生兒狀況比較 2組產婦自然分娩率、剖宮產率、產鉗助產率、新生兒Apgar評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組產婦分娩結局和新生兒狀況比較 n=61,例(%)

3 討論

妊娠高血壓是產科常見疾病之一,水腫、蛋白尿、血壓升高及器臟受損是其主要臨床癥狀,嚴重時可發生抽搐,如果處置不及時或處置方法不恰當可引發產婦大出血、子癇、胎盤早剝等并發癥。疼痛感是影響產婦在分娩過程中能否順利完成的關鍵因素,這種疼痛刺激可引起過度通氣和兒茶酚胺釋放增加,造成產婦出血、產后抑郁、胎兒低氧血癥等不良情況,并可加重妊娠高血壓產婦高血壓癥狀,導致宮縮及宮縮乏力、宮口擴展失衡等,增加產程時間及產后出血風險,其危害程度正逐漸得到圍產醫學廣泛重視[11]。

分娩鎮痛指使用各種方法使產痛緩解或消除,能夠有效減少剖宮產率和應激反應。有研究提出,盡管導樂分娩鎮痛可有效規避藥物鎮痛所帶來風險,然而鎮痛效果卻不盡人意,無法達到臨床預期效果[12]。硬膜外麻醉主要是阻斷子宮內的感覺神經,產生麻醉效果后減緩分娩疼痛感,是臨床椎管內阻滯麻醉常用方法[13]。鹽酸羅哌卡因是一種酰胺類局限性麻醉藥物,能夠對感覺神經和運動神經起到阻滯功效,減少產婦發生宮縮癥狀,并且不會對血壓、內臟和腸蠕動等造成負面影響,是硬膜外麻醉常用藥物[14]。鮑春燕等[15]研究表明,使用鹽酸羅哌卡因藥物在硬膜外麻醉中可以有效阻滯敏感神經,還能夠讓產婦在分娩過程中保持清醒,然而術中易發生損傷、切口愈合時間長、肌松效果不佳等。腰硬聯合麻醉鎮痛相對于單一硬膜外麻醉及其他麻醉措施具有鎮痛效果好、起效快、降低麻醉藥劑量及更好的阻滯感覺神經等優勢,另外,腰硬聯合麻醉對肌松效果較佳,利于醫生對深部組織進行有效處理,避免對周邊結構產生破壞,有助于切口快速愈合[16]。林鳳等[17]研究表明,實施腰硬聯合麻醉通過在椎管內給藥,能夠加快起效時間,使機體內的兒茶酚胺含量快速下降,減輕宮口張力,讓盆腔肌、陰道肌保持松弛,削弱分娩阻力障礙。腰硬聯合麻醉復合硬膜外鎮痛是目前緩解分娩疼痛最理想的鎮痛方法,不但可以解決產婦鎮痛要求,還能夠防止注射藥物時由于個體耐藥程度不同導致藥物過度應用,也避免了因藥效太劇烈造成下肢運動神經功能受損等[18]。

本研究結果顯示,觀察組產程時間、疼痛程度、血壓水平等都要更優于對照組,證實在分娩期間對妊娠高血壓產婦進行腰硬聯合麻醉復合硬膜外鎮痛,更有利于減少產程時間、減輕疼痛感、降低血壓水平,進而達到令人滿意的分娩結局。多項研究成果表明,血清PRL水平能夠影響乳汁的產生及分泌,在分娩過程中強烈的疼痛感及情緒失控會影響神經內分泌調節,引起機體代謝變化,抑制乳汁分泌,不利于母乳喂養新生兒[19]。本研究中,分娩后觀察組血清PRL水平高于對照組,表明實施腰硬聯合麻醉復合硬膜外鎮痛有助于PRL水平提升,可能是該種麻醉方案可有效減輕分娩疼痛感,削弱了對PRL的抑制。另外,分娩可引起組織缺氧、缺血及損傷,大量的組織因子被釋放出來破壞血細胞,從而促進促凝活性物質生成,激活纖維蛋白溶解系統,導致纖溶亢進。臨床評估纖溶功能的重要指標是PAI-1和t-PA,t-PA由血管內皮細胞分泌、合成,持續釋放入血液,普遍存在于機體組織內。纖溶亢進與高含量的t-PA密切相關,其水平越高,發生血管內凝血、微血栓形成的風險也就越高[20]。本研究中,分娩后對照組血清 t-PA水平高于觀察組,與劉冬紅等[21]研究結果一致,表明腰硬聯合麻醉復合硬膜外鎮痛對纖溶功能具有一定的影響,能夠減少機體損傷,降低產后凝血、微血栓形成的風險。

綜上,實施腰硬聯合麻醉復合硬膜外鎮痛對妊娠高血壓產婦行無痛分娩具有良好的鎮痛效果,可有效的減少產程時間、降低血壓水平,同時能夠提升產后PRL水平,降低t-PA水平,有助于改善分娩方式,對新生兒狀況無影響,不良反應少,可作為妊娠高血壓產婦無痛分娩陣痛方案之一。