結直腸癌患者術后發生代謝性酸中毒的影響因素

朱斌 謝海偉 董建寧

結直腸癌是近年來影響患者生活及生存質量的重要因素之一,具有較高的發病率及病死率。外科手術治療是結直腸癌臨床治療中的重要手段,可切除腫瘤組織,延長患者生存時間[1]。部分患者在術后會出現嚴重并發癥,其中代謝性酸中毒較為常見。而代謝性酸中毒的發生不僅會延長結直腸癌患者脫機拔管的時間,還會增加患者呼吸系統、心血管系統、中樞神經系統等功能障礙發生風險,嚴重影響患者預后[2-4]。基于此,本研究通過分析結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發生的影響因素,旨在為臨床防控代謝性酸中毒發生提供指導。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年12月在本院進行手術治療的136例結直腸癌患者作為研究對象。其中男81例,女55例;年齡50～78歲,平均年齡(64.13±5.46)歲;直腸癌73例,結腸癌63例;組織學分型:腺癌95例,腺鱗癌23例,未分化癌18例。本研究經南京市第一醫院醫學倫理委員會批準。患者及其家屬均知悉知情同意書內相關條款并簽訂。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①結直腸癌符合《外科學·第9版》[5]中制定的診斷標準要求,且經術后病理結果證實;②肝腎功能正常;③精神正常、意識清晰。(2)排除標準:①術前存在嚴重呼吸系統疾病、肺功能不全等;②合并傳染性疾病;③術前血氣分析異常或存在嚴重腹瀉;④患者有長期氯化銨、鹽酸精氨酸、鹽酸賴氨酸等藥物服用史。

1.3 方法

1.3.1 代謝性酸中毒判定:手術結束后立即采集所有患者的外周肘靜脈血5 ml,采用血氣分析儀(nova biomedical 型號:phox ultra)測定患者標準碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)、實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB)、緩沖堿、剩余堿、pH值及動脈血二氧化碳分壓(arterial blood carbon dioxide partial pressure,PaCO2)水平。SB、AB、緩沖堿值降低,剩余堿負值加大,pH值下降,PaCO2繼發性降低,且AB

1.3.2 基線資料采集:采集所有患者的基線資料,內容包括:性別(男、女)、年齡(≥60歲,<60歲)、解剖位置分類(直腸癌、結腸癌)、組織學分型(腺癌、腺鱗癌、未分化癌)、體重指數(body mass index,BMI)[過輕(BMI<18.5 kg/m2)、正常(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)、肥胖(BMI≥28 kg/m2)]、合并高血壓(未應用降壓藥情況下,非同天測量3次收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg;是,否)、合并糖尿病(隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7 mmol/L或葡萄糖負荷試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L;是,否)、合并高脂血癥[空腹血清總膽固醇(total cholesterol,TC)≥6.2 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥4.1 mmol/L,三酰甘油(triglyceri

de,TG)≥2.3 mmol/L。高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol,HDL-C)<1.0 mmol/L,符合以上標準中1項及以上,即可判定為高脂血癥;是,否]、共病情況(0或1種、2～3種,≥4種)、合并低蛋白血癥(血清總蛋白<60 g/L或白蛋白<35 g/L;是、否)、營養狀態[采用微型營養評定量表簡版(short-form mini-Nutritional Assessment,MNA-SF)[6]評估,該量表共包含近3個月進食情況、體重變化情況、活動能力、是否有急性疾病或心理創傷、精神心理問題、BMI 6項條目,總分14分,該量表Cronbach’s α 系數為0.906,其中MNA-SF評分≤7分為營養不良,8～11分為存在營養不良風險,12～14分為營養正常]、吸煙(是、否)、手術方式(腹腔鏡、開腹)術中補液速度、術中總補液量、術中出血量、手術時間等。

1.3.3 實驗室指標:術前采集所有患者空腹肘靜脈血5 ml,離心處理后(速率3 500 r/min,半徑15 cm,時間5 min)取血清,采用全自動生化分析儀(beckman coulter 型號:AU5800)測定血清尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平;采用全自動電解質分析儀(Beckman Coulter 型號:AU5800)檢測血清鉀水平等。

2 結果

2.1 結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發生情況 136例結直腸癌患者術后共有75例患者發生代謝性酸中毒,發生率為55.15%。

2.2 發生與未發生代謝性酸中毒的結直腸癌患者基線資料比較 發生代謝性酸中毒的結直腸癌患者的性別、年齡、解剖位置分類、組織學分型、BMI、合并高血壓、合并高血脂癥、共病情況、營養狀態、術中總補液量、術中出血時間、血清鉀水平與未發生代謝性酸中毒患者比較,差異無統計學意義(P>0.05);發生代謝性酸中毒的結直腸癌患者合并糖尿病、合并低蛋白血癥、吸煙、手術類型、術中補液速度、手術時間、血清BUN水平與未發生代謝性酸中毒患者比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 發生與未發生代謝性酸中毒的結直腸癌患者基線資料比較

2.3 結直腸癌患者術后發生代謝性酸中毒的多項Logistic回歸分析 將結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發生情況作為因變量(1=發生,0=未發生),將表中有統計學差異的變量納入作為自變量并進行賦值,并輸入多項Logistic回歸分析數據統計系統進行檢驗,結果顯示,經多項Logistic回歸分析檢驗,術中補液速度快是結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發生的保護因素(Or<1,P<0.05);合并糖尿病、合并低蛋白血癥、存在營養不良風險或營養不良、手術時間長、血清BUN水平高是結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發生的危險因素(Or>1,P<0.05)。見表2、3。

表2 主要自變量說明

表3 結直腸癌患者術后發生代謝性酸中毒的多項Logistic回歸分析

3 討論

代謝性酸中毒是結直腸癌患者術后高發并發癥之一,可通過多方面機制對患者機體產生影響,如舒張動脈血管,減弱心肌收縮力,對呼吸及中樞神經系統產生抑制,破壞腸道屏障功能等,程度較重的患者甚至會出現病死情況,嚴重影響患者預后[7,8]。本研究結果中,136例結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發生率為55.15%。這也提示積極干預結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發生風險的重要性及必要性。

通過多項Logistic回歸分析檢驗,術中補液速度快是結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發生的保護因素;合并糖尿病、合并低蛋白血癥、存在營養不良風險或營養不良、手術時間長、血清BUN水平高是結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發生的危險因素。逐一分析上述風險因素:(1)合并糖尿病:糖尿病患者伴有胰島功能下降,影響機體葡萄糖的攝取及利用率,而機體會通過分解脂肪來保障供能需求,而在機體脂肪分解加速的過程中,會產生大量酮體,引起酮癥酸中毒[9];且長期的高血糖狀態會損傷內皮細胞,致使內皮細胞功能障礙,導致機體器官、組織出現缺氧或低灌注情況,增加細胞無氧糖酵解情況,進而產生乳酸性酸中毒[10]。對此,建議臨床應充分了解患者的情況,并采用格列本脲、瑞格列奈、二甲雙胍等藥物控制患者的血糖水平,或者綜合考慮患者情況后選擇合適的治療方式來治療結直腸癌患者。(2)合并低蛋白血癥:合并低蛋白血癥的結直腸癌患者,機體對自由基的清除作用較小,而自由基可損傷內皮細胞,導致機體組織細胞出現缺氧或低灌注情況,增加細胞無氧糖酵解,進而引發代謝性酸中毒,且低蛋白血癥患者細胞滲透壓異常,致使細胞外液鉀離子增高,使得鉀離子與細胞內氫離子交換,增加細胞外氫離子濃度,引發代謝性酸中毒[11,12]。對此,建議臨床應在術前充分評估患者病情,加強對原發病的治療,并給予血清白蛋白、乳清蛋白等蛋白質營養補充,或針對患者情況給予重組人生長激素、氨基酸制劑等藥物治療,以提高患者的血清白蛋白水平,降低患者術后代謝性酸中毒發生風險。(3)存在營養不良風險或營養不良:結直腸癌患者對蛋白質的攝入能力較差,機體剩余蛋白質分解速率較快,機體會分解脂肪從而導致酮體產生,引發代謝性酸中毒。對此,建議臨床上應準確評估患者的營養狀況,并結合其膳食攝入情況及臨床檢查結果進行針對性的營養干預,以糾正或改善患者的營養狀態,降低術后代謝性酸中毒發生風險。(4)術中補液速度快:補液速度較慢的患者,術中限制補液會增加低血容量情況,進而降低心輸出量及氧輸送量,致使機體處于缺氧狀態,進而增加代謝性酸中毒發生風險;此外,相關研究表明,非限制補液患者其血流動力學更穩定[13]。而血流動力學穩定可保障手術質量,減輕患者應激反應,維持機體供氧、供血平衡,從而降低代謝性酸中毒發生風險。對此,建議臨床上應針對患者情況優化補液方案,維持血流動力學平衡,已降低代謝性酸中毒發生風險。(5)手術時間長:手術時間延長可導致機體器官、組織缺血時間延長,增加患者的失血風險,且器官組織長期間暴露在環境中,會增加氧化應激風險,致使組織細胞通過無氧糖酵解方式進行供能,進而引發乳酸性酸中毒[14]。對此,建議臨床上應充分做好術前評估,并設計合理的手術方案,醫師應熟練掌握手術步驟,降低患者術后代謝性酸中毒發生風險。(6)血清BUN水平高:BUN是臨床上判斷腎小球濾過功能的指標,腎小球濾過功能降低,可導致機體酸性物質排出障礙,引起代謝性酸中毒[15]。對此,建議臨床上應在術前評估患者血清BUN水平,并針對原因進行針對性治療,降低術后代謝性酸中毒發生風險。

綜上所述,結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發生風險較高,其中合并糖尿病、低蛋白血癥、存在營養不良風險或營養不良、術中補液速度慢、手術時間長、血清BUN水平高可能是誘發結直腸癌患者術后代謝性酸中毒的危險因素,臨床可制定干預措施,以降低代謝性酸中毒發生風險。