多囊卵巢綜合征患者各亞型特征分析

王佳保 張 林

1.包頭醫學院研究生院，內蒙古包頭 014040；2.內蒙古自治區巴彥淖爾市醫院內分泌科，內蒙古巴彥淖爾 015000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種異質且極為常見的疾病，其通常以高雄激素血癥、慢性無排卵和/或多種代謝紊亂為特征[1]。由于其對患者身體、心理等存在多重影響[2]，研究學者經過不懈努力，對PCOS 提出了各種診斷標準，如美國國立衛生院（National Institutes of Health，NIH）1990、鹿特丹（Rotterdam）2003、雄激素過多和多囊卵巢綜合征協會（The Androgen Excess and PCOS Society，AE-PCOS）2006 及2018 年中華醫學會婦產科學分會內分泌組提出的中國PCOS 診斷標準[3-6]。然而，關于PCOS 診斷標準的全球共識仍然存在爭議，目前被廣泛沿用的仍是2003 年歐洲人類生殖和胚胎學會與美國生殖醫學學會的Rotterdam 標準，在此基礎上2012 年美國國立衛生研究院基于PCOS 的三個主要臨床表現提出了分型指南[7]：稀發排卵/無排卵（ovulatory dysfunction，O）、高雄激素血癥（hyperandrogenemia，H）和卵巢多囊樣改變（polycystic ovarian morphology，P），將其分為四個亞型：A 型排卵異常+高雄激素+卵巢多囊樣改變（O+H+P）；B 型排卵異常+高雄激素（O+H）；C 型高雄激素+卵巢多囊樣改變（H+P）；D 型排卵異常+卵巢多囊樣改變（O+P）。本研究擬通過對PCOS 各不同生殖及代謝特點的亞型分析，為對其提出個體化治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照Rotterdam 診斷標準[4]，篩選2018 年1 月至2020 年12 月就診于巴彥淖爾市醫院（本院）的PCOS患者共221例，對其臨床資料進行回顧性分析。PCOS 的診斷標準：①稀發排卵或無排卵；②高雄激素的臨床表現和/或H；③P，即超聲檢查示卵巢有多囊樣改變：一側或雙側卵巢內直徑2 ～9 mm 的卵泡數≥12 個，和/或卵巢體積增加≥10 ml（卵巢體積=0.5×長×寬×厚）。排除引起H 和排卵障礙的其他疾?。ㄈ缦忍煨阅I上腺皮質增生癥、庫欣綜合征、甲狀腺腫瘤、高泌乳素血癥）等，如符合上述3 項中任何2 項，即可診斷PCOS。并根據2012 年美國國立衛生院最新指南推薦[9]將PCOS 患者分為四種亞型：A 型（O+H+P）52 例；B 型（O+H）31 例；C 型（H+P）55 例；D 型（O+P）73 例。并招募性別、年齡與其匹配的健康對照組57 例。

PCOS 受試者納入標準：①年齡18 ～45 歲，育齡期婦女；②初次診斷為PCOS 者。PCOS 受試者排除標準：①年齡＜18 歲或＞45 歲；②近3 ～6 個月服用可能影響觀察指標的藥物，如避孕藥、糖皮質激素、促排卵劑、雌激素或抗雄激素等藥物；③合并急慢性肝腎或心血管疾病；④既往有精神類疾病或有藥物濫用史。

本研究符合赫爾辛基宣言倫理準則，經本院醫學倫理委員會審批（審批號：20180108003）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 對所有受試者進行一般資料采集，包括性別、年齡、月經史、生育史、家族史、用藥史等。

1.2.2 性激素、糖脂代謝等指標的測定 將所有受試者取月經周期第2 ～4 天（卵泡期）清晨空腹靜脈血，經抗凝離心處理后采用電化學發光免疫分析法測定血清中睪酮（testosterone，TE）、促卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、促黃體生產素（luteinizing hormone，LH）、空腹胰島素（fasting insulin，FINS）（瑞士羅氏，Cobas602）。用酶比色法測定總膽固醇（serum total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）（瑞士羅氏，Cobas P701）。內臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）（歐姆龍HDS-2000）（VFA ≥100 cm2為內臟脂肪肥胖，VFA＜100 cm2為非內臟脂肪肥胖[18]）。穩態模型的胰島素抵抗指數（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMAIR）=FPG×FINS/22.5，體重指數（body mass index，BMI）=體重（kg）/身高（m2）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），方差齊用LSD 檢驗，方差不齊用Dunnett 檢驗；不符合正態分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PCOS患者一般資料

211 例PCOS 患者，A 型（O+H+P）52 例，占比24.64%，B 型（O+H）31 例，占比14.69%，C 型（H+P）55 例，占比26.07%，D 型（O+P）73 例，占比34.61%，其中D 型占比最多。

2.2 PCOS患者臨床特征

所有PCOS 患者均具有一項或多項典型臨床體征，如痤瘡、多毛、雄激素性脫發、肥胖、黑棘皮癥、脂溢性皮炎等，其中肥胖發生率最高，約52.13%，其余各體征均有一定的發生率，見表1。

表1 PCOS患者典型臨床體征及發生率

2.3 PCOS典型臨床指標發生情況

PCOS 患者中O、H、P 三種不同臨床指標的發生率依次為73.93%（156/211）、65.4%（138/211）、85.31%（180/211）。

2.4 PCOS各分型一般資料及臨床資料

各組年齡比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；A、B、C、D 組BMI、VFA、TE、LH/FSH 及LH 均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；A 組VFA、LDL-C、HOMA-IR、LH 及TE 較B、C、D 組高，差異有統計學意義（P＜ 0.05），在高雄激素表現方面，A組TE 值最高，D 組則最溫和。高雄組（A、B、C 組）中C 組VFA、TE、LH 各項均介于A 組與對照組之間，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 A、B、C、D及對照組一般資料及臨床資料比較（x ± s）

3 討論

PCOS 是一種嚴重影響女性生殖、代謝及心理的內分泌婦科疾病，在18 ～44 歲年齡段女性中，其發生率約為6%～10%。常伴有肥胖、痤瘡、多毛、雄激素性脫發、黑棘皮及脂溢性皮炎等臨床表現[9]。PCOS 不是一種同質性疾病，而是由H、O、P 三個共存因素作用[10-11]。在本研究中，根據Rotterdam診斷標準[12]，對PCOS 患者進行了全面的代謝和表型評估，進而分為四種亞型（A 組：O+H+P、B 組：O+H、C 組：H+P、D 組：O+P）。已有研究顯示，中國D 型的發生率最高，其次依次為A、C、B 型[13]。這一結果與本項研究中D 型占比最高（34.61%），B型占比較低（14.69%）的研究結果一致。PCOS 各典型體征發生率中，肥胖占比最高，為52.13%[14-18]，已有研究表明PCOS 女性可以通過降低體重而易于促進排卵。故PCOS 患者的體重需要嚴格管理。另外，PCOS 患者三個經典臨床指標中占比有所差異，其中P 最高，為85.31%。對各生化指標分析，本研究中所有PCOS 患者BMI、VFA、TE、LH/FSH、LH 均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），進一步將211 例PCOS 患者分為四種亞型比較后，結果顯示其在糖脂代謝、性激素等方面的特點不盡相同，這與Ganie 等[14]將北印度PCOS 女性分型研究后的發現一致，即PCOS 不同亞型的臨床特征及生物化學指標均存在明顯差異。四種亞型中，A 型VFA、LDL-C、HOMA-IR、LH 及TE 較B、C、D 型各組均更高，差異有統計學意義（P＜ 0.05），提示A型較B、C、D 型在中心性肥胖、糖代謝異常、H 的發生率更高。這與Daan 等[15]研究發現的A 型比C 型和D 型更易發生胰島素抵抗的結論相一致。A型中血清TE 水平最高，高雄激素表現最為嚴重，D型高雄激素表現最為溫和，這與殷冬梅等[16]對北京地區647 例PCOS 患者研究的結果相符合。

本研究存在一定局限性，一方面，由于樣本量小，可能會受到一些異常值的影響。故仍需更大的樣本數據進一步論證研究結果；另一方面，理想對照組的招募應是體重正常、排卵正常、無不孕癥的女性，然而由于臨床中很難招募到完全與之相符合的對照組，因此，本研究經過嚴格審核招募了患有與PCOS 無明顯相關性疾病就診于本院的與試驗組年齡匹配的女性作為對照組。

綜上所述，通過將PCOS 患者分為不同亞型可以更好地了解其相關代謝障礙的異同，并可以提供更與之相適應的診療策略。在本研究中，與非典型或非H PCOS 亞型（C 型和D 型）相比，具有典型PCOS 亞型A 的患者更明顯存在肥胖、代謝紊亂。因此需要更加注重減重、降低內臟脂肪、改善糖脂代謝等多個方面治療。PCOS 的亞型分類有助于有效地為PCOS 制訂個體化治療策略。