改良小型臨床評估練習聯合臨床診療指南帶教與傳統帶教模式在兒科實習生中的應用效果比較

賈倩芳 李沙沙 王志遠 周福軍 張 偉

新鄉醫學院第一附屬醫院兒童康復科，河南衛輝 453100

臨床實習是培養臨床思維能力的關鍵階段，是醫學生向臨床醫生轉變的重要過程，因此，確保臨床實習質量非常重要[1]。根據有關調查[2]，本科生實習階段對實習缺乏興趣，臨床技能也掌握較少[3]，教育改革是改善實習效果的措施之一。小型臨床評估練習（mini-clinical evaluation exercise，以下簡稱為Mini-CEX）是醫學教育領域中評價受訓者在工作場所中表現的最常用的工具之一[4]。一些學科的本科教育階段也采用了此種模式[5]。具有操作可行性強的優點。

臨床診療指南是相關學術機構的權威專家共同制定的診療規范[6]，可以協助醫生作出更加合理的決策[7]。通過學習最新的指南，可以幫助其掌握規范化治療的能力，做到個體化與規范化的治療能力。

為探索教育改革方法模式，本研究使用Mini-CEX與臨床診療指南兩者聯合教學，預期可以取得雙方更佳的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月1 日至12 月30 日在新鄉醫學院第一附屬醫院具有考研意向的兒科學實習生60 名，用隨機數余數分組法將其分成兩組，每組各30 名。兩組實習生的平均年齡分別為（22.40±0.72）、（22.43±0.73）歲，男、女分別為18/12、16/14 名，兩組實習生的年齡與性別比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究已經過學校教學理論委員會審核批準。

1.2 納入標準

①2021 年度在新鄉醫學院第一附屬醫院的兒科實習生；②了解本試驗并自愿參與本試驗；③具有考研意向，并參與了本年度的考研。

1.3 排除標準

①試驗過程中申請退出的實習生；②因身體、學業或其他原因無法完成試驗流程的實習生。

1.4 方法

試驗組采用Mini-CEX 與臨床指南結合的教學方法，對照組采用傳統教學方法。兩組帶教老師均以高年資住院醫師及主治醫師為主，高級職稱醫師為輔多層次相結合。高年資住院醫師是指完成了國家住院醫師規范化培訓參加考核合格并取得證書3 年以上的住院醫師。教案編寫由培訓合格的帶教老師，根據臨床實際情況，針對常見病、多發病的最新臨床診療指南制作考核試題與操作評分表。對試驗組帶教老師進行Mini-CEX 方法與臨床診療指南結合的教學模式的培訓。

試驗組教學方法：①正式進行課程之前，試驗組觀摩帶教老師接診患者（Mini-CEX 考核場景），學習并了解規范的接診流程；②隨后進行接診摸底考試以及理論知識筆試，分別作為入科前技能考核與理論考核成績；③以實習生為主體，對臨床真實病例通過收集病史資料、體格檢查，通過溝通并且展現著人文關懷等因素，最終提出診治方案，診療過程中，由帶教老師全程陪同，教師在病史資料和體格檢查當中，對實習生漏掉的重要病史進行補充，在進行體格檢查，對溝通教育和人文關懷適當的補充；④之后教師提供該種疾病目前最新版臨床診療指南，學生將自己給出的診療方案與指南推薦的診療方案進行對比；⑤本科室輪轉結束后由帶教老師根據實習醫生在本科室出科前的最后一次Mini-CEX 進行評分，作為技能考核成績的重要參考；⑥按照教案準備的出科考試理論考試試題，進行理論考核。

對照組教學方法：①正式課程開始之前，對照組觀摩帶教老師接診患者（常規場景），學習并了解規范的接診流程；②隨后進行接診摸底考試以及理論知識筆試，分別作為入科前技能考核與理論考核成績；③帶教老師參考教育部指定的兒科臨床醫學本科教材大綱作為指導。在科室的示教室中，按照計劃的課程，使用以帶教老師為主導的按照理論知識與適當臨床實踐。接診由帶教老師進行，并對具體病例進行查房、講解、查體、分析臨床資料，實習生的接診對象為已明確病情的臨床志愿者；④病例的診斷以及治療方案以教科書內容為主，沒有進行臨床診療指南的學習；⑤技能考核使用臨床標準化模擬患者進行接診考核，作為技能考核成績的重要參考；⑥理論考核與試驗組相同。

1.5 觀察指標及評價方法

統計兩組學生入科與出科成績（分為筆試與技能考核兩部分，滿分為100 分，各占50 分），試驗組成績統計方法：入科前以及出科由帶教老師根據實習醫生在本科室出科前的第一次與最后一次Mini-CEX 進行評分，作為技能考核成績的重要參考，按照教案準備的出科考試理論考試試題，進行理論考核。對照組成績統計方法：技能考核使用臨床標準化模擬患者進行接診考核，理論考核與試驗組相同。考研情況調查：對兩組實習生的考研成績進行電話隨訪。統計本年度考研專業課成績（滿分300 分）、國家線通過率。滿意度調查：對兩組實習醫師與帶教老師進行二維碼問卷調查結果，調查內容包括臨床實習醫師的臨床思維能力、興趣、網絡資源利用率、遇到問題處理方式、語言表達能力、與他人溝通能力、自學能力、課堂參與度、對傳統教學及Mini-CEX 與臨床指南結合的總體評價、授課后認為存在的問題等方面（滿分為10 分）。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對兩組各項數據進行收集，計量資料以均數±標準差（±s）表示，并對所得數據進行獨立樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組入科與出科成績比較

兩組入科成績比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；試驗組出科成績優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組實習生成績均有提高，試驗組成績提升幅度明顯大于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組入科與出科成績比較（分，x ± s）

2.2 兩組考研情況比較

兩組實習生的考研情況方面，試驗組考研成績與國家線通過率均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組考研情況比較

2.3 兩組滿意度比較

對兩組實習生以及帶教老師以問卷調查形式進行隨訪，兩組的滿意度調查結果顯示試驗組實習生滿意度與帶教老師滿意度均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組滿意度比較（分，x ± s）

3 討論

Mini-CEX 自提出以來，已廣泛用于研究生教育、住院醫師規范化培訓等醫學繼續教育等教育項目[8-9]，近年來也被拓展應用于本科實習階段多個學科。一項關于Mini-CEX 在本科實習階段應用的meta 分析[5]結果顯示，接受Mini-CEX 教學模式的試驗組實習生在溝通能力、人文關懷、理論成績方面均明顯優于對照組實習生，這與Mini-CEX 教育模式的側重點是醫療面談技能、體格檢查技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體勝任能力有很大關聯，其他關于Mini-CEX 的教育模式的相關研究[10-12]表明，試驗組與對照組的實踐操作能力方面差異無統計學意義，這與傳統實習帶教方面也側重于實踐操作能力有關。相比于傳統的帶教模式，Mini-CEX 模式培養的實習生在整體勝任、溝通技能、人文關懷方面有顯著優勢，并且結合診療指南的學習方法使其臨床學習中的理論知識儲備有了顯著提高，具體反映在出科理論成績與考研成績方面。雖然在技能操作部分中兩種實習模式的實習生成績差異更小，但是考慮到面對醫學模擬人與真實的患者是完全不同的兩種環境，Mini-CEX 模式下更加接近臨床環境，且有有資質的主治醫師或高年資住院醫師在旁指導診療過程，患者及其家屬的信任度以及配合度較傳統帶教模式更高，這種帶教模式可以極大地提高實習生的積極性，并且完全真實的臨床環境，也可以調動實習生的責任感，在這種環境中，溝通能力與人文關懷能力能夠得到更好的鍛煉。這種能力的提升，雖然在學校的技能操作考試中無法得到更好的體現，不過相信會在今后的工作中獲得長遠的收益。

臨床實習的教材多以配發的教科書為主，而隨著醫學的迅速發展，新療法、新藥物以及新技術不斷出現，臨床診療指南也隨之不斷更新，而教科書的知識或者觀念，往往存在滯后。結合最新的診療指南進行實習教學，不僅對實習生，也對帶教老師提出了更高的要求。通過結合最新醫療指南的實習模式，培養了實習生主動學習的習慣，對實習生將來的工作學習也有益處。結合臨床診療指南學習的實習模式可以更好地提高實習生的理論能力，在一項同為兒科學科的問題導向臨床醫學教學模式（problem-originated clinical medical curriculum，PCMC）結合臨床診療指南作為實習模式的研究[13]中，對照組實習生以第八版的《兒科學》為基礎進行傳統臨床實習模式，而試驗組的實習生通過自己收集病例信息，提出診療方案后，帶教老師會根據該疾病最新的診療指南的診療方案與其進行對比，提出不足之處和改正方案，試驗組的實習成果與滿意度均優于對照組。另一項其他學科的診療指南結合病例教學的研究[14]結果顯示，試驗組實習生理論考核優于對照組，并且試驗組實習生積極性與興趣程度亦優于對照組。與本研究結果接近。說明臨床診療指南可以作為一個很好的教學模式補充加入各個學科的實習教育中，起到很好的理論教學方面的輔助作用。

影響考研成績因素有很多種[15]，其中較為直接的一種因素為考研復習時間與臨床實習時間的沖突[16]，由于實習任務重，占用太多時間，實習生只有少量時間準備考研，很難做到兼顧[17]，不可否認的是實習與考研同樣重要[18]。而Mini-CEX 的實習教育模式可以教學、考核、工作為一體進行，節省了大量的時間，實習生與帶教老師對此均有較高的接受度與滿意度，在類似的研究中，Mini-CEX 教學模式，也受到帶教老師的認可[19]。而實習生在考研復習過程中的心態也比較重要，在這種實習模式下可以有更多時間為考研準備，對于專業課成績與國家線通過率有明顯的提升。

本研究還對帶教老師的滿意度進行了統計與調查，其他大多數的研究中滿意度調查多以實習生對帶教老師的滿意度為主[20-23]，在一項關于兒科實習生的研究[23]中顯示，Mini-CEX 教學模式聯合案例教學的試驗組教學滿意度更高。只有少部分研究[24-25]對帶教老師的滿意度給予足夠的關注，在一項關于高保真情景模擬教學的研究[25]中，帶教老師對于Mini-CEX 教學模式給出了高度評價，認為這種高度貼合臨床環境的教學模式可以提高實習生的工作積極性與主動性，并給出了明顯高于對照組的滿意度分數。帶教老師作為實習生在臨床中關系最密切的教育對象，其積極性與活躍性也對教學質量起到非常重要的作用，本研究對帶教老師關于實習生的滿意度也進行了調查，本研究試驗組帶教老師滿意度明顯高于對照組，其最主要的原因推測應該與試驗組帶教模式將臨床工作、教學、考核相結合，大大提升了效率，使其能夠在繁重的臨床工作中有更好的精神狀態進行帶教與學習有關。從本研究帶教老師與實習生的滿意度方面來看，這種與臨床環境高度契合以及結合最新診療觀點的實習教學模式獲得了雙方的更高滿意度。除了Mini-CEX 之外，也有其他各種各樣的實習教育模式，例如以臨床問題為指導（problem-based learning，PBL）教學法，在一項小兒骨科實習教育模式探索的研究[26]中，對PBL 教學法與Mini-CEX 教學法的優點進行比較，并且認為使用Mini-CEX 進行考核，不僅僅是對見習醫生診療能力、臨床思維等的考核，還有對其人文關懷方面的考核，這樣多方面、多角度的評估，更容易發現培訓對象的不足之處，從而促進更為綜合且全面地發展。此外，Mini-CEX方法使用簡便，能短時間內得到評估結果，老師能及時予以學生建議與指導，由此提高了教學效率。但是值得注意的是，帶教老師與實學生都有可能對Mini-CEX 的使用與作用不夠了解而不能發揮該方法的優勢[27]。因此在教學前應對教師和實習生均進行Mini-CEX 的培訓，從而有效地將Mini-CEX的評估反饋作用發揮出來。

實習教學質量的影響因素是多方面的，其中實習生與帶教老師的管理也非常重要[28]，要對實習生與帶教老師做出合理的監管，以確保實習教育改革有質量地進行。

綜上所述，新的臨床實習帶教模式提高了實習質量的同時還提高了考研的通過率，并且獲得了師生雙方更好的滿意度，在兒科實習改革方面具有一定借鑒意義。