12例全膝關節置換術患者疼痛災難化真實體驗的質性研究

張 玲 丁 倩 訾金花 解 靜 梅興燕

山東省臨沂市人民醫院創傷二科，山東臨沂 276000

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）最有效的方法之一[1]。研究證實[2]，TKA 可有效減輕晚期KOA 疼痛，改善患者的關節活動功能。然而，研究發現[3]，初次單側TKA 患者術后3 個月的慢性疼痛發生率仍高達41.7%。慢性疼痛患者不僅出現焦慮、抑郁和恐懼等負性情緒，還會出現疼痛災難化思想。疼痛災難化思想是一種對疼痛的負性注意偏向，表現為夸張的消極心理態度[4]。研究表明[5]，疼痛災難化思想會使患者過度放大對疼痛的不良體驗，影響患者康復。目前國外關于TKA 術后患者疼痛災難化思想的研究較多，而國內對疼痛災難化思想的研究多以量性研究為主，尚未檢索到有關TKA 疼痛災難化的質性研究。本研究通過對TKA 疼痛災難化患者進行質性訪談，深入探討其身心體驗和應對策略，以期為TKA患者疼痛災難化干預方案的構建提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的性抽樣法，于2022 年9—11 月在臨沂市人民醫院（我院）選取創傷二科就診的12 例TKA患者為訪談對象。納入標準：初次行單側TKA 患者；經疼痛災難化量表（pain catastrophizing scale，PCS）篩查后評定為疼痛災難化的患者（PCS ≥38 分）；意識清楚，語言溝通無障礙。排除標準：嚴重的器質性疾病和精神疾病者；下肢活動嚴重受限。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審批、審查，并征得相關科室的許可。所有研究對象均知情同意，且愿意參加本研究。本研究共納入12 例TKA 疼痛災難化患者，其中男4 例，女8 例，患者一般資料見表1。

表1 納入患者一般資料（n=12）

1.2 方法

本研究的訪談提綱由研究者通過查閱文獻及專家指導共同制訂，并在正式訪談前進行預訪談，及時對訪談內容進行調整與完善。本研究擬定具體訪談提綱如下：①您腿部疼痛從什么時候開始的，能具體談談您的治療經歷和感受嗎？②疼痛給你生活帶來了哪些影響？③在術后康復期間，疼痛認知隨著時間的推移有什么變化？④您認為在改善術后疼痛方面有哪些應對策略？⑤關于術后疼痛，您希望醫護工作者為您提供哪些幫助？⑥關于你的經歷，你還有什么想分享的嗎？

1.2.1 資料收集方法 采用半結構式的深度訪談法進行資料的收集。訪談前研究者再次向訪談對象告知本研究目的、方法、內容及意義，并承諾對其研究信息進行保密。訪談場所選取安靜、無人干擾的醫護人員示教室，每次訪談時間為30 ～50 min，并在訪談過程中注意其表情與肢體動作，同時輔以現場筆記。訪談結束后及時轉錄錄音和整理筆記。

1.2.2 資料分析方法 資料分析采用Colaizzi 七步分析法[6]對資料進行整理與分析，其內容包括：詳細閱讀所有訪談資料；提取資料中有意義的陳述；提煉意義；形成主題、主題群、范疇；將主題聯系到研究對象進行完整陳述；陳述構成該現象的本質結構；與被訪者求證結果真實性。由2 名研究者對原始資料進行分類整理和歸納，并不斷對其結果進行校準，從而確保結果的準確性。

2 結果

TKA 患者疼痛經歷共提煉出5 個主題，分別是“疼痛體驗深刻”“日常生活受限”“自我應對與管理無效”“自我價值感喪失”“支持系統薄弱”，分述如下。

2.1 主題1：疼痛體驗深刻

2.1.1 疼痛感知與不可預測性 長期骨與軟組織的損傷、假體植入時的機械性刺激，均可能導致患者疼痛敏感性增強[7]。P5：“我現在是做完手術的第二天，不活動都疼”。P1：“我害怕醫生給我換藥，每次換藥，一碰到刀口的地方，我都疼的直打哆嗦，換完藥后整個人都疼得渾身出汗”。本研究中有患者主動要求服用鎮痛藥來緩解疼痛。P10：“每到晚上吃完晚飯，我都會要求醫生給我開止疼藥提前吃上，要不然晚上疼得睡不著”。

2.1.2 康復鍛煉痛 TKA 患者術后康復功能鍛煉對其膝關節功能的恢復至關重要，但術后刀口疼痛致使患者害怕鍛煉。P8：“年齡大了，身體根本經不住折騰，我是真害怕鍛煉，每次醫生護士幫我鍛煉都感覺刀口要裂開一樣，鉆心的疼”。P4：“剛開始鍛煉的時候就感覺刀口那疼得不得了，感覺火辣辣的，等鍛煉完就感覺整個大腿都僵了，包在腿上的繃帶也很難受，綁得很緊，很疼”。

2.2 主題2：日常生活受限

2.2.1 關節活動受限 TKA 患者因關節周圍軟組織損傷、下肢腫脹、疼痛等癥狀，患者會出現關節僵硬，肌肉萎縮，致使其活動范圍縮小，影響其參與康復鍛煉的積極性[8-9]。P1：“一使勁就疼得不能打彎，回到床上躺久了也疼，簡直疼得受不了，疼時間長了就覺得整個腿都不是自己的了，然后再下床活動，每天都這樣不斷循環”。P3：“每次在床上練習抬腿我都抬不了很高，只要幅度稍微大點就感覺后面那根筋撕扯著疼，更別提站著了，我現在躺著都疼，感覺關節像生了銹一樣”。

2.2.2 日常生活活動能力下降 訪談中，患者在康復訓練階段擔心膝關節再次受損會過度保護膝關節，致使康復訓練達不到預期效果。P2：“醫生說了不是讓我回家好好休養嗎，不要干重活，我這才出院幾天啊，我可得好好保護我的膝關節，活動多了可別再脫位了”。P7：“我平常走路的時候也不敢走得太快，站起來的時候都會刻意扶一下把手，就害怕假體脫位，所以家人也不讓我干活”。P6：“以后活動肯定少了，家里的活怎么辦呀，總不能不干吧，但重活我還真干不了，自己什么都不能做，真是力不從心”。

2.3 主題3：自我應對與管理無效

2.3.1 自我貶低 多數患者在經歷了難以耐受的疼痛后，會消極地評價自身價值，主要表現為自我無用感、自我貶損。P11：“我從入院的時候就腿疼，做完手術了為什么還是這么疼，只要一疼，我就啥都不想干，只想躺在床上，醫生說長期躺床上會得血栓，我感覺自己就像個廢人一樣，太沒有用了”。P2：“這還怎么下床活動啊，那不得疼死我，腿上的這種疼把我折磨得都不像人了，你們有什么辦法嗎，誰要是能幫我減輕這種痛，讓我做什么都可以”。

2.3.2 患者賦能不足 目前的鎮痛治療方案仍不能滿足患者止痛的需求，長期疼痛和炎癥性刺激，導致患者參與治療決策能力不足而影響患者的康復功能鍛煉和社交活動[10]。P10：“只想著手術后怎么止疼，不疼的時候就活動一會兒，疼的時候就躺在床上不敢活動”。P5：“哎，一疼就給我吃止疼片，我都產生耐藥了，止疼片對我不管用了怎么辦啊，我現在疼得都不敢動彈，不鍛煉疼得輕點，只要鍛煉腿就像斷了一樣”。

2.4 主題4：自我價值感喪失

2.4.1 家庭角色喪失 TKA 患者角色行為的改變會造成患者家庭、社會、工作等多角色行為沖突[11]。P11：“以前都是我忙前忙后地張羅一些事，現在不行了，自己有心無力，感覺在家里是個累贅”。P3：“家人照顧我，我很自責，她們都勸我好好休養，但我做完手術就想趕緊回家干活，不想拖累她們”。P8：“害怕疼，有時候實在疼得受不了就和家里人發發牢騷，我控制不住自己的情緒”。

2.4.2 社交弱化 在訪談中，大部分TKA 患者社會交往方面發生了巨大的變化。長期的疼痛打亂了患者的日常生活節奏，患者會不自覺地增加或減少社會交往活動。P11：“我之前很喜歡和幾個朋友出去跳跳廣場舞，得病后就不愿意出去了”。P12：“換了假關節后，我覺得自己像個殘疾人，我害怕和別人討論這個事”。P7：“剛做完手術的時候腿疼的時候邁不開步，需要別人扶著，慢慢地挪動，不敢活動，我現在雙腳內八，走起路來可難看了，現在人多的地方我都不好意思出去，害怕別人背后說我”。

2.5 主題5：支持系統薄弱

2.5.1 經濟支持需求 TKA 患者需要承擔高昂的治療和手術費用，而多數患者醫療費用來源局限，給患者的家庭帶來了經濟壓力。P5：“光手術費就花了好幾萬，我們都是鄉下人，現在也不能下地干沉活了，家里哪有積蓄啊”。P6：“一個進口的關節得好幾萬，而且還報銷得少，如果再多報銷點就好了”。P10：“我幸虧只換了一個膝蓋，這要是都換了，普通老百姓家庭還真負擔不起”。

2.5.2 家庭支持需求 TKA 術后患者不僅要承受術后帶來的繼發性疼痛，還會被緊張、焦慮、恐懼等負性情緒所困擾[12]。在本研究中發現來自家庭的情感支持和社會情感支持，可幫助患者主動面對疾病帶來的各種身心困擾。P2：“沒人能體會我刀口的疼，半夜疼醒會控制不好自己的情緒，我也知道家里人一直遷就我，但我還是希望親朋好友能夠理解我”。P9：“兒女都在外地工作，沒有時間回家看看我，一生病就想讓子女陪在身邊”。P10：“我現在鍛煉都得依靠我老伴兒，要是兒女在身邊就好”。

2.5.3 醫療護理需求 大部分受訪者渴望得到醫護人員的幫助與專業治療。P10：“我想通過你們醫生護士能夠更多地了解這個疾病，做完手術后具體該怎么鍛煉，怎么才能讓腿不疼”。P1：“在醫院里有醫生和護士，有什么不懂的可以隨時問，疼了就讓大夫開點藥，回家腿再疼的話該怎么辦呢？”。P11：“有時候醫生護士只是在和我們口頭上說術后該注意什么，我們老了，根本就記不住，我覺得病房里可以多放點鍛煉的視頻或者發點手冊，可以帶回家看”。

3 討論

3.1 重視患者的疼痛體驗，提高其疼痛自我管理能力

疼痛災難化思想的認知是術后慢性疼痛重要預測因子之一，屬于不良的情感應對方式[13]。本研究結果顯示，多數TKA 患者表述自身無法應對術后刀口持續性疼痛和康復鍛煉痛，夸大其疼痛程度，且對鎮痛管理的效果存在一定的顧慮，與Mathis 等[14]研究結果一致。TKA 患者會出現與疼痛有關的恐動癥及躲避行為，會影響患者住院期間整體的治療效果，延長其住院時間，嚴重者可影響患者的健康結局。Kubo 等[15]研究結果顯示，疼痛災難化程度與自我管理能力有關。自我管理能力水平高的患者會采取積極的應對策略來管理疼痛，而自我管理能力水平低的患者會不斷夸大疼痛的程度。因此，醫護人員應重視患者的主訴，密切觀察患者疼痛的原因、性質、部位等，根據患者個體差異性制訂個性化的鎮痛措施，最大程度上減輕患者術后持續性疼痛，促進其早期進行術后功能康復鍛煉；此外，建立多學科管理團隊，分別從其各自專業角度，為不同疼痛災難化患者提供個體化的鎮痛需求，進一步提高患者對疼痛災難化的自我管理能力。

3.2 重視患者的自我應對，提高其自我價值感

本研究結果顯示，TKA 患者術后存在眾多的身心困擾，會出現強化病恥、自我貶低、自我碎片化等消極應對行為。王坤等[16]研究顯示，疼痛接納水平與疼痛災難化思想呈正相關，即疼痛接納水平越低，患者疼痛災難化思想越嚴重，易出現焦慮、夸大和自我無用感，甚至導致其自我價值感喪失。因此，提示醫護人員要針對患者自我貶低的可控因素進行心理干預，掌握患者每個階段災難化認知的具體表現，促進患者積極地接納與應對，提高其自我價值感。同時，醫護人員應鼓勵患者傾訴其疼痛的感受，根據患者的不同表現制訂合理的應對措施，如焦點轉移、認知訓練、合理用藥、運動鍛煉等，不僅能提高患者疼痛耐受力，還有效緩解疼痛對患者日常生活的影響，改善其生活質量。

3.3 聚焦患者的社會支持需求，協助其建立有效的社會支持系統

良好的社會支持系統可有效減輕患者的心理負擔，幫助患者正確地應對消極情緒，有助于提高患者的身心健康水平，促進患者的康復。本研究結果發現，TKA 患者在診療與康復過程中，其對情感、行為、信息等方面的支持有著強烈的需求，因此通過建立有效的社會支持系統來滿足患者對其各方面的需求尤為重要。Deguchi 等[17]研究發現，積極尋求家人和醫護人員的情感支持、行為支持和信息支持能有效降低患者疼痛災難化水平。因此，醫護人員應盡早識別患者社會支持不足的原因，并有針對性地進行個體化干預。一方面應結合患者身心狀況及時為患者提供專業性指導，提高患者對疾病的治療方式、預后效果的認知；另一方面醫護人員需鼓勵家屬積極參與，注重對患者家屬的同步健康教育和心理護理，促進家庭成員之間進行有效溝通交流，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

4 小結

本研究通過對12 例TKA 疼痛災難化患者訪談資料的比較分析，其內心體驗主要表現為疼痛體驗深刻、日常生活受限、自我應對與管理無效、自我價值感喪失、支持系統薄弱。建議醫護人員充分重視TKA 患者對疼痛災難化的自我管理能力，動態觀測其心理變化歷程并掌握其應對方式。但本研究也存在一定的局限性，訪談對象來源單中心，且術后疼痛時長不盡相同，可能存在偏倚。今后可采用多中心、大樣本的研究，從而為臨床提供準確、可靠的數據。