鉺激光聯合釹激光輔助重度慢性牙周炎非手術治療的臨床研究

林丹萍 楊智惠 劉朕哲 李晶晶

1.廈門醫學院附屬口腔醫院牙周病二科，福建廈門 361000；2.廈門市思明世紀精誠口腔門診部，福建廈門 361000

慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）是臨床中最為普遍的一類牙周炎，根據臨床研究數據統計，CP 約占到所有牙周炎患者的90%～95%，其病因是由牙周菌斑微生物引起的牙周支持組織的慢性炎癥，其中齦下菌斑對牙周炎的發展起到了重要的促進作用[1]。有效地清除齦下菌斑和牙石是治療慢性牙周炎的關鍵所在[2]。CP 在前期階段所表現出的癥狀并不明顯，容易使患者忽略，然而隨著病情的逐步發展，會導致患者出現咬合力降低、牙齒松動、咬合關系紊亂、牙齒脫落的臨床癥狀[3]。當前針對慢性牙周炎非手術治療的最佳治療方式包括齦上潔治術、齦下刮治術和根面平整術，以及對患者進行針對性的口腔衛生指導。齦下刮治術及根面平整術是目前臨床中認可的牙周炎病因的有效的基礎療法，但其對術者的技能操作水平要求較高，且治療具有一定的局限性，傳統的機械治療很難對較深部位的牙周袋以及牙根凹陷部位進行操作治療[4]，需防止出現牙石遺漏以及過多清除根面牙骨質的情況，進而對治療效果產生不良影響[5]。激光能夠起到消毒以及殺菌的作用，近年來，關于激光治療慢性牙周炎的臨床研究取得了一定的進展，其中鉺激光（erbium-doped yttrium aluminum garnet，Er ∶YAG）以及釹激光（neodymium-doped yttrium aluminum garnet， Nd ∶YAG）為2 種較為普遍常見的激光[6]。據相關研究顯示，Er ∶YAG 激光能夠在產生較低熱能的前提下，有效清除牙結石，且對牙齒周圍組織無明顯影響，同時能夠降低患牙的根面粗糙程度，對牙齒軟組織的再附著能夠起到促進作用[7]。Nd ∶YAG 激光為軟組織激光，雖無法清除牙結石，但其有較強的穿透性，可以有效達到殺菌的作用，同時激光釋放出的能量可使神經纖維末端達到熱凝固，從而發揮止痛和止血的作用[8]。另有研究表明，CP 患者具有一定的炎癥反應，從而導致血清中的瘦素（Leptin）水平降低及炎癥因子水平升高，且CP 是一種細菌感染性疾病，其中脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）是造成牙周組織損傷的關鍵因子，也能導致患者體內炎性因子的水平提高[9]。本研究使用Er ∶YAG 聯合Nd ∶YAG 輔助重度慢性牙周炎非手術治療，旨在探討二者聯合輔助治療對重度慢性牙周炎患者臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月于廈門醫學院附屬口腔醫院（我院）接受治療的96 例重度CP患者作為研究對象，隨機法分為對照組（n=48）和研究組（n=48）。其中對照組男26 例，女22 例；年齡48 ～71 歲，平均（59.87±2.23）歲；患牙共160 顆，其中前牙65 顆，后牙95 顆。研究組男23 例，女25 例；年齡49 ～73 歲，平均（60.14±2.18）歲；患牙共159 顆，其中前牙63 顆，后牙96 顆。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審議批準（批準號：HS20200923003），所有參與研究者均簽署知情同意書。

納入標準：①確診為重度慢性牙周炎患者；②符合1999 年國際牙周病分類研討會制定的重度牙周炎診斷標準[10]（2018 年牙周病新分類[11]：Ⅲ期，C 級）；全口每個象限有2 個及以上位點的探診深度（probing depth，PD）≥5 mm，臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）≥5 mm，伴探診出血或牙周溢膿，牙周支持組織破壞超過牙根長度的1/3；③近6 個月未進行相關治療；④近3 個月未使用非激素類藥物、抗生素等藥物；⑤牙齒數量不低于16 顆。

排除標準：①有其他口腔疾病者，如牙齦炎；②近期接受過相關治療并使用抗生素或消炎類藥物；③合并有其他嚴重疾病者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤吸煙酗酒者。

1.2 方法

兩組患者均采取超聲齦上潔治術以及對個人口腔衛生進行指導，在實行超聲齦上潔治術7 d 后再次來我院進行臨床相關指標的檢驗，并對患者實行齦下刮治術及根面平整術。（1）對照組采取超聲及手工齦下刮治術及根面平整術進行治療，具體方法為：①采用雙氧水于口腔內含漱2 ～3 min；②采用超聲及手工齦下刮治器實行齦下刮治術及根面平整術進行治療；③治療過程中配合使用雙氧水進行消毒和沖洗，治療后使用碘甘油置于牙周袋內進行殺菌。（2）研究組采用超聲及手工刮治器進行齦下刮治術及根面平整術，并實行Er ∶YAG 聯合Nd ∶YAG 輔助[型號：M021-5AF/1，Fotona 公司（斯洛文尼亞）]對患者進行牙周治療，具體方法為：使用超聲及手工刮治器進行齦下刮治術后采用激光進行治療，調整Er ∶YAG 為MSP 模式，參數為：激光能量100 mJ，15 Hz，1.0 W。Er ∶YAG 光纖深入牙周袋底，逐步冠向“Z”字形移動，清除齦下牙結石，待根面平整后，調整Nd ∶YAG 為MSP 模式，參數為10 Hz，1.5 W，Nd ∶YAG 深入牙周袋內進行牙周袋消毒。兩組患者均在治療后3 個月內定期隨訪，研究人員在研究期間需對受試者進行必要的口腔衛生宣教，并于3 個月來我院進行相關指標檢測。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的牙周指標檢測水平：PD、齦溝出血指數（sulcus bleeding index，SBI）以及CAL 并進行比較，各項檢測均由專業培訓后且通過考核的醫師完成。

采集治療前后3 個月患者的齦溝液，使用酶聯免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測定兩組患者齦溝液中白介素（interleukin，IL）-1β、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、脂多糖（LPS）、瘦素（Leptin）因子的水平，所用試劑盒均購于賽默飛世爾科技有限公司，使用過程嚴格按照說明書進行操作。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組牙周臨床指標比較

兩組治療前PD、SBI 以及CAL 水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；兩組治療后的PD、SBI以及CAL 的水平均明顯降低，且研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組齦溝液中炎癥因子水平比較

兩組治療前齦溝液中IL-1β、TNF-α 以及hs-CRP 水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；兩組治療后齦溝液中IL-1β、hs-CRP 以及TNF-α水平明顯降低，且研究組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組齦溝液中炎癥因子水平比較（x ± s）

2.3 兩組齦溝液中LPS及Leptin水平比較

兩組治療前齦溝液中LPS 及Leptin 水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；兩組治療后齦溝液中LPS 水平均降低，Leptin 水平均升高，其中研究組LPS 水平低于對照組，Leptin 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組齦溝液中LPS及Leptin水平比較（ng/ml，x ± s）

3 討論

牙周炎是臨床中常見的慢性感染性疾病，可造成牙周支持組織的損害，導致牙齒出現松動甚至脫落，是成年人牙齒缺失的主要原因。對于慢性重度牙周炎患者的治療，將牙周袋內的菌斑以及牙結石進行有效清除是治療的關鍵因素[12]。目前，臨床中針對牙周炎患者采取非手術治療的方式是最佳的治療方法，其中包括齦上潔治術、齦下刮治術以及根面平整術，再配合對患者進行相應的宣教和指導。然而，非手術治療的方式對術者的臨床技能及操作水平要求較高，否則易對患者的治療效果造成影響，疼痛及術后敏感也會給患者造成不良的術后感受。

近年來，臨床治療中應用激光技術已較為普遍，隨著對國內外激光醫療設備的研發生產和引進，在口腔疾病領域的治療上，采用激光療法得到了臨床治療的高度關注[13]。相關研究表明，激光治療對清除相關局部刺激和改善局部環境，以及去除牙周袋的炎癥反應具有良好的作用，能夠有效降低炎癥滲出和血管壁的通透性，激活人體巨噬細胞系統和提高免疫力，從而達到抗感染和消炎的作用。當前針對CP 常用的激光治療主要為Er ∶YAG 和Nd ∶YAG，對牙根表面的玷污層進行有效的清除，以及殺滅袋內齦下菌斑均有良好的效果。激光治療能夠直接作用于病灶組織，發揮光生物的調節機制，促進了機體功能的恢復和組織的修復，且安全性更高[14]。

本研究通過Er ∶YAG 聯合Nd ∶YAG 輔助牙周基礎治療對重度CP 患者進行非手術治療獲得了較為顯著的治療效果。本研究結果顯示，治療后研究組CAL、PD 以及SBI 水平值低于對照組，說明采用Er ∶YAG 聯合Nd ∶YAG 輔助治療的方法有效促進了牙周組織的修復。牙周炎是由菌斑微生物引發的牙周支持組織的免疫炎癥反應。IL-1β、TNF-α以及hs-CRP 是人體內的關鍵細胞因子，其生物活性較為廣泛，對激活破骨細胞的活性，以及抑制牙周膜成纖維細胞中堿性磷酸酶的活性作用明顯，牙周袋內IL-1β、TNF-α 以及hs-CRP 水平升高會加快牙周炎患者牙槽骨的吸收，損害牙周軟組織[15]。革蘭陰性菌是牙周炎的優勢菌，LPS 是革蘭陰性菌的組成成分，具有生物學活性，能夠激活機體免疫細胞，促進多種細胞因子的合成和釋放，對增強免疫活性有著顯著的作用。當出現革蘭陰性菌感染后，LPS 可激發牙周組織內局部炎癥反應，并對細胞產生直接的細胞毒效應，對組織的完整性產生了破壞，進而對牙周組織產生了損害[16]。Leptin 是人體中的多肽類激素，能夠對免疫系統起到正向的調控作用，可有效調控患者身體內的炎癥癥狀。本研究結果顯示，治療后，研究組患者齦溝液中的 IL-1β、TNF-α、hs-CRP 以及LPS 水平值明顯低于對照組，Leptin 水平高于對照組。說明重度CP 患者采用Er ∶YAG 聯合Nd ∶YAG 輔助治療，能夠降低患者牙周組織的炎癥反應，對病灶區的LPS 和Leptin水平值均起到了有效的改善作用，從而使患者的牙周炎癥狀得以有效減輕和控制，對臨床治療效果起到了積極的作用。通過激光治療，患者均獲得了較為理想的治療效果，然而在大多數的臨床治療中，未能取得激光治療優于傳統治療的統一結論。分析原因，可能與在采用激光治療的過程中，受激光照射時間、波長、照射角度以及能量密度等多種因素有關，均可對激光治療的效果產生一定影響。因此，為了達到更佳的預期治療效果，還需依照患者的具體病情，以及患牙的病變特征、程度等情況選擇最佳治療方案，并結合患者的實際治療情況進行及時調整，由于操作過程中難免會有一些操作上的失誤，這與器械材料、參數設置、操作手法等均有一定關聯，應結合實際，慎重選用操作器械，并按規范設置參數。

綜上所述，采用Er ∶YAG 聯合Nd ∶YAG 輔助牙周基礎治療，可有效減輕和控制重度CP 患者的癥狀，降低患者齦溝內的LPS 水平，而對Leptin水平起到了有效的改善和提高，臨床治療效果顯著，值得臨床推廣應用。