醫院抗菌藥物臨時采購應用分析

曲海菁 高 悅

上海市松江區中心醫院藥劑科，上海 201600

隨著治療指南更新、新藥上市等種種不可控因素及醫院藥品目錄品種限制等原因，醫院藥物目錄無法及時涵蓋所有臨床需要的藥物，臨床上常需要對部分藥品進行臨時采購。藥品臨時采購，是指臨時采購醫院現有藥品目錄中沒有或同類品種無法替代的、在治療中必須使用的藥品[1]，在醫療機構臨時采購藥物中，抗菌藥物占據著很大比例[2-3]。原衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[4]第22 條在2012 年就明確指出，醫療機構應當嚴格控制抗菌藥物臨時采購的品種和數量，同一通用名稱的抗菌藥物啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5 例次，否則應討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄[5]。為了解上海市松江區中心醫院（以下簡稱“我院”）抗菌藥物臨時采購情況，現對2021 年7 月至2022 年6 月啟動醫院辦公自動化（OA）系統臨時采購藥品線上申請后我院臨時采購抗菌藥物申請單進行統計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫院OA 系統中導出我院2021 年7 月至2022 年6 月全部臨時采購抗菌藥物申請單，從醫院信息系統（HIS）調取臨床科室申請臨時采購抗菌藥物的患者病歷、醫囑、檢查化驗報告及院感通訊列出的痰、血、分泌物等標本細菌分離及耐藥率監測數據，以此來指導臨時采購抗菌藥物的臨床應用。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，通過Ecxel 表格記錄臨時采購抗菌藥物的藥品通用名、劑型、規格、數量、銷售金額、申購理由、申購科室和患者疾病轉歸等情況，并進行統計分析。依據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》[6]《熱病：桑福德抗微生物治療指南（第50 版）》[7]《國家抗微生物治療指南（第2 版）》[8]以及相關疾病診治指南、藥品說明書等，評價用藥合理性。

2 結果

2.1 臨時采購抗菌藥物的申請次數和使用金額

本次OA 導出臨時采購抗菌藥物申請單共計25 份,有效申請17 份，退回8 份。臨時采購抗菌藥物共6 種，分別為米諾環素膠囊、莫西沙星注射液（拜復樂）、西他沙星片、異煙肼注射液、注射用達托霉素及注射用硫酸多黏菌素B,在申請次數與費用方面，最高的皆是注射用硫酸多粘菌素B，申請次數構成比占47.06%，使用金額構成比占93.22%，見表1。

表1 臨時采購抗菌藥物申請次數構成比及使用金額構成比

2.2 臨時采購抗菌藥物的申購科室分布

臨時采購抗菌藥物的科室有呼吸內科、急診危重病科、消化內科、胸外科、血液腫瘤風濕科，共申購17 例次，見表2。

表2 臨時采購抗菌藥物的申購科室分布

2.3 臨時采購抗菌藥物用藥目的

本次調查中臨時采購的目的均為治療用藥，在疾病分布方面，占比最大的是肺部感染（8 例，占44.44%），其次為感染性心內膜炎、感染性休克、胸壁結核膿腫伴感染等。

2.4 患者病原學送檢情況

除去米諾環素膠囊（幽門螺桿菌陽性）及異煙肼注射液（PDD 強陽性）的臨時采購申請外，其余12 例患者中的11 例均送細菌培養加藥敏，送檢率達91.79%，其中10 例顯示陽性結果，陽性率為90.90%。80%的患者送檢標本為血標本或者痰標本，其他送檢標本還有尿液，胸腔積液、導管、肺泡灌洗液等，平均每人送檢標本2 ～3 種，在所檢出的細菌中，絕大多數為多重耐藥的肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌。

2.5 疾病轉歸情況

17 例臨時采購抗菌藥物涉及患者18 例（米諾環素膠囊使用5 例，注射用硫酸多黏菌素B 存在單人多次申請），其中好轉13 例,死亡3 例,自動出院2 例。

3 討論

3.1 臨時采購抗菌藥物的整體情況

本研究涉及的臨時采購抗菌藥物共6 種，其中注射用硫酸多黏菌素B注射液在銷售金額及申請例次數方面均占比最大，胸外科申請次數最多，最常見的感染為肺部感染，探究胸外科患者術后呼吸道感染高發的關鍵因素包括：①患者多有長期吸煙史，肺功能有損；②手術對患者的肺功能產生一定的損傷，術后易引發呼吸系統感染；③年齡較大及免疫狀態較差，開放式手術創傷較大等因素也使患者在接觸病原菌時更易發生醫院感染[9-10]，另外胸外科患者手術后均經重癥監護室病房周轉可能也是患者術后感染多重耐藥菌的原因之一[11]。

3.2 臨時采購抗菌藥物臨床使用合理性分析

本研究中17 次臨時采購抗菌藥物除特殊病種外均進行了微生物送檢，應用臨時采購抗菌藥物的患者多為多種基礎疾病伴發重癥肺炎、腫瘤術后、血液腫瘤等免疫抑制的多重感染的患者，患者病情嚴重、復雜且病程較長。臨時采購申請例次數最多的抗菌藥物為注射用硫酸多黏菌素B。5 例申購注射用硫酸多黏菌素B 的患者均為多部位感染或腫瘤術后肺部感染患者，痰培養結果為多重耐藥鮑曼不動桿菌和/或多重耐藥肺炎克雷伯菌，其中4 例為替加環素中介或敏感，多黏菌素B 敏感，使用替加環素效果不佳后申請多黏菌素B。所有病例均是多次更換治療方案療效不佳后啟動臨時申請。研究表明，注射用硫酸多黏菌素B 對鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等院內多重耐藥革蘭陰性桿菌引起的呼吸道感染有較好的療效[12]。本研究申請使用硫酸多黏菌素B 注射劑的5 例患者均有微生物培養及藥敏支持，使用合理。

有研究表明，米諾環素在高濃度時具備殺菌活性，可抑制青霉素等藥物耐藥菌的活性，同時有抗耐藥幽門螺桿菌效能，有利于提高四聯方案治療Hp感染復治的臨床效果[13]。《第六次全國Hp 感染處理共識報告（非根除治療部分）》[14]所示的新抗生素組合部分提及：“使用半合成四環素替代四環素（如米諾環素100 mg，每日2 次）。”本次申請共有5 例患者使用，均為Hp 治療失敗患者，使用米諾環素合理。達托霉素屬于一類新型環脂肽類抗生素，擁有全新抗菌靶點與迅速殺菌功能，對生物膜具穿透性，對于感染性心內膜炎的治療臨床效果理想[15]，對萬古霉素治療失敗的感染性心內膜炎的補救治療也有一定的療效[16]。此例患者萬古霉素應用效果欠佳，存在心臟手術指征，基于手術醫院醫師會診意見與《達托霉素臨床應用專家意見》[16]，該患者使用達托霉素合理。

西他沙星屬于一類新型廣譜氟喹諾酮類抗菌藥，具有抗菌譜更廣，起效迅速，最低抑菌濃度小，耐藥率低，不良反應小等優勢[17]，即使是泛耐藥株，西他沙星單一用藥時也表現出較好的抗菌活性[18]。本研究申請使用西他沙星的患者為感染穩定后的口服序貫治療，鑒于我院氟喹諾酮口服藥物僅有左氧氟沙星片，而患者均為多重感染，合并多種慢性疾病，申請使用合理。

莫西沙星注射劑（拜復樂）是治療肺部感染的常用藥物之一，目前我院常規目錄中有莫西沙星注射液國家集采品種。仿制藥通過一致性評價后，不管在質量上，還是在療效上，皆對原研藥具替代性，然而生物等效并非等同于一樣的臨床療效，治療等效則需要臨床進一步對比研究以獲得可靠數據[19]。相關實驗結果顯示，仿制藥品不良反應發生率相較原研藥有偏高表現[20]，針對患者具體情況可考慮使用。異煙肼注射液的臨時申請患者為1 例胸壁結核冷膿腫患者，PPD 強陽性，病理結果示：大片干酪樣壞死。胸壁結核性冷膿腫的藥物治療效果通常不佳，推薦術前抗結核治療，術后應實施1 年及以上的抗結核干預，以減少復發可能性[21]。患者診斷明確，使用合理。

3.3 問題及建議

我院臨時申請自啟動OA 電子申請流程以來，由于增加了臨床藥師及抗菌藥物管理小組的審批環節，申請的合理性明顯提高。但是從分析資料來看，病原菌還未實現100%的送檢率，同時檢出率也有待提高，高通量測序的使用為臨床抗菌藥物的選擇提供了新的武器[22-24]。

中國細菌耐藥監測網（CHINET）歷年來的監測數據表明，對于碳青霉烯類抗菌藥物，腸桿菌科細菌中肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物所表現出的耐藥率不斷攀升[25]，而近年來多黏菌素類抗生素在臨床上重新啟用于治療重癥難治性革蘭陰性桿菌感染[26]。結合我院2022 年上半年細菌耐藥監測結果：多重耐藥菌發現率為0.64%，其中耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯桿菌占12.99%。注射用硫酸多黏菌素B 在一年內臨時申請超過5 次，建議在我院抗菌藥物目錄調整時考慮納入常規目錄。