環指伸肌腱腱鞘囊腫合并部分肌腱陳舊性斷裂漏診1例報告

朱 聰 周世紅 李宗寶 孫 慧 馮 斌

1.中國人民解放軍32280 部隊骨科，四川樂山 614000；2.中國人民解放軍32280 部隊口腔科，四川樂山 614000

局部腱鞘內封閉治療是非手術治療腱鞘炎及腱鞘囊腫的方法之一[1]，但不慎將藥液注射至肌腱可能引發肌腱無菌性壞死進而導致肌腱斷裂[2-3]。通常局部注射藥物導致的非創傷性肌腱斷裂能在早期被發現，可通過手術加以救治，但在一些特殊情況下肌腱斷裂不易被發現，可能導致救治延遲[4]。中國人民解放軍32280 部隊醫院于2022 年2 月8 日收治一例患者，一方面由于患者斷裂肌腱為環指伸肌腱尺側支，伸肌腱橈側支代償了部分環指伸指功能；另一方面由于腱鞘囊腫覆蓋于斷裂肌腱上方，超聲檢查未發現肌腱斷裂，以上原因共同導致環指伸肌腱尺側支陳舊性斷裂這一診斷漏診。本例患者中，雖然術者根據術中所見及時補充診斷并對斷裂肌腱進行修復，最終取得理想療效，但仍值得引起臨床醫生思考。現本文回顧性分析接診病例環指伸肌腱腱鞘囊腫合并部分肌腱陳舊性斷裂漏診一例，并對相關文獻進行復習總結，以期對類似疾病的診療提供參考和借鑒。現報道如下。

1 病例資料

患者男，66 歲，因“發現左手背包塊2 月余”于2022 年2 月8 日入院。緣于患者2021 年12 月26 日無意間發現左手背一10 mm×10 mm 大小橢球型包塊，質地韌，無壓痛，與周圍組織無粘連，位置不隨手指屈伸活動移動，周圍皮膚無紅腫。患者當日就診于當地診所，診斷“腱鞘囊腫”，行按摩、局部注射藥物、外貼膏藥治療，后包塊較前有所減小，但未完全消失。近2 周患者感左手背包塊緩慢增大，入院時大小約20 mm×40 mm，并逐漸出現壓痛及腕關節背伸活動稍受限，各指活動可。否認外傷史、手術史。專科查體：左手背自腕部向環指方向見一大小約20 mm×40 mm 長條狀包塊，質韌，活動度可，與周圍組織無粘連，不隨手指屈伸活動移動，包塊表面皮膚無紅腫破潰及瘢痕等，皮溫正常，包塊輕壓痛，未聞及血管雜音，左手各指末梢血循環可，左手腕背伸活動因疼痛稍受限，各指活動可。術前超聲檢查提示：左側腕背部囊性回聲包塊，考慮腱鞘囊腫（圖1）。術后取術中切取組織送病理檢查，結果提示：左腕部腱鞘囊腫；壞死肌腱組織（圖2）。結合病史及輔助檢查結果，患者入院診斷：左腕部腱鞘囊腫。術中結合手術所見，修正診斷為：①左腕部環指伸肌腱腱鞘炎性包塊；②左環指伸肌腱尺側支陳舊性完全斷裂。治療過程：患者入院后完善術前檢查未見明顯禁忌，于2022 年2 月10 日在臂叢麻醉下行左腕部包塊探查切除術，術中見左手環指伸肌腱位置一大小約20 mm×50 mm 囊性組織，切除囊性組織發現環指伸肌腱位于囊壁下方，尺側支陳舊性完全斷裂，斷端纖維束分散并明顯增粗，呈金針菇狀（圖3）。術中徹底清除囊性增生組織，將環指伸肌腱尺側支遠端斷端末端修整后縫合于環指伸肌腱橈側支。取囊性組織和肌腱斷端清除組織分別送病理檢查，術后患肢制動。患者術后切口愈合良好，拆線后帶石膏托外固定裝置出院。術后3 周拆除石膏托外固定裝置，行患指屈伸功能鍛煉。術后1、3 個月隨訪，患者左環指血運、感覺及運動功能良好。

圖1 超聲檢查結果

圖2 切除標本病理檢查結果（HE 染色，40×）

圖3 術中所見

2 討論

腱鞘囊腫是關節或腱鞘周圍發生的囊性腫物，多發于腕背側、掌側及橈側、內踝等部位，身體其他部位的關節囊及腱鞘偶有發病，臨床可表現為不同程度的神經壓迫癥狀、疼痛、活動受限等，治療主要有非手術與手術治療方法。鞘內注射腎上腺皮質激素是其非手術治療方法之一，但如果不慎將藥液注射至肌腱，可能引發肌腱無菌性壞死，進而導致非創傷性肌腱斷裂。近年來，腎上腺皮質激素導致肌腱無菌性壞死的機制研究較多。金靜麗[5]認為激素可通過抑制局部肌腱毛細血管和纖維母細胞增生，延緩和抑制膠原組織生成，從而導致肌腱彈性降低、抗拉力能力減弱引發肌腱斷裂；也有學者[6-7]認為糖皮質激素可抑制肌腱毛細血管生長和再生，加速其退化和閉合，導致肌腱微血管密度降低，肌腱組織細胞長期處于缺血缺氧狀態發生脂肪變性，最終導致肌腱發生缺血壞死斷裂。盡管對于糖皮質激素導致肌腱斷裂的具體機制或多或少存在爭議，但前者通過對機體一系列代謝的調控最終引發肌腱非創傷性斷裂這一事實已得到公認[8-9]。因此，臨床醫生在行腱鞘局部糖皮質激素注射治療時要特別注意進針的角度和深度，切不可注射至肌腱內，否則會有引發非創傷性肌腱斷裂的風險。賀涓涓等[10]嘗試在超聲引導下進行關節內穿刺注射，該方法可有效避免穿刺誤入肌腱造成的中遠期肌腱損傷。

本例患者既往外院診斷“腱鞘囊腫”，入院2 個月前有局部糖皮質激素注射病史，術中發現左手環指伸肌腱尺側支陳舊性完全斷裂，斷端纖維束分散并明顯水腫增粗，呈金針菇狀，符合肌腱無菌性壞死的表現，考慮為局部注射糖皮質激素至肌腱上導致的局部非創傷性肌腱斷裂。患者無明顯外傷史，無手術史，考慮診斷“腕部異物”（如陳舊紗布/寄生蟲）的可能性小，病理結果提示左腕部腱鞘囊腫，壞死肌腱組織，因此該患者診斷非創傷性肌腱斷裂明確。非創傷性肌腱斷裂往往發生較為隱蔽，診斷需通過結合病史、查體及輔助檢查綜合判斷，即便如此，仍存在一定的漏診率。通過查閱以往文獻，總結出診斷非創傷性肌腱斷裂的一些較常用方法：①仔細問診。了解患者既往有無局部注射糖皮質激素病史，局部既往是否出現過肌腱斷裂的特殊彈響感，尤其是在彈響出現后發生患肢（指）活動障礙，則高度提示非創傷性肌腱斷裂；②仔細檢查患肢（指）的屈伸活動。包括范圍和肌力，可通過與健側對比加以明確有無活動受限，尤其是對于環指等一些由多根肌腱相協同支配運動的患肢（指），檢查務必細致；③通過超聲、核磁共振等輔助檢查加以明確診斷；④通過術中探查加以明確診斷[11-14]。該病例中，患者患有左腕部腱鞘囊腫，既往有局部注射藥物病史，既往包塊復發，本應考慮到自發肌腱斷裂的可能，但由于患者斷裂肌腱為環指伸肌腱尺側支，左環指伸指功能尚可由伸肌腱橈側支代償，故而不易發覺；對包塊行超聲檢查，可能由于腱鞘囊腫附著于斷裂肌腱的正上方的緣故，影響了超聲檢查的準確性，結果提示腱鞘囊腫，從而導致漏診的發生。

該病例提示：①臨床醫生在行腱鞘局部糖皮質激素注射治療時，要特別注意切不可將藥物注射至肌腱內，否則后期可能出現局部非創傷性肌腱斷裂[15-16]；②臨床醫生對疾病的診斷應擺脫相同位置包塊復發即為原發病復發的慣性思維，不能完全依靠輔助檢查，要盡可能考慮全面，以避免或減少誤診、漏診的發生[17-18]。