腰椎間盤突出癥MSU分類與神經功能障礙的關系

何 航 馬 俊 熊承杰 魏坦軍 唐傲林 陳永康 徐 峰

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種常見的腰椎退行性疾病，是腰腿痛神經根病最常見的原因[1]。由于LDH 具有良好的自然病史，絕大多數出現坐骨神經痛的病人在經過保守治療后癥狀明顯好轉，不需要選擇手術治療[2]，但若存在癥狀嚴重、保守治療6～8周無效、出現嚴重的神經功能障礙或馬尾神經綜合征，可以考慮選擇手術治療。LDH出現神經功能障礙非常罕見，發生率不到2%[3]，但是一旦出現，將會對病人正常工作生活造成嚴重影響。那么哪一種椎間盤突出類型更容易造成神經功能障礙呢？美國密歇根州立大學（Michigan State University，MSU）提出了一種椎間盤突出的分類，通過觀察MRI T2矢狀位及軸位像椎間盤突出的情況，可以清楚地觀察到椎間盤突出的大小和位置[4]。D'Ercole 等[5]研究發現手術治療的LDH 病人MSU 分類與臨床癥狀嚴重程度具有一定的相關性。但是，MSU 分類與保守治療的LDH 病人臨床癥狀嚴重程度的相關性有待進一步研究。本文回顧性分析2015年1 月至2021 年4 月收治的690 例LDH 的臨床資料，探討MSU分類與神經功能障礙的關系。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準納入標準：①L4/5 或L5/S1 單節段腰椎間盤突出，規范保守治療至少1 個月且治療無效。排除標準：①既往存在腰椎感染、結核及腫瘤病史；②既往存在腰椎手術史；③存在多節段腰椎間盤突出或者嚴重腰椎管狹窄。

1.2 一般資料納入符合標準的LDH 共690 例，其中男455例，女235例；平均年齡（43.0±14.6）歲；病變節段分布L4/5有407例，L5/S1有283例。

1.3 MSU分類方法 根據術前MRI T2矢狀位及軸位像進行MSU 分類，椎間盤突出的大小被描述為1、2和3級，突出的位置被描述為A、B和C區（圖1）。結合椎間盤突出的大小和位置，可以得到10種不同的類型的椎間盤突出位置分區（圖2）。

圖1 椎間盤突出大小及位置MSU分類示意圖

圖2 椎間盤突出MSU分類示意圖

1.4 觀察指標收集病人臨床資料，包括直腿抬高試驗陽性率、有無感覺障礙、雙下肢肌力MRC分級、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及Os?westry 功 能 障 礙 指 數（Oswestry disability index，ODI）。

1.5 統計學處理采用SPSS 25.0軟件處理；正態分布計量資料以±s表示，采用t檢驗和方差分析；非正態分布計量資料以中位數表示，采用秩和檢驗和Krus?kal-Wallis H 檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MSU分類結果690 例中，MSU 分類1、2、3 級分別有111、468、111 例，A、B、C、AB 區分別有121、301、51、217例。詳見表1。

表1 本文690例椎間盤突出癥病人MSU分類情況（例）

2.2 MSU分類與神經功能障礙的關系MSU 分類與直腿抬高試驗陽性率、雙下肢感覺障礙、雙下肢肌力MRC分級、VAS評分、ODI有關（P<0.05，表2）。

表2 腰椎間盤突出癥病人MSU分類與神經功能障礙的關系

與MSU分類1級病人（41.4%，46/111）相比，2級病人（89.8%，413/460）和3級病人（94.6%，15/111）直腿抬高試驗陽性率明顯增高（P<0.001）。

與MSU 分類A 區病人（47.1%，57/121）相比，B區病人（73.4%，221/301）、C區病人（72.5%，37/51）及AB區病人（82.9%，180/217）雙下肢感覺障礙發生率明顯增高（P<0.001）。

與MSU 分類A 區病人（44.6%，54/121）相比，B區病人（68.8%，207/301）、C區病人（70.6%，36/51）及AB 區病人（85.3%，185/217）雙下肢肌力MRC 分級1～3級比例明顯增高（P<0.001）。

與MSU 分類1 級病人（40.5%，45/111）和2 級病人（53.9%，248/460）相比，3 級病人（72.1%，80/111）VAS評分≥5分比例明顯增高（P<0.001）。

與MSU 分類1 級病人（41.4%，46/111）和2 級病人（54.6%，251/460）相比，3 級病人（75.7%，84/111）ODI評分≥41%比例明顯增高（P<0.001）。

3 討論

MSU分類根據MRI T2矢狀位將椎間盤突出大小分為椎弓根頭側、椎弓根或椎弓根尾側層面；而軸向分類更加實用，將椎間盤突出位置分為中心區域、椎間孔區域、椎間孔外或遠側區域。本文結果顯示不同MSU 分類病人的直腿抬高試驗陽性率存在明顯差異，MSU 分類2、3 級組直腿抬高試驗陽性率明顯高于MSU分類1級組。研究認為直腿抬高試驗陽性主要是腰椎間盤突出壓迫硬膜囊所致[7]，而且更大的椎間盤突出和更明顯的硬膜囊受壓是保守治療失敗的原因[8]。MSU 分類2、3 級MRI 矢狀位顯示椎間盤突出大小達到椎弓根及椎弓根尾側層面，相較于MSU 分類1 級（椎間盤突出在椎弓根頭側），椎間盤突出更大，對硬膜囊的壓迫更嚴重，因此出現直腿抬高試驗陽性率明顯增高。

本文結果還顯示不同MSU 分類病人雙下肢感覺障礙發生率存在明顯差異，MSU 分類B 區、C 區、AB 區病人雙下肢感覺障礙發生率明顯高于MSU 分類A區病人。有研究認為感覺障礙是神經根受累的關鍵表現[9]。與MSU分類A區病人相比，MSU分類B區、C 區、AB 區病人MRI 軸位顯示椎間盤突出體積更大，椎管占位更明顯，而且椎間盤突出位置距離神經根更近，椎間盤突出對神經造成嚴重壓迫，出現神經軸突丟失和脫髓鞘改變，所以，此類病人手術治療后疼痛癥狀緩解明顯，但術后遺留雙下肢麻木的可能性較大[10]。

本文還發現不同MSU 分類病人雙下肢肌力障礙（肌力MRC 分級1～3 級）發生率存在明顯差異，與MSU 分類A 區病人相比，MSU 分類B 區、C 區、AB 區病人雙下肢肌力障礙發生率明顯增高。研究認為椎間孔外或遠側區域的椎間盤突出對神經根直接壓迫，通常會導致感覺及運動功能障礙[11]，而且腰椎間盤突出前后徑大于5.9 mm、椎管占位程度大于59.4%，以及椎管狹窄都與神經功能障礙相關[12]。與MSU 分類A 區病人相比，MSU 分類B 區、C 區、AB 區病人MRI軸位顯示腰椎間盤突出位置更靠近椎間孔區域、椎間孔外或遠側區域，而這些區域本身就較狹窄，一旦椎間盤突出到這些區域將會對神經根造成嚴重壓迫，椎間盤突出距離椎間孔及神經根越近的位置，病人癥狀越重，保守治療效果越差[13]。從理論上講，腰椎間盤突出對神經壓迫的時間越長，損傷就越大，甚至可能會導致馬尾綜合征等[14]。動物實驗表明，增加神經壓迫的持續時間會更大程度的導致神經軸突丟失和脫髓鞘改變[15]，而早期對神經減壓可以逆轉這些變化[16]。Celik等[17]研究認為伴有馬尾綜合征的LDH 病人早期診斷和手術是影響預后的重要因素。Beculic等[18]對LDH合并馬尾綜合征病人進行長達10年的隨訪，認為早期手術減壓可帶來更好的預后。

另外，對VAS評分及ODI等主觀性指標，除了發現MSU分類與VAS評分≥5分及ODI≥41%的病人比

例存在差異之外，我們還發現在存在雙下肢感覺障礙的病人中，VAS評分越高，手術治療后遺留神經麻木的可能性越大，而在椎間盤突出達到MSU 分類3級的病人中ODI偏高。既往研究認為較大的椎間盤突出伴更明顯的硬膜囊受壓是保守治療無效的另一個重要影響因素[19]，而MRI 矢狀位顯示椎間盤突出達到MSU分類3級的病人因為較大的椎間盤突出對硬膜囊及神經的壓迫嚴重，出現的癥狀也越重，術后遺留神經功能障礙的可能性也越大。Barker 等[20]研究認為較大的腰椎間盤突出是導致馬尾綜合征及神經功能障礙的主要原因。Liu 和Zhou[21]手術治療較大的腰椎間盤突出病人，發現早期手術可以較好地改善病人的神經功能障礙。Sangoli 等[22]研究發現，相對于保守治療，早期手術減壓的LDH 病人，術后遺留神經功能障礙的可能較小。

但是，MSU分組較多，組間病例數分布不均勻可能對結果產生一定的影響。回顧性研究還存在一定的局限性，而且VAS 評分及ODI 也存在一定的主觀性，本文也只對有癥狀的LDH 進行神經功能的評估，下一步還需進行選擇保守治療及手術治療后遺留神經功能障礙與MSU 分類的相關性分析以及進行更大樣本的前瞻性研究來驗證。

綜上所述，MSU 分類可以為腰椎間盤突出分類提供一種標準，有助于判斷腰椎間盤突出的大小及位置，決定手術時機的選擇及預測病人的預后。MSU分類顯示腰椎間盤突出大小達到椎弓根及椎弓根尾側層面位置病人，直腿抬高試驗陽性率高，術后遺留神經功能障礙的可能性也越大；腰椎間盤突出位置越靠近椎間孔區域、椎間孔外或遠側區域，癥狀更重，保守治療效果效果差，應及時選擇手術治療。