AIDS伴顱內占位性病變的立體定向活檢術分析

陳 思 唐 忠 王 輝 季 瑋 周 泱 初 明 彭巧麗 廖廣生 黃東東 余鳳儀

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是 人 免 疫 缺 陷 病 毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的慢性全身性傳染病，可在病程的多個階段出現神經系統并發癥，如顱內感染及顱內腫瘤[1，2]。一項回顧性單中心研究顯示，在聯合抗逆轉錄病毒療法（CART）時代之前，21%的AIDS病人存在神經系統病變，在CART治療后，這一比例降為7%，而顱內占位性病變則更少[3]。AIDS病人的顱內病變具有多種性質病變共存的特點，影像學結果存在多變性、無明顯特異性，無法提供較準確的診斷參考依據，對后續治療方案的制定造成一定困難[4]。目前，立體定向活檢術在顱內占位性病變診斷中的作用越來越重要[5，6]。本文回顧性分析2017年8月至2021年12月收治的19例AIDS伴發顱內占位性病變的臨床資料，總結立體定向活檢術的經驗，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準納入標準：入院時主要存在頭痛、嘔吐、發熱、癲癇等癥狀；AIDS 診斷標準依據我國2018 年《艾滋病診療指南》[7]；顱腦CT、MR 檢查顯示顱內占位性病變。排除標準：①臨床資料不全；②合并其他機會性感染；③合并有免疫功能缺陷性疾病；④既往有精神病史。

1.2 研究對象本文共納入符合標準的病人19例，其中男18 例，女1 例；年齡25～55 歲，平均41.8 歲。在治療期間或結束時，臨床癥狀加重，顱腦CT、MRI 檢查顯示顱內占位性病變與治療前相比增大、增多。根據美國疾病控制和預防中心、美國國立衛生研究院以及美國傳染病的抗HIV 藥物協會的建議，AIDS病人顱內占位性病變通過診斷性及經驗性治療2～3周，沒有臨床和影像學改善時，推薦行腦立體定向活檢術[8]。本文19例手術均取得病人和（或）親屬的知情同意，并經深圳市第三人民醫院倫理委員會批準。

1.3 手術方法19例均于手術當天在頭顱病灶最近點局麻下安裝一次性顱腦立體定向固定系統頭架，然后行頭顱CT 薄層定位三維增強掃描（層厚0.625 mm），靶點選擇病灶強化結節中心處（非壞死區），并避開重要功能區與血管，將頭顱CT三維增強的影像數據上傳至立體定向軟件系統，測量并打印出手術靶點定位3 個手術參數，選取至少2 個靶點。手術時，穿一次性隔離衣和一次性手術鞋，戴雙層手套，術者帶防護面罩，并注意嚴加防護。根據靶點位置選擇顱骨鉆孔及穿刺路徑，穿刺針道在盡量避開腦皮質血管多的區域以及重要功能區的前提下，選取穿刺距離最短的穿刺路徑。全麻下切開頭皮、撐開并用電站鉆顱，電凝燒灼硬腦膜后，“十”字切開硬腦膜，核對坐標無誤后，將側切式腦活檢針送至靶點，從靶點及附近靶點取材共4 次；大小約2 mm×2 mm×5 mm，用10%甲醛固定后送檢。術后入住癥監護室，常規監測呼吸、血氧、心率、血壓、脈搏等，觀察意識及瞳孔的變化，預防癲癇，術后第1天常規復查頭顱CT。

2 結果

2.1 活檢術后病理結果19 例中，18 例獲得確診，診斷陽性率為94.74%；其中真菌感染7例（36.84%），腫瘤3 例（15.79%），進行性多病灶腦白質病2 例（10.53%），HIV 腦病2 例（10.53），結核肉芽腫2 例（10.53%），弓形蟲1 例（5.26%），病毒性腦炎1 例（5.26%）。1 例（5.26%）術后病理檢查診斷不明確。術后出現并發癥1 例（5.26%），為穿刺道少量出血。無神經功能障礙，無手術死亡病例。

2.2 隨訪結果根據活檢術后病理結果給予相應治療。隨訪4 個月～1 年，平均6 個月，復查顱腦增強MRI，15 例病灶變小、數量減少和（或）周圍水腫減少（圖1），好轉率為78.95%；4例無明顯變化。

圖1 AIDS病人合并顱內真菌感染活檢術前后影像學及術后病理表現

3 討論

隨著現代影像學的發展，顱內占位性病變影像診斷準確率逐漸提高，使得治療方案的選擇更有針對性，療效更佳[9]。但AIDS 合并顱內占位性病變的病理性質復雜、無明顯特異性，且臨床相對少見，影像學檢查很難準確診斷。本文19 例影像學檢查結果與立體定向活檢術后病理結果的相符率僅為15.79%。這說明AIDS 合并顱內病變僅靠影像檢查很難做出準確診斷。本文19例中，18例活檢術后病理檢查明確診斷，為后續治療提供了有效的依據，并取得了良好的臨床轉歸。

AIDS 病人立體定向活檢術與普通病人有明顯的差異。首先，手術時，不要圖快，過分追求手術速度，可導致術者損傷；手術人員受傷危險性大的操作應由經驗豐富主任醫師或副主任醫師負責完成。其次，術中應穿戴可防止與病人血液接觸的手術裝束，包括過膝且防水的外科鞋套，一次性連體隔離防水手術服，并且要佩戴N95口罩；術中應戴雙層不同顏色的手套，術中口罩潮濕或濺濕后應及時更換；術中應用護眼裝置（護臉罩），保護術者頭部、眼部暴露的皮膚及粘膜。AIDS 病人立體定向活檢術時的注意事項：避免手術人員的職業暴露，術中不要將銳利的器械或縫合針用手直接傳遞，要將這些銳器置于彎盤內傳遞；當傳遞銳利器械時，要口頭提醒；術中勿把手貼附在刀刃、鉆頭上；在沖洗大的傷口或使用動力電鉆器械時，血液濺出不可避免，應注意避免濺到面部、眼部；術中時刻檢查手術人員的手術服、口罩及鞋套是否被污染，如果需要應及時更換。

腦活檢術的成功取決于精準獲取病理組織并避免并發癥[10～13]。本文病人獲取病理組織均采用多靶點策略，首選強化病灶，其次是強化囊壁；優先選擇新發病灶或增大、水腫明顯病灶。本文19例腦活檢術陽性高達94.74%，僅1 例活檢術后病理檢查無法確診；術后僅1例出現穿刺道少量出血，予對應止血藥物治療后，出血未增加，未遺留神經后遺癥。此外，隨手術技術的發展，三維可視化手術規劃系統及Rosa 機器人輔助手術提高了腦活檢術的安全性，為腦活檢術的臨床療效提供保障[14]。近年來，基因精準診斷、精準治療技術快速發展，離不開獲取病理病變的過程，但AIDS 病人合并顱內占位性病變，大部分存在顱內壓增高癥狀，腰椎穿刺術獲取腦脊液為禁忌癥，所以腦活檢術為最佳選擇。

總之，AIDS病人伴發的顱內占位性病理性質多樣，立體定向活檢術能提供精準的診斷，并具有微創、安全的優點，可為治療方案的制定提供有效的依據，提高臨床治療效果。