顱內后循環動脈瘤出血急性期介入治療分析

鐘 俊 徐劍峰 劉 陽 謝曉東 高 陽 劉藻濱 曹 輝

顱內動脈瘤破裂是導致蛛網膜下腔出血的主要原因，具有較高的致殘率和病死率。顱內動脈瘤包括前循環動脈瘤和后循環動脈瘤，其中后循環動脈瘤包括椎-基底動脈動脈瘤、小腦后下動脈動脈瘤、小腦前下動脈動脈瘤、小腦上動動脈脈瘤和大腦后動脈動脈瘤，占顱內動脈瘤的15%左右[1]。顱內后循環動脈瘤一旦破裂出血，病死率高[2]，原因是后循環動脈瘤位置深在，與腦干、腦神經等關系密切，開顱手術難度大，預后差[3]。目前，對顱內后循環動脈瘤，更傾向于選擇血管內介入治療[4]。2016 年9 月至2020年3月收治后顱內循環動脈瘤22例，在出血急性期進行介入治療，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料22 例中，男16 例，女6 例；年齡41～68歲。頭顱CT 檢查均發現蛛網膜下腔出血，術前Hunt-Hess 分級1 級7 例，2 級11 例，3 級3 例，4 級1例。頭顱CTA、DSA檢查確診為顱內后循環動脈瘤，動脈瘤位于椎動脈顱內段9 例、小腦前下動脈起始部1 例、小腦后下動脈起始部2 例、小腦后下動脈遠端2例、基底動脈尖端3例、基底動脈上段1例、大腦后動脈4例。

1.2 手術方法全麻下，經右側股動脈穿刺置鞘。行目標血管三維造影后，三維模式下選取工作位。置入6F導引導管，路圖模式引導下，微導絲導引，支架導管置入載瘤動脈，微導管置入動脈瘤腔內，單純彈簧圈栓塞或支架輔助栓塞，造影評估栓塞滿意后結束手術。安置支架者，術后常規口服阿司匹林（100 mg，1 次/d）及氯吡格雷（75 mg，1 次/d）治療3～6 個月。

2 結果

2.1 治療結果5例在復合手術室行腦室穿刺外引流術+血管內栓塞治療，17 例直接進行血管內栓塞治療。9 例單純彈簧圈栓塞，10 例使用單支架輔助，2例使用“雙導管”技術，1例使用雙支架技術。無術中破裂出血、血栓事件等。術后即刻造影顯示Ray?mond 分級Ⅰ級14例，Ⅱ級5例，Ⅲ級3例。1例大腦后動脈大動脈瘤術后4 d突發呼吸心跳停止死亡；其余21 例隨訪3 個月～1 年，復查造影未見動脈瘤復發，GOS評分5分。

2.2 典型病例58 歲男性，因被發現神志不清2 h 余入院。入院體格檢查：神志昏睡，腦膜刺激征陽性；雙側瞳孔等大，雙側直徑約2.5 mm，雙側對光反射遲鈍；四肢感覺及肌力無法配合，雙側Babinski 征陽性。入院頭顱CT 發現蛛網膜下腔出血，以環池居多。頭部CTA 顯示基底動脈末端動脈瘤（寬基底5.2 mm，高3.2 mm），頂部可見子囊（寬基底1.7 mm，高2.0 mm）。急診行血管內栓塞術，手術順利。術后隨訪1年，GOS評分5分。

3 討論

顱內后循環動脈瘤解剖部位特殊，一旦發生破裂出血，往往預后較差[5]。目前，后循環動脈瘤的治療方式差異很大，包括顯微夾閉術、分流+夾閉術、包裹術以及血管內治療[6～9]。研究發現，動脈瘤破裂出血后，越早治療，預后越好[10]。后循環動脈位置緊鄰腦干、小腦及重要顱神經，開顱手術技術要求高，特別是破裂出血后急性期，顱后窩空間狹小，動脈瘤破裂出血后造成腦干及小腦受壓，甚至導致梗阻性腦積水，手術可操作的空間非常小，顯露困難、近端控制困難，開顱夾閉動脈瘤頸的難度非常大[11]。目前，血管內介入治療已成為許多后循環動脈瘤的首選[12，13]。

我們的治療經驗：①病情許可，常規術前行頭頸CTA檢查，評估主動脈弓、弓上血管以及動脈瘤的情況，制定介入治療方案；②生命體征平穩、CT發現蛛網膜下腔出血，如果條件具備，則盡早實施介入治療，必要時二期行腦室穿刺引流或腰大池置管引流術；③生命體征不平穩、CT 表現為廣泛蛛網膜下腔出血、臨床表現為顱內壓增高或呼吸衰竭，可考慮一期行腦室穿刺外引流術及顱內動脈瘤栓塞術，有復合手術室條件者首選在復合手術室進行，無復合手術室則可同期先在介入手術室行腦室穿刺外引流術，后在介入手術室完成動脈瘤栓塞術；④介入術中常規行責任側動脈的3D-DSA 檢查，可更好評估載瘤動脈及動脈瘤的情況；⑤針對破裂出血的囊狀后循環動脈瘤，評估病情前提下，介入治療首選單純彈簧圈栓塞動脈瘤，盡量保留載瘤動脈，若為寬頸動脈瘤，也可選擇支架輔助或者球囊輔助栓塞；⑥針對破裂出血的梭形后循環動脈瘤，在小腦后下動脈開口以遠的椎動脈動脈瘤，評估對側血流代償較好情況下，也可對動脈瘤進行閉塞填塞；⑦針對破裂出血的后循環動脈瘤，對于累及小腦后下動脈等重要分支血管的動脈瘤，可根據情況使用微導絲、微導管保護下栓塞或者行支架輔助下栓塞；⑧如果遠端動脈瘤到位困難，可嘗試使用Marathon微導管到位，選擇合適的彈簧圈填塞；⑨術前不常規使用雙抗負荷劑量頓服，手術時常規備替羅非班，若使用支架輔助，即刻泵入替羅非班維持12～24 h，后重疊4 h 使用雙抗維持；⑩臨床完善CYP2C19 基因檢測，根據結果選擇氯吡格雷或者替格瑞洛實施雙抗治療。

總之，顱內后循環動脈瘤破裂出血后病死率、致殘率高，我們推薦“早發現、早診斷、早治療”的基本原則，根據具體條件，選擇介入治療或開顱手術，以及腦室穿刺外引流術等處置措施。有條件者，首選介入治療方案，是一種微創、安全性高、有效的治療手段。