神經內鏡輔助經巖前入路顯微手術治療向后延伸的巖斜區腦膜瘤的療效

張 靜 尚 坤 王 勇

腦膜瘤是顱內常見的腫瘤，大多數為良性，手術切除效果良好。目前，巖斜坡腦膜瘤的手術治療仍具有挑戰性，因為其位置深在，而且與重要的神經血管結構的關系緊密，與腦干、基底動脈、穿支動脈、顱神經密切相關，部分被顳骨遮擋[1]。良好的暴露是切除腫瘤的前提。臨床上，有學者根據腫瘤與神經血管結構的關系及術者經驗，選擇合適的入路[2，3]。2015年7月至2020年1月神經內鏡輔助經巖前入路顯微手術治療向后延伸的巖斜區腦膜瘤13例，取得良好的療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料13例中，男3 例，女10 例；年齡39～71歲，平均（55.2±11.2）歲。聽力障礙8 例，面部麻木7例，面部痙攣6 例，三叉神經痛6 例，復視4 例，共濟失調3例，頭暈2例。

1.2 影像學檢查術前行CT 和MRI 檢查，部分病人行CTA、MRA或MRV檢查評估腫瘤的血供。MRI顯示腫瘤呈長T1、長T2信號，FLAIR 呈稍高信號；增強后呈欠均勻強化，并沿巖緣向后外側延伸至頸內動脈。腫瘤最大直徑26～66 mm，平均（44.2±11.8）mm。11例侵犯頸內動脈，7例侵入海綿竇。

1.3 手術方法取仰臥位，顴弓下0.5 cm 沿外耳廓向上向后做一個“倒U形”切口。顳骨基底鉆孔至窩中底部水平，銑下3.5 cm×4 cm×5 cm骨瓣，并切除部分上乳突。剪開硬膜釋放腦脊液，電凝腦膜中動脈并剝離，確定巖淺大神經和膝狀神經節的位置。使用錐形牽開器，從內側識別巖嵴。磨除Trautmann三角區巖骨以暴露乙狀竇前方的顱后窩硬腦膜，注意避免暴露鼓室和迷路囊。進一步暴露巖上竇后部和Kawase 三角，暴露腫瘤后，雙極電凝阻斷腫瘤血供。瘤內減壓并將腫瘤與周圍結構（如腦干、顱神經和血管）剝離。顯微鏡下切除腫瘤后，用45°神經內鏡進一步探查，以保證側面沒有殘余腫瘤。采用闊筋膜、脂肪移植和鼻中隔黏膜瓣進行顱底重建。

2 結果

腫瘤全切除2 例（圖1），次全切除9 例，大部分切除2 例。術后癥狀均有不同程度的緩解。術后1例滑車神經損傷，1 例輕度面癱，均在3 個月內完全恢復。術后未出現腦脊液漏、聽力損害、顱內出血。術后隨訪1 個月～6.5 年，平均2.5 年；1 例復發，無死亡病例。

圖1 巖斜區腦膜瘤經巖前入路術手術前后影像

3 討論

經巖前入路適用于斜坡外上側病變，如腦膜瘤、神經鞘瘤、表皮樣瘤和脊索瘤。該入路具有許多優點，尤其是手術治療巖斜區腦膜瘤時，可以很方地便阻斷從小腦幕動脈來源的腫瘤供血動脈；還可以分離小腦幕、顱后窩硬腦膜、斜坡硬腦膜的附著物；此外，該入路可以充分暴露腦干，直視下安全地分離腫瘤與腦干的黏連[4～6]。然而，當病變沿下斜坡或沿巖骨緣后外側延伸至頸內動脈時，該入路的操作受限。雖然保留神經功能的前提下最大程度切除腫瘤是一個理想的目標，但腦干粘連、顱神經侵犯和海綿竇受累會影響腫瘤切除程度[7]。經巖前入路在神經根切斷和腫瘤血供阻斷等方面具有優勢，將巖前入路與其他手術技術相結合可以擴大該入路的適應證。但是，當經驗不足時，大范圍切除巖尖和骨內結構（如膝狀神經節和頸內動脈）的暴露增加重要結構損傷的風險。

我們對沿巖緣向后外側延伸至頸內動脈的腫瘤，術中切除部分巖骨，是為了確保巖上竇后部有可以結扎的空間。在磨除Trautmann三角骨質后，我們還磨除巖骨緣以確保結扎巖上竇后部的空間。這對確保硬腦膜附著物的完全分離非常重要；而且，未暴露鼓室和迷路，可以保護/改善聽力，降低腦脊液漏的風險[8]。此外，巖靜脈的識別是術中保存該靜脈的關鍵。巖靜脈在顱后窩手術中很重要，因為該靜脈的損傷會導致小腦和/或腦干的靜脈性梗死。

Shin等[9]報道巖尖結構的最大切除，磨除從弓形隆起到巖尖骨質，暴露頸內動脈，并向下延伸至斜坡，對頸內動脈后外側延伸的病變，效果良好。我們術中切除部分巖骨，減少了這些結構的暴露，我們認為經巖前入路聯合切除部分巖尖，比單純巖尖切除術更好。本文病例84.6%的腫瘤切除范圍超過90%，全切除率較低是因為腫瘤侵犯海綿竇，或腫瘤與腦干、神經和血管的黏連緊密。

總之，經巖前入路聯合切除部分巖骨治療向后外側延伸至頸內動脈上方的巖斜區腦膜瘤，效果良好。該入路除Kawase 三角外，只磨除了Trautmann三角，可以確保結扎巖上竇后部的空間；同時，避免暴露鼓室和迷路囊，有助于保護聽力，降低腦脊液漏的風險；此外，該術式還可以精確識別巖靜脈，有助于降低靜脈性梗死的風險。