高血壓性腦出血開顱術后呼吸機輔助呼吸病人需行氣管切開的危險因素分析

張衛峰 李 鋒 王 明 顧威庭 仇霽亭 賈丕豐 成 侃 蔡 瑜

高血壓性腦出血是一種常見的且病死率較高的疾病。重癥高血壓性腦出血需手術治療[1～5]，多有嚴重的意識障礙，術后一段時間內需機械通氣，無法順利脫機、拔除氣管插管。氣管切開是一項對長時間無法脫機病人的有效的氣管管理方式，不僅能減少肺部感染、便于護理，也能使病人舒適性得到提高，但也會帶來一些并發癥，如氣胸、局部感染、氣道贅生物等。目前，重癥高血壓性腦出血病人的氣管切開時機和指征尚無統一的標準[6]。部分病人在呼吸功能評估后拔除氣管插管，但因各種原因又需重新插管，造成重癥監護室治療時間的延長和并發癥的增加。研究表明，早期氣管切開對重癥高血壓性腦出血的治療是安全的、有效的[7]。但哪些病人需要早期行氣管切開，目前尚無明確的規定。本文探討高血壓性腦出血開顱術后呼吸機輔助呼吸病人需要行氣管切開的危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016 年3 月至2020 年3月開顱手術治療的123例高血壓性腦出血的臨床資料，其中男83例，女40例；年齡25～75歲，平均（54.2±11.3）歲；出血量37～142 ml，平均（70.9±18.1）ml。血腫位于大腦淺部36例、深部87例。排除標準：年齡>75歲；既往有嚴重的心肺疾?。焕^發性腦出血（如動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤、凝血異常、梗死后出血等）；術后2周內死亡或家屬放棄積極治療；術后即蘇醒，順利拔管，無需呼吸機支持。

1.2 治療方法

1.2.1 開顱手術指征 入院時均存在意識障礙，GCS評分≤10分，血腫量>30 ml，生命體征尚穩定，選擇行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術85 例，小骨窗血腫清除術38例。已有腦疝病人采取開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。手術均在入院后24 h內完成。

1.2.2 氣管切開指征 術后3 d至2周，進行呼吸機脫機評估，無法拔除氣管插管、無法脫機、預估需長時間（>2 周）呼吸機維持或試拔管失敗的病人進行經皮穿刺氣管套管置入術。

1.3 誤吸的判斷標準術前吸痰管氣道內吸出口咽分泌物及胃內容物，或麻醉時氣管插管直視下氣道內可見食物殘渣，診斷為有誤吸。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0軟件分析；計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸模型分析術后氣管切開的危險因素；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后2周內氣管切開情況術后2周內需氣管切開共53例，成功拔管并脫機共70例。術后2周內需氣管切開總比例為43.1%（53/123）。

2.2 術后2周內氣管切開的危險因素單因素分析顯示，血腫部位、血腫量、腦室內出血、入院GCS 評分、術前腦疝、術前誤吸、去骨瓣減壓術與術后氣管切開相關（P<0.05；表1），年齡、性別、糖尿病與術后氣管切開無明顯相關性（P>0.05；表1）。多因素logistic回歸分析顯示，入院GCS評分≤8分、術前發生腦疝、術前誤吸為術后2 周內需氣管切開的獨立危險因素（P<0.05；表2）。

表1 高血壓性腦出血開顱術后呼吸機輔助呼吸病人需行氣管切開危險因素的單因素分析

表2 高血壓性腦出血開顱術后呼吸機輔助呼吸病人需行氣管切開危險因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

高血壓性腦出血是一種神經外科常見的急癥，其手術方式的選擇尚無定論。對血腫量大、術前GCS評分低，特別是有腦疝的病人，開顱血腫清除術是行之有效的方法，必要時需行去骨瓣減壓術[8]。本文病例術前GCS 評分≤10分、出血量>30 ml，采用開顱血腫清除術或小骨窗血腫清除術；術前有腦疝的病人行去骨瓣減壓術。因存在嚴重的腦損傷或伴有嚴重的肺部感染，多數重癥腦出血病人術后需要長時間氣管插管進行機械通氣。有研究表明早期氣管切開術，可使病人獲益，例如減少肺部感染，加快脫機，減少ICU 的住院時間，便于氣管管理等[9]。但氣管切開術本身也會帶來一些潛在的并發癥，如出血、切口偏斜、皮下氣腫、氣胸、肺部感染等[10]。目前，重癥腦出血病人的氣管切開的時機、指征仍無統一標準。本文結果顯示，重癥腦出血病人入院GCS 評分≤8分、術前發生腦疝、術前誤吸為開顱手術后2周內需氣管切開的獨立危險因素。

有顱內壓增高的腦出血病人常會有嘔吐，若有明顯意識障礙，就極易造成誤吸。本文34.1%（42/123）的病人術前存在誤吸。誤吸胃內容物易導致術后肺部感染、肺不張、肺實變，甚至吸入性呼吸窘迫綜合征，加劇大腦缺氧，增加病死率[11]。在治療過程中，誤吸病人需要延長機械通氣時間，造成脫機困難，需行氣管切開[12]。本文單因素分析顯示，術前誤吸對術后2 周內氣管切開的影響較高，表明術前誤吸對腦出血術2 周內無法順利脫機拔管的危害；考慮誤吸與血腫量大、GCS評分低、腦疝形成等因素相互作用，排除以上因素，多因素logistic 回歸分析顯示，術前誤吸OR=3.025（95%CI 1.126～8.128），表明術前發生誤吸的腦出血病人術后需要氣管切開的概率是未發生誤吸病人的3倍。

血腫量大、部位深、腦室內出血、入院GCS 評分低、腦疝均為腦出血病人預后不良的危險因素，存在這些因素的病人，腦損傷重，意識障礙深[13]。本文結果顯示，術前GCS 評分≤8 分是術后2 周內需行氣管切開的獨立危險因素。研究表明術前GCS 評分低，表示病人意識障礙深，顱內損傷大，病死率及致殘率顯著升高[14，15]，術后意識無法短期恢復，可能會長期植物生存狀態，此類病人術后需氣管切開的概率較大[15]。反之，術前GCS評分高，在渡過圍手術期及腦出血水腫高峰期后，自主呼吸及意識能較快恢復，術后需氣管切開的可能性較低。這表明入院GCS低的病人術后自主意識及呼吸功能很難恢復，需要更長時間的機械通氣，建議早期氣管切開。

術前發生腦疝病人術后生存率低，存活的病人意識狀態較差，大部分需要氣管切開[14，15]。本文結果顯示術前發生腦疝的病人術后需氣管切開的可能性是未發生腦疝病人的6 倍以上（OR=6.165；95% CI 1.950～19.493）。

總之，重癥高血壓性腦出血病人需行開顱手術挽救病人生命，大部分病人術后需長時間機械通氣，此類病人脫機時機仍無明確預判標準，長時間無法脫機的病人，需行氣管切開。入院GCS評分低、術前發生腦疝、誤吸的病人，需要長時間進行呼吸機輔助呼吸，建議早期行氣管切開。