高血壓性腦干出血的顯微手術治療體會

翟德忠 裴明和 孫 捷 梁 合 黃 龍

原發性腦干出血是一種非常兇險的腦出血，占高血壓性腦出血的5%～10%[1]。出血量>5 ml 時，病死率在60%以上[2]。嚴重腦干出血保守治療效果極差；顯微手術治療風險也較大，難度高。2019年1月～2021 年12 月顯微手術原發性腦干出血7 例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：入院GCS評分5～8分；血腫最大層面>50%腦干橫截面，出血量>8 ml；均存在自主呼吸；家屬堅決要求手術。7例基線資料見表1。

表1 高血壓性腦干出血病人的臨床資料

1.2 手術方法入院后，先給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，合理控制血壓、靜脈滴注脫水劑。

對橋腦腹外側偏向一側、靠近小腦橋腦角區血腫，采用枕下乙狀竇后入路。取常規乙狀竇后入路切口，切開頭皮及枕肌，牽開切口，橫竇-乙狀竇交界處下緣鉆一孔，銑開顱骨，形成約3 cm×2.5 cm 大小骨窗，骨窗緣涂抹骨臘，“X”形剪開硬膜，暴露小腦，在腦棉片保護下腦壓板向內向下輕輕牽拉小腦，打開小腦延髓池，緩慢釋放腦脊液，腦壓下降后小腦向內側塌陷，腦干自然暴露，在距離腦干表面血腫最淺處縱行切開腦橋約4 mm，在血腫腔內用細吸引器輕柔仔細吸出血腫，用明膠海綿輕輕壓迫止血，生理鹽水反復沖洗，確認無活動性出血后關顱。

對于中腦一側性血腫，采用顳下入路。取耳屏前1 cm 顴弓下緣弧形向上至耳廓正上方切口，6～8 cm；切開頭皮及顳肌，近顴弓根部鉆一孔，銑刀銑開顳部骨瓣，骨窗約3 cm×4 cm 大小。若巖骨氣房開放，剝除黏膜后用骨蠟嚴密封閉。打開術前留置的腰大池引流管釋放腦脊液逐步降低顱內壓。“X”形切開硬膜，用腦壓板輕輕抬起顳葉，切開小腦幕，注意勿損傷滑車神經，妥善止小腦幕邊緣竇出血，在大腦腳外側距離血腫最近處縱行切開中腦皮層約4 mm，小心仔細吸出血腫，妥善止血后關顱。

2 結果

術中無死亡病例。術后24 h復查頭顱CT，顯示血腫完全清除5 例，大部分清除2 例。術后3 個月隨訪，GOS 評分3 分3 例，意識清醒，生活不能自理，需人幫助；植物生存2例；死亡2例，其中1例死于肺部感染，1例死于多臟器功能衰竭。

3 討論

高血壓性腦干出血位于重要生命中樞，病死率極高[3]。如何提高高血壓性腦干出血的療效是長期困擾神經外科醫生的一個難題。長期以來腦干出血以保守治療為主。近幾年，許多學者積極開展腦干出血顯微手術治療并取得良好效果[4～7]。當然，也有學者認為手術治療可能還會增加復發出血的風險[8]。目前，腦干出血的的手術適應證、手術方式、手術時機存在爭議。我們選擇的手術適應證是：GCS 評分5～8分；血腫最大層面>50%腦干橫截面，出血量>8 ml；保守治療效果差，病情進行性加重；家屬手術意愿強烈。之所以選擇GCS 評分5～8 分的病人，是因為GCS評分9分以上的淺昏迷病人往往保守治療效果尚可，手術進一步獲益的可能性不大；而GCS評分3～4 分的深昏迷病人，因病情過重，手術意義不大。腦干血腫量達到多少需要手術，沒有指南和共識，我們選擇血腫最大層面>50%腦干橫截面或出血量>8 ml，因為此類病人保守治療效果很差。

手術方式根據血腫的部位決定，遵循的原則是最易、最近、損傷最小。本文5 例出血以橋腦為主，采用經枕下-乙狀竇后入路，路徑最短，亦最易暴露血腫，同時腦橋出血多居于腹外側[9]，采用枕下-乙狀竇后入路適用性和實用性較廣。本文2例中腦一側性血腫，采用顳下巖前入路。術前體位的擺放要有利于顳葉借重力自然塌陷[10]。顳下巖前入路要求骨窗盡量接近顱中窩底，銑下骨瓣后，如果暴露不理想，可咬除下方骨質達顱中窩底[11]；暴露并切開天幕緣后即可到達中腦及腦橋中上部側方，從該區域切開腦干較為安全[12]。切開腦干皮層時，盡量沿腦干縱軸切開，以減少對腦干上下行纖維束的損害；在吸出血腫時，嚴格在血腫中心吸引，吸引力要小，避免對血腫周邊腦干的騷擾。

對手術時機，我們盡量選擇在6～24 h 內手術。研究證實大多數腦出血在出血6 h 后血腫基本不會擴大[13]，早期清除腦干出血有利于血腫周圍半暗帶區神經細胞的可逆性復活，從而改善病人預后[14]。

總之，高血壓性腦干出血的預后較差。對具備適應證的病人，建議采用適當的入路進行手術治療。