松果體區腫瘤的神經內鏡手術體會

劉飛皎 孫含蓄 鈕優生

松果體區腫瘤占中樞神經系統腫瘤的0.4%[1～5]。由于腫瘤位置深在，周圍有復雜而關鍵的神經血管結構，手術具有挑戰性[2，3]。2017 年2 月至2020 年12月神經內鏡手術切除松果體區腫瘤12例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料12例中，男8 例，女4 例；年齡13 個月～48 歲，其中4 例年齡<15 歲；病程2 周～4 個月，中位數2個月。頭痛7例，頭暈3例，視力下降2例，嘔吐2例，乏力1 例，雙腿腫脹和尿崩1 例，體檢發現2 例。2例術前接受放、化療。

1.2 影像學表現術前MRI平掃+增強評估松果體病變大小及其與周圍神經和血管結構的關系。病灶大小（15～27）mm×（14～25）mm×（13～30）mm。術前5例有腦積水。

1.3 手術方法全麻后，取枕后中線取U 形皮膚切口，長2.0～2.5 cm，從枕外隆突以上3 cm至顱頸交界處水平。在神經導航輔助下行小骨窗開顱，骨窗約20 mm×25 mm，暴露橫竇和上矢狀竇邊緣。硬腦膜以橫竇為基礎，呈V型切開。首先，助手手持0°內鏡穩定在術野上側，主刀醫師雙手持械依次識別大腦鐮、直竇和小腦幕，到達天幕邊緣后，釋放腦脊液。天幕在邊緣處盡可能遠離直竇切開，在竇匯合處盡可能長。平行于枕葉內側表面置入30°鏡，清晰暴露小腦和對側小腦幕之間的粘連并剝離。解剖小腦前腦裂，暴露頂蓋、松果體和腫瘤。剝離腫瘤并嘗試整體切除。

1.4 術后評估及隨訪術后48 h 內進行MRI 掃描。根據組織學結果，采用放化療。術后48 h、3 個月、6個月、1 年進行影像學隨訪，末次隨訪采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預后。

2 結果

2.1 手術結果腫瘤全切除11 例（91.7%），次全切除1 例（8.3%；膠質母細胞瘤；圖1）。5 例術前腦積水中，3例術后接受短暫腦室外引流（<10 d），腦積水均緩解。術后病理檢查顯示未成熟畸胎瘤4 例，松果體細胞瘤2例，非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤2例，卵黃囊瘤2例，低級別室管膜瘤1例，膠質母細胞瘤1例。

圖1 松果體區膠質母細胞瘤神經內鏡手術治療前后MRI表現

2.2 并發癥及隨訪術后并發癥：3例腦脊液漏，行腰大池置管引流后痊愈；1例暫時性帕里諾綜合征和1例暫時性視野缺損，術后3個月完全恢復。1例放療后3 個月發生梗阻性腦積水，但3 個月后逐漸緩解。術后隨訪8 個月～4.5 年，平均2 年；未見腫瘤復發；mRS評分0～2分。

3 討論

松果體區解剖位置深在，解剖結構復雜，毗鄰重要神經及血管。該區域病變病理類型多樣，手術難度及風險大。目前，松果體區腫瘤的手術方法較多[2，3]。近年來，隨著神經內鏡與微創神經外科的發展，神經內鏡手術切除松果體區腫瘤是安全有效的，根據腫瘤的性質、大小、位置和毗鄰關系選擇合適的手術入路，能提高腫瘤切除率，減少并發癥，從而改善病人預后[6]。本文12 例松果體區腫瘤，11 例實現全切除，其中4 例在神經內鏡探查第三腦室后部后發現殘余病灶。另外，神經內鏡手術可以減少牽拉損傷，本文僅1例術后出現暫時性視野缺損。

松果體區域位于主要深靜脈下方，顯微鏡下手術可能需要犧牲橋靜脈，易導致靜脈性梗死和小腦水腫。神經內鏡技術可清晰顯示周圍結構，充分暴露病灶，可以避免顯微手術的缺點[6]。根據我們的經驗，神經內鏡可提供極好的照明和清晰的細節視圖，放大血管結構，有助于降低出血風險[6，7]。此外，神經內鏡可以從后面的角度提供第三腦室的完整內部視圖，以避免腫瘤殘余，甚至對硬組織和高血管密度的浸潤性大腫瘤，也可獲得滿意的切除效果。由于缺乏后視和側視功能，神經內鏡的置入和移動可能會損傷橋靜脈和大腦深靜脈[8]；因此，術中必須考慮未暴露橋接靜脈出血風險。雖然，本文病例并未出現橋靜脈出血，但對這種并發癥，最有效的處理是盡可能溫和地使枕葉回縮，緩慢釋放腦脊液[9]。

總之，神經內鏡具有微創、抵近觀察、精細操作及全切除率高等優點，神經內鏡下手術切除松果體區腫瘤效果良好。