基底動脈狹窄介入術(shù)后替羅非班誘發(fā)重度血小板減少癥1 例

唐 躍 許 松 黃春林 張操魁 賀禮進(jìn) 張金燦

1 病例資料

65歲男性，因突發(fā)左側(cè)肢體乏力伴言語不清20 h于2021年5月24日急診入院。既往有高血壓病6年，未規(guī)律監(jiān)測血壓及用藥；有糖尿病6年，長期服用二甲雙胍+格列齊特，未規(guī)律監(jiān)測血糖。入院體格檢查：GCS 評分15 分，NIHSS 評分4分。急診頭頸部CTA 顯示基底動脈局部未見顯影。入院后予以雙抗、降脂、改善循環(huán)等藥物治療。2021 年6 月11 日在全麻下行基底動脈遠(yuǎn)端重度狹窄球囊擴(kuò)張+支架血管成形術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭顱CT 未見出血，給予替羅非班以4 ml/h 速度持續(xù)靜脈泵入。術(shù)后12 h 出現(xiàn)血尿、牙齦少許滲血，急查頭顱CT 未見出血；血常規(guī)顯示血小板計(jì)數(shù)1×109/L、血紅蛋白118 g/L（表1）；雙下肢血管彩色彩色多普勒示雙下肢肌間靜脈血栓形成（不完全性）。立即停用替羅非班、阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物，加用激素、輸注血小板，術(shù)后2 d 頭顱MRI（T1WI、T2WI、FLAIR）+DWI+MRA 未見明顯血管問題及新發(fā)梗死；雙下肢深靜脈彩色超聲多普勒示肌間靜脈血栓無進(jìn)展；血小板計(jì)數(shù)55×109/L，重新加用抗血小板藥物；術(shù)后3 d血小板計(jì)數(shù)84×109/L，術(shù)后4 d血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，術(shù)后8 d順利出院。

表1 基底動脈狹窄介入術(shù)后替羅非班誘發(fā)重度血小板減少癥病人血小板監(jiān)測結(jié)果

2 討論

阿司匹林、氯吡格雷、肝素、替羅非班等均可誘發(fā)血小板減少，血小板計(jì)數(shù)<150×109/L稱血小板減少，分為輕度（100～149）×109/L、中度（50～99）×109/L、重度<50×109/L。本文病例術(shù)后12 h出現(xiàn)血尿、牙齦少許滲血，血小板計(jì)數(shù)1×109/L，血栓彈力圖示血小板功能顯著受抑制，術(shù)前已口服阿司匹林和氯吡格雷2 周，且術(shù)前血小板計(jì)數(shù)為248×109/L，可基本排除阿司匹林和氯吡格雷誘發(fā)血小板減少。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）可分為Ⅰ型與Ⅱ型，Ⅰ型多發(fā)生于應(yīng)用肝素24～48 h，且血小板下降輕微；Ⅱ型則于初次接觸肝素4～14 d 才會發(fā)生嚴(yán)重的血小板減少。本文病例HIT 4T 評分僅3 分，HIT 的可能性較低。從發(fā)病時(shí)間、血小板減少程度及恢復(fù)時(shí)間方面綜合考慮，替羅非班誘導(dǎo)性血小板減少癥（GP IIb/IIIa inhibitor-induced thrombocytopenia，GIT）的診斷基本成立。

文獻(xiàn)報(bào)道，GIT 的發(fā)生率在1%～2%，可能機(jī)制為替羅非班誘導(dǎo)血小板表面糖蛋白受體發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致產(chǎn)生新的抗原決定簇，從而被血液中存在的血小板表面糖蛋白抗體識別。應(yīng)用替羅非班后1～8 h是血小板減少的高發(fā)時(shí)間窗。本文病例術(shù)后12 h 開始出現(xiàn)血尿、牙齦少許滲血，急查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)為1×109/L，血栓彈力圖示血小板功能顯著抑制。因此，臨床應(yīng)用替羅非班后應(yīng)早期嚴(yán)密監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)和血栓彈力圖，既可做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，又可防止漏診。本文病例出現(xiàn)血小板重度減少后，立即停用替羅非班、阿司匹林和氯吡格雷，復(fù)查頭部CT未見顱內(nèi)出血，雙下肢彩色超聲多普勒示肌間靜脈血栓形成（不完全性），權(quán)衡利弊后決定予以激素聯(lián)合輸注血小板治療。輸注血小板后，為盡早發(fā)現(xiàn)及避免缺血性事件，應(yīng)密切觀察臨床表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。本文病例術(shù)后2 d 復(fù)查頭部MRI+MRA 未見新發(fā)血管閉塞及腦梗死，雙下肢肌間靜脈血栓形成亦無進(jìn)展，血小板計(jì)數(shù)上升至55×109/L，血小板功能較前恢復(fù)，重新加用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物；術(shù)后4 d血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，術(shù)后8 d順利出院。我們的體會：臨床上確診GIT為一個(gè)排除性過程，目前多無特殊實(shí)驗(yàn)室檢查確診；臨床應(yīng)用替羅非班后應(yīng)早期及時(shí)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，早發(fā)現(xiàn)、早處理；GIT 具有自愈性，為保證臨床用藥安全性且有效治療原發(fā)病，應(yīng)綜合評估出血及血栓風(fēng)險(xiǎn)，慎重停用抗血小板藥物和輸注血小板。