機(jī)器人輔助對比傳統(tǒng)腹腔鏡治療膽總管囊腫療效的Meta分析

李 雄 田宏偉 苗長豐 龔世怡 雷 婷 郭天康

先天性膽總管擴(kuò)張及膽總管囊腫(choledochal cysts, CCs)是常見的先天性膽道畸形。該病變主要部分膽總管呈囊狀或棘狀擴(kuò)張,可伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。在西方國家的發(fā)生率約為(5～15)/1000000,而亞洲國家如中國、韓國和日本,CCs發(fā)生率高達(dá)1/1000遠(yuǎn)高于歐洲和美國[1～6]。CCs患者如不及時(shí)治療可出現(xiàn)囊腫穿孔、腹腔出血、膽瘺、膽囊炎、胰腺炎等,甚至嚴(yán)重的膽汁淤積,導(dǎo)致肝硬化、門靜脈高壓,最終導(dǎo)致肝衰竭。因此,確診后應(yīng)盡早及時(shí)有效地治療。

CCs的治療首選手術(shù)治療,主要包括膽總管囊腫切除術(shù)、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)等,傳統(tǒng)手術(shù)方式以開放性手術(shù)為主[7]。1995年Farello等[8]首次成功在兒童中進(jìn)行了腹腔鏡輔助下的膽總管囊腫切除術(shù)。2006年Woo等[9]在美國進(jìn)行了第1例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下的兒童膽總管囊腫切除術(shù),此后機(jī)器人輔助下的膽總管囊腫切除術(shù)在全世界范圍內(nèi)都有報(bào)道[10,11]。然而,是否推薦機(jī)器人技術(shù)作為膽總管囊腫切除術(shù)的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)仍有爭議。因此,本研究系統(tǒng)地評(píng)估比較機(jī)器人和腹腔鏡治療膽總管囊腫患者的研究證據(jù),以闡明機(jī)器人技術(shù)的安全性和有效性,并為機(jī)器人技術(shù)在膽總管囊腫患者中的應(yīng)用提供參考。

資料與方法

1.檢索策略:系統(tǒng)地檢索了PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)(VIP)和CBM,檢索時(shí)限從建庫到2022年5月1日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索相關(guān)研究。英文檢索詞:choledochal cyst、Robotics、Robotic Surgical Procedures、Computer-assisted surgery、Laparoscopy、Laparoscopic Assisted Surgery, etc. 中文檢索策略以CBM為例:(“腹腔鏡手術(shù)”[常用字段:智能] AND “膽總管囊腫”[常用字段:智能]) AND (“機(jī)器人”[常用字段:智能] OR “機(jī)器人輔助手術(shù)”[常用字段:智能])。筆者還手動(dòng)交叉檢查了相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)列表,以尋找額外的研究。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①接受RAS和LAS治療的CCs患者,其性別、年齡、種族等不予限制;②納入隨機(jī)對照試驗(yàn)或隊(duì)列研究,原始研究無語種限制;③結(jié)局指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后常見并發(fā)癥(膽漏、胰漏、切口出血、切口感染、膽管炎等)的研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①非對照研究;②手術(shù)方法不一致;③沒有詳細(xì)數(shù)據(jù);④綜述、Meta 分析、病例報(bào)道、摘要、會(huì)議記錄、專家意見及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

3.數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)估:制作標(biāo)準(zhǔn)化表格提取資料:研究特征(如作者姓名、發(fā)表年份、樣本量)、患者特征(平均年齡或性別比例)、手術(shù)結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥等,并收集了每一項(xiàng)納入研究中與各結(jié)局相關(guān)的所有信息。使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)評(píng)估回顧性研究的質(zhì)量,根據(jù)研究人群的選擇、可比性和暴露評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)估,分?jǐn)?shù)從0到9不等,6～7分為中等質(zhì)量,8～9分為高質(zhì)量,而低于6分為低質(zhì)量。所有的數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)估過程由兩位研究員獨(dú)立完成,如遇分歧則通過討論或與第三方商討解決。

4.觀察指標(biāo):手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和中轉(zhuǎn)開腹率。術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo):首次進(jìn)食時(shí)間、疼痛評(píng)分和住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo):總體并發(fā)癥和其他并發(fā)癥(膽漏、胰漏、傷口感染、傷口出血和囊腫殘留)。本研究對兩者總花費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用RevMan 5.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,二分類變量采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,各效應(yīng)量均計(jì)算其 95% CI。通過I2定量判斷研究間的異質(zhì)性大小。若各研究間無明顯異質(zhì)性(I2≤50%,P≥0.10),則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行;若各研究結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性(I2>50%,P<0.10),進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源,并采用亞組分析或敏感度分析等方法進(jìn)行處理,若異質(zhì)性仍無法消除,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果:經(jīng)初檢獲得258項(xiàng)研究,逐層篩選后。最終9篇研究被納入[12～20]。流程圖見圖1。9篇研究包括623例患者,RAS組223例,LAS組400例,患者分別來自中國、韓國和日本,且均為回顧性研究。根據(jù)NOS,在9項(xiàng)回顧性病例對照研究中,6項(xiàng)被評(píng)為中等質(zhì)量,3項(xiàng)被評(píng)為高質(zhì)量。具體得分及納入研究的主要基線特征和一般信息見表1。

表1 納入研究基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.Meta分析結(jié)果

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和中轉(zhuǎn)開腹率: 8項(xiàng)研究提供了關(guān)于手術(shù)時(shí)間的數(shù)據(jù)[12～19]。RAS組的整體平均手術(shù)時(shí)間為231.7min,LAS組為206.4min。使用隨機(jī)效應(yīng)模型(I2=97%),Meta分析顯示,RAS與LAS的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=29.11, 95%CI:-12.74～70.97,I2=97%,P=0.170,圖2)。有7項(xiàng)研究提供了術(shù)中失血的數(shù)據(jù)[12,13,15～19]。RAS組的整體平均失血量為28.2ml,LAS組為35.3ml。Meta分析顯示,與LAS組比較,RAS組的失血量顯著減少(MD=-10.10, 95%CI:-17.8～-2.40,I2=97%,P=0.010,圖3)。有2項(xiàng)研究提供了中轉(zhuǎn)開腹的數(shù)據(jù)[15,16]。而Meta分析顯示RAS和LAS之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (OR=0.57, 95%CI:0.10～3.13,I2=0,P=0.520,圖4)。

圖2 手術(shù)時(shí)間

圖3 術(shù)中失血量

圖4 中轉(zhuǎn)開腹率

(2)術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo):首次進(jìn)食時(shí)間、疼痛評(píng)分和住院時(shí)間: 4項(xiàng)研究提供了首次進(jìn)食時(shí)間的數(shù)據(jù)[13,15,17,19]。RAS組首次進(jìn)食的總體平均時(shí)間為3.7天,LAS組為4.2天。Meta分析顯示,RAS組首次進(jìn)食時(shí)間明顯短于LAS組(MD=-0.46, 95%CI:-0.86～-0.06,I2=86%,P=0.030,圖5)。有兩項(xiàng)研究報(bào)道了疼痛評(píng)分相關(guān)數(shù)據(jù)[13,17]。Meta分析顯示,RAS和LAS之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.20,95%CI:-0.38～-0.02,I2=0,P=0.030,圖6)。8項(xiàng)研究報(bào)告了住院時(shí)間的數(shù)據(jù)[12～19]。RAS組的平均住院時(shí)間為7.5天,LAS組為8.3天。Meta分析顯示,RAS組的住院時(shí)間比LAS組短(MD:-1.09, 95%CI:-1.93～-0.26,I2=85%,P=0.010,圖7)。

圖5 首次進(jìn)食時(shí)間

圖6 疼痛評(píng)分

圖7 住院時(shí)間

(3)術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo):總體并發(fā)癥和其他并發(fā)癥(膽漏、胰漏、傷口感染、傷口出血和囊腫殘留): 9項(xiàng)研究報(bào)告了總體并發(fā)癥(從0到31.3%不等)[12～20]。RAS組的總體并發(fā)癥發(fā)生率低于LAS組[分別為5.8%(13/223)和12.8%(51/400)]。Meta分析顯示,兩組之間的總并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.41, 95% CI=0.21～0.79,I2=0,P=0.008,圖8)。5項(xiàng)研究報(bào)告了膽漏[12,15,18～20]。RAS和LAS的綜合膽漏發(fā)生率分別為3.3%(5/1550)和5.4%(14/260)。只有兩項(xiàng)研究報(bào)告了胰漏[13,18]。RAS組和LAS組的發(fā)生率分別為20%(2/10)和10.5%(2/19)。3項(xiàng)研究(共362例患者)比較了兩組之間的傷口出血情況,RAS和LAS的匯總出血率分別為0.7%(1/134)和1.3%(3/228)[12,15,19]。有兩項(xiàng)研究(285例患者)比較了兩組之間的囊腫殘留率,數(shù)據(jù)分析顯示,LAS組的囊腫殘留率高于RAS組[分別為1.1% (2/174) 和0(0/111)][15,19]。

圖8 總體并發(fā)癥

(4)總花費(fèi):只有4項(xiàng)研究記錄了住院的總費(fèi)用[13,15,16,20]。數(shù)據(jù)分析顯示RAS組的平均總費(fèi)用明顯高于LAS(65050元vs 36399元)。Meta分析顯示,兩組手術(shù)的總費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=27.25, 95% CI:11.79～42.72,I2=98%,P=0.0006,圖9)。

圖9 兩組手術(shù)的總費(fèi)用

3.亞組分析:亞組分析主要針對基線年齡特征進(jìn)行,以探索異質(zhì)性的潛在來源。亞組分析顯示,在兒童組(<12歲),RAS比LAS有明顯的優(yōu)勢:出血量小(P=0.030),住院時(shí)間短(P=0.020),術(shù)后并發(fā)癥少(P=0.040)。成人組在手術(shù)時(shí)間(P=0.010)和失血量(P=0.040)方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于一些結(jié)果的異質(zhì)性較高,該解釋應(yīng)該謹(jǐn)慎對待 (圖10～圖13)。

圖10 手術(shù)時(shí)間亞組分析

圖11 術(shù)中失血量亞組分析

圖12 住院時(shí)間亞組分析

圖13 總體并發(fā)癥亞組分析

4.敏感度分析和發(fā)表偏倚:采用逐一剔除納入研究的方法進(jìn)行敏感度分析,對于每個(gè)結(jié)果,排除每個(gè)研究后的I2變化不明顯,驗(yàn)證了Meta分析的穩(wěn)定性。以總體并發(fā)癥為例制作漏斗圖,結(jié)果顯示,各個(gè)研究基本雙側(cè)對稱,無明顯發(fā)表偏倚(圖14)。

討 論

近年來,RAS用于CCs切除的研究呈逐年增加趨勢。然而,是否推薦機(jī)器人技術(shù)作為膽總管囊腫切除術(shù)的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)仍有爭議。此外,目前還沒有評(píng)估機(jī)器人應(yīng)用于膽總管囊腫切除術(shù)中的Meta分析。

筆者研究發(fā)現(xiàn),RAS的總體平均手術(shù)時(shí)間較LAS長,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.2)。機(jī)器人手術(shù)的時(shí)間主要由體外空腸吻合、裝機(jī)、上機(jī)切除膽囊及完成膽腸吻合的時(shí)間等[21,22]。有研究表明,雖然機(jī)器人手術(shù)較其他手術(shù)有裝機(jī)時(shí)間(15～20min),但在RAS系統(tǒng)的協(xié)助下,膽腸吻合和囊腫切除的難度明顯降低,相對縮短了手術(shù)時(shí)間,這可能是造成RAS與LAS組在手術(shù)時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因[23]。與LAS比較,RAS具有三維成像和震顫過濾等功能,使得機(jī)器人手術(shù)在可視性和操作性方面有了明顯的改善,因此優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。Markar等[24]進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧,證明與腹腔鏡組比較,機(jī)器人Roux-en-Y胃繞道術(shù)的吻合口狹窄發(fā)生率明顯降低。

在比較RAS和LAS時(shí),術(shù)中失血量也是關(guān)鍵的手術(shù)變量之一。筆者發(fā)現(xiàn),RAS可以顯著減少患者的術(shù)中失血量。同上述,RAS系統(tǒng)提供的3D手術(shù)視野、高自由度的“EndoWrist”機(jī)械腕等,使得RAS手術(shù)精準(zhǔn)度更高、解剖操作更加精細(xì)、視野更全面,對血管和重要組織器官的損傷更小。較小的組織損傷使術(shù)后局部的炎性反應(yīng)更輕、滲出物更少、組織修復(fù)及胃腸功能恢復(fù)更快,因此RAS具有更好的術(shù)后恢復(fù)情況。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是普外科的一個(gè)重要問題,嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥會(huì)延長住院時(shí)間,增加治療費(fèi)用,影響預(yù)后。基于RAS系統(tǒng)高度靈活的機(jī)械手可以模擬人手的平移、彎曲、打開、關(guān)閉和旋轉(zhuǎn)等操作,確保了外科醫(yī)生可以做到向下精細(xì)解剖剝離至胰腺段,最大程度地切除囊腫組織,從而減少術(shù)后膽瘺和其他并發(fā)癥的發(fā)生。

然而,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也存在一定的問題。首先,手術(shù)費(fèi)用比腹腔鏡手術(shù)高。其次,自動(dòng)手術(shù)過程缺乏觸覺反饋,操作者在分離、縫合和打結(jié)時(shí)感覺不到直接的機(jī)械反饋。綜上所述,是否推薦機(jī)器人技術(shù)作為膽總管囊腫切除術(shù)的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)仍有爭議,但相信隨著機(jī)器人外科的不斷發(fā)展,其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大,且隨著國產(chǎn)機(jī)器人的研發(fā),加劇市場競爭,降低機(jī)器人手術(shù)的總成本,使得更多患者獲益。

本研究存在一定局限性:①納入研究均為回顧性的隊(duì)列研究,沒有隨機(jī)對照試驗(yàn),導(dǎo)致本研究結(jié)果可能存在一定的偏移;②部分結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性較高,這可能是各研究中心手術(shù)具體方式的差異以及機(jī)器人型號(hào)不同導(dǎo)致的;③在本研究針對并發(fā)癥分析中,具體并發(fā)癥由于缺乏有效數(shù)據(jù)和相關(guān)描述,未能做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,未來研究者可在細(xì)化并發(fā)癥分析方面進(jìn)一步探討機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢。

綜上所述,RAS系統(tǒng)在治療膽總管囊腫方面具有術(shù)中失血少、組織損傷小、恢復(fù)快、愈合好等優(yōu)點(diǎn),證明機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是安全可行的。特別是在兒童組,RAS往往是一個(gè)更好的選擇。RAS雖有諸多優(yōu)點(diǎn),但仍有一些問題,如總手術(shù)時(shí)間較長、費(fèi)用較高等,還需進(jìn)一步的研究來確定它是否更具成本效益。