外科學臨床實習教學探討
——以神經外科為例

劉俊峰 劉彥超 游 超 沈 璐

在醫學本科及八年制教育中,外科學是一門理論與實踐相結合的學科。臨床實習是外科學教學的重要組成部分,通過臨床實踐可加深醫學生對外科學理論知識的掌握;另外,臨床實習也是醫學生踏上醫療崗位的第一步,其對醫學生專業興趣的培養,專業素養的形成以及醫德醫風的教育都具有非常重要的作用。然而,外科學臨床實習教學由于多方面原因往往達不到滿意的教學效果。以神經外科為例,由于其專業性強,理論知識相對比較枯燥,且與普通外科等其他專業的知識點聯系較少,學生普遍反映神經外科實習內容較難掌握。因此如何提高神經外科臨床實習教學的質量,提高實習學生的積極性,是亟待解決的問題。基于以上情況,作者通過在神經外科多年實習帶教的經驗和體會,對外科學臨床實習教學進行了全面探討。

一、過硬的教學能力是保障

在臨床教學中,帶教教師因為臨床工作繁忙常常對實習教學不能給予足夠的重視;或僅因為教學評比、教學競賽的需要而只重視教學方法,沒有端正的教學態度。然而,教學態度才是保證教學質量的決定性因素,如果事先沒有充足完善的準備,教學過程又漫不經心,那么必定導致教學質量大打折扣。神經外科在外科學教材中僅有幾個章節講述最基礎的專科病種,而臨床實習中所遇到的多數疾病并未在教材中有所詳述。因此,帶教教師不僅需要充分準備相關的背景知識、基礎理論,同時還需要具備飽滿的教學熱情才能調動實習學生的興趣和積極性。否則,實習學生會認為自己被邊緣化,參與感下降,不能學有所獲,最終喪失對臨床學習的興趣。帶教教師是學生邁向臨床的啟蒙導師和引路者,提振學生對臨床醫學的積極性對于增強其今后致力于臨床的意愿意義重大。另外,只有具備了認真的教學態度才可能主動發現教學過程中的不足和問題,以及不斷改進,進而不斷提高自身臨床實習的帶教水平。

醫學院校及教學醫院應該注重青年醫生教師教學能力的培養。目前,國內大部分承擔教學任務的年輕醫生都具有繁重的醫療和科研工作,多數沒有經過系統的教學培訓,導致其臨床教學水平不足。其中,不少青年教師教學熱情很高,卻不能采用恰當的教學方法,只能一味灌輸知識點,使得實習學生覺得枯燥乏味和難以理解,導致實習學生無法感同身受地理解疾病診治過程中的臨床思維以及理論實踐結合,從而降低他們的學習積極性。

教學能力培養可以通過定期組織青年醫生教師進行教學方法的培訓,例如組織開展優秀帶教教師的教學示范,加強開展青年教師基礎教學理論知識的學習,還可以通過教學評比、教學競賽等激勵年輕醫生教師不斷提高自身的教學能力。

二、綜合運用多種教學方法和新技術

1.以器官系統為中心的多學科教學:盡管在外科學理論教學中,神經外科相對獨立于胃腸、泌尿外科等專科,在解剖上與其他專科聯系較弱,但中樞神經系統自成一體,且博大精深,涵蓋深廣。因此可以將神經外科的知識點縱向深挖,與神經解剖學、神經影像學、神經內科、神經病理生理學、神經生物學以及內分泌學等基礎醫學知識一起講解,形成機制網絡,制作思維導圖,往往會起到事半功倍的效果。如此,可將神經系統的各專科知識點相互印證,相互交叉,顯著加深實習學生的理解,因此形成關聯記憶[1]。例如,顱內腫瘤是我國大型教學醫院神經外科為最為常見的病種之一(圖1)。以最為常見的腦膜瘤實習教學為例,蝶骨嵴內側腦膜瘤常常表現為Foster-Kennedy綜合征,相關的臨床表型多且繁瑣,難以全面熟記于心。然而,如果能夠幫助學生掌握前顱窩底的神經解剖,就能很容易歸納出該綜合征的所有臨床表現。舉例說明,部分患者有顱內壓增高的表現,此時即可回溯到大外科基礎理論教學中的顱內壓增高三主征,同時結合實例強化記憶。再者,結合神經影像學中腦膜瘤的典型表現——“腦膜尾征”,引導學生觀察腦膜瘤在CT,磁共振T1加權,T2加權以及磁共振增強上的特征。另外,通過考察學生對患者病史癥狀詢問和神經系統體征的檢查,可訓練神經系統的定位診斷。同時,鞍結節腦膜瘤或鞍旁腦膜瘤患者通常會伴隨垂體功能低下征象,因此還需結合下丘腦-垂體軸的神經內分泌相關知識進行教學。除此以外,腦膜瘤術后患者常常會出現水、電解質紊亂、感染等并發癥,可以進一步結合外科學總論部分進行講解。由此可見,結合思維導圖的構建,以中樞神經系統為中心的多學科交叉教學是一種層次分明、邏輯清晰的臨床實習教學方法,能夠幫助學生梳理現有知識、拓寬其他學科理論基礎,從而鞏固、夯實其對神經系統的理解和記憶(圖1)。

2.以病例為基礎的教學(case-based learning, CBL)聯合以問題為基礎的教學(problem-based learning, PBL):CBL是神經外科臨床帶教的常用教學方法,具有易于運用,課堂生動活潑的特點。此教學方法將枯燥的書本知識轉化為生動的病例,直觀形象,易于接受,而且能夠加強學生的記憶[2]。而PBL方法則通過提問題的形式引入知識點,讓學生自己解決問題,能夠激發起學生興趣,調動學生的積極性,并且讓每個學生都能夠參與其中[3,4]。

CBL與PBL的結合對外科學的臨床教學大有裨益,尤其適用于外科學實習的帶教。這種聯合教學方法具體過程如下,首先選取實際臨床工作中的典型病例,將病史體征等相關資料通過書面形式分發給學生,并根據教學重點和臨床實際提出具備一定發散性的問題。學生課后通過書籍、文獻等資料查閱對問題進行解答,再通過PBL小講課形式討論、匯總。最后由帶教教師點睛,凝練重點。這種方法一改傳統的灌輸式教學,結合臨床病例,讓學生廣泛參與、積極思考,充分發揮了床邊教學的優勢,對理論大課教學具有重要的補充作用[5,6]。

3.基于新技術應用的以授課為基礎的教學 (lecture-based learning, LBL):雖然外科臨床實習教學以教授操作和實踐為主,但傳統的理論授課方式在實習帶教中仍具有關鍵性的作用。通過理論授課對學生實踐經歷中涉及的知識點進行梳理總結,同時發散思維、舉一反三,進而學習更多相關知識。

迄今為止,多種教學新技術在大課教學環節已經得到了廣泛的應用,例如多媒體技術、微課-翻轉課堂結合、三明治教學法等[7～10]。這些新穎的教學形式亦可以移植到神外實習教學過程中來。以“微課+翻轉課堂”為例,課前向學生提出具體臨床問題和授課重點,學生在課下通過微課或慕課自己提前學習。回到實習小講課環節,則分配各自任務,讓學生自己上講臺講解課程,帶教教師則負責引導課堂討論、解答疑惑以及補充知識點。這種授課方式一改傳統的以教師為中心的教學模式,變“要我學”為“我要學”,讓學習變被動為主動,有助于發揮學生的主觀能動性。由于神經外科理論知識較其他器官系統更為繁雜、難以理解和記憶,因此,通過這種教學方式,既可以通過微課中短小而有趣的視頻學習吸引學生注意力,并通過具象學習理解和記憶;還激發學生自主解決問題,獲得學習專業性更強的神經外科知識的動力和興趣[9]。

三、重視醫德醫風的教育和醫患溝通能力的訓練

良好的醫德醫風是成為一個醫生的必備條件,其重要性甚至高于對專業知識技能的培訓。中國外科學之父,外科學奠基人裘法祖院士曾說:德不近佛者不可以為醫,才不近仙者不可以為醫。實習階段是樹立正確價值觀和培養良好醫德醫風的關鍵階段,其中,帶教教師的言傳身教尤其重要[11]。作為實習帶教,首先,要以身作則,嚴格要求自身,對患者富有同情心和愛心,對患者及家屬耐心、細心,廉潔行醫,秉持醫者仁心,救死扶傷的理念,為實習學生樹立正面、良好的榜樣。其次,在平時帶教過程中要諄諄善誘,引導學生設身處地為患者著想,培養認真負責的學習、做事風格,亦可通過宣傳教育筆者醫院醫學名家和老前輩,樹立榜樣進行熏陶;最后,必須要將醫德醫風納入臨床實習考核,要求實習學生重視醫德醫風。

在臨床診治過程中,醫患溝通能力也是極其重要的一個環節。良好的溝通可以引導患者與醫生站在一起,共同面對疾病;另外,只有良好的溝通才能使患者對醫生充分信任,幫助醫生更有效地獲取需要的病史,并積極配合醫生診療[12]。醫患溝通是每一位醫生的基本功,是實習帶教、考核的核心重點。帶教過程中,可首先通過讓學生現場觀摩家屬談話,教授溝通的技巧和原則,進而讓學生參與并完成一些簡單、基礎的醫患談話程序,結合現場聆聽點評,通過反復訓練,逐步提高其醫患溝通能力[13]。

四、師生雙向考核評價

1.臨床實習考核:臨床實習考核是評估學生對臨床知識點以及操作技能掌握程度的重要手段,同時也可以間接反映實習教學的效果。根據形成性評價和終結性評價結果,不斷改進及調整教學方法(圖2),以達到最佳的教學效果。在外科學實習帶教中,可以通過迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise, Mini-CEX)方法對學生的診療思維和流程、醫德醫風以及醫患溝通能力進行綜合評估[14]。通過操作技能直接觀察測評(direct observation of procedural skills, DOPS)方法對臨床操作技能進行評估[15]。這兩種評價方法可以隨時隨地進行,便捷實用,因此在外科實習帶教考核中應用廣泛。此外,還可以根據形成性評價結果不斷改進教學方法。在全部外科實習結束后,通過客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination, OSCE)進行標準化考核,作為終結性評價結果,以便進行實習帶教效果的比較和經驗的總結。

圖2 實習教學中師生雙向考核評價模式圖

2.教學反饋和評價:實習學生對教學的反饋意見和評價打分能夠有效促進帶教教師端正教學態度,提高教學能力。實習學生的意見和評價是對實習教學效果第一手的珍貴的反饋資料,相關科室及帶教教師如果能夠認真聽取分析這些意見,并做出針對性的改進,必定會大大提高臨床實習教學水平,對實習學生臨床能力的提高以及科室的教學工作都將大有裨益。

綜上所述,盡管外科學特別是神經外科臨床實習教學存在多方面的困難,但只要教學科室注重帶教教師的培訓,帶教教師能夠端正教學態度,充分合理運用各種教學方法和新技術,并注意對學生醫德醫風的培養,醫患溝通能力的培訓,最后做好師生雙向考核評價工作,及時發現問題,不斷改進,最終一定能夠為國家培養出優秀的外科醫生接班人。