茯苓澤瀉湯的圓運動解析及臨床應用拓展

郭真甄　李智杰

摘 要：茯苓澤瀉湯首見于張仲景《金匱要略》，該方溫陽利水，化飲降逆，是治療胃有停飲、中陽不運的基礎方，臨床常應用于治療痰飲停滯的各種疾病。圓運動作為中醫學的一種重要學說，其以“中氣為軸，四維如輪”為基，認為人體最核心的部分在于對脾胃中氣的重視，用氣機升降理論分析疾病的發生與用方。嘔吐、眩暈、心下悸等痰飲中阻的發生與臟腑氣機失調密切相關。本文基于圓運動理論探討了茯苓澤瀉湯治療痰飲病的應用原理，分析了茯苓澤瀉湯的組方特點，簡略綜述了本方的應用范圍，旨在拓寬臨床應用茯苓澤瀉湯的辨證思路。

關鍵詞：圓運動；茯苓澤瀉湯；痰飲病

中圖分類號：R242? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2023）05-0058-03

圓運動作為中醫學的一種重要學說，其應中國古代哲學“天人合一”思維觀，以《易經》河圖中氣升降之理奠基，宗《內經》陰陽五行六氣運動之道溯源，承仲景《傷寒雜病論》立方諸法，參東垣脾胃要義，昭黃元御“一氣周流”之論，采溫病諸家治熱病之則[1]，認為天地間包括人在內的所有生物都是圓運動的氣機升降出入孕育而生。它以“中氣為軸，四維如輪”為基，認為人體最核心的部分在于對脾胃中氣的重視，只有軸輪配合協調有序，人體的氣機才能正常運轉。若中土或者四維中任意一個環節出現問題，均可導致運動不圓，氣機不調，百病皆生。

茯苓澤瀉湯首見于張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》，該方具有溫陽利水，化飲降逆的功效。從氣機角度論方，為胃有停飲，中陽不運而致上下皆病。方中六味藥為甘淡之品，意在氣化水行，氣機復運而病愈。茯苓澤瀉湯是溫化痰飲，恢復中焦氣機運動的基礎方劑，臨床上對茯苓澤瀉湯的認識不僅限于嘔吐，而是重視中土不運，痰飲內停的病機，亦常應用于眩暈、心悸的治療，廣泛應用于臨床各科。無論是《金匱要略》中張仲景對痰飲病的病因病機的認識，還是茯苓澤瀉湯自身的組方規則，都遵循著圓運動的思想。故結合圓運動理論就茯苓澤瀉湯在痰飲病的應用概述，以明確作用機制，拓寬辯證應用思路。

1 圓運動理論中生理病理

圓運動理論起源于河圖洛書，天地萬物本是一氣，分而言之陰陽。《黃帝內經》中雖未提及圓運動理論，卻體現了圓運動思想，“陰陽者，天地之道也。”中醫的陰陽五行乃宇宙造化的大氣圓運動的物質。清代大家黃元御在其著作《四圣心源》中提出獨特的天人相應的“一氣周流”理論，對圓運動觀進行完善。純陽純陰，直上直下，不能生物也。陰陽是陽性上澎，陰性下壓，陰陽交合的圓運動；靜則沉，動則升，動靜結合，陽中有陰，陰中有陽，陽升陰降則生中氣。陰陽者，生物之父母也。一年的大氣圓運動，冬為終，春為始，終為始之根。春氣屬木，夏氣屬火，秋氣屬金，冬氣屬水，春升，夏浮，秋降，冬沉，運動一周，而成中氣。地面的土氣，為升降之中，為大氣升降之交會，故中氣屬土氣。若五行運動不圓，則生“風、熱、暑、濕、燥、寒”偏見之氣也。五行各一，惟火有二，故曰“六氣”。二火者，相火下降，君火上升。木氣偏見，則病風。君火之氣偏見，則病熱。相火之氣偏見，則病暑。金氣偏見，則病燥。水氣偏見，則病寒。土氣偏見，則病濕。此皆緣于中氣之虛，中氣不虛，運動能圓，乃不病耳。

人身之氣，亦為升降運動息息皆圓之體。“人秉大氣五行而生臟腑”，故人秉木氣生肝與膽，膽經作用在右，肝經作用在左，主疏泄而循環不休。人秉火氣生心與小腸而主宣通。人秉金氣生肺與大腸主收斂。人秉水氣生腎與膀胱主封藏。此為“四維”，循環往復，周行不休。人秉土氣而生脾臟和胃腑，言脾胃必稱脾土胃土者，二者合而為土，其運動為中氣，中氣居中，主氣機升降，上部之氣，由右下降，胃為中氣右轉之動力，下部之氣，由左上升，脾為中氣左旋之動力，脾乃陰臟，陰中陽足，則脾經上升，與胃經合成圓運動。脾胃陰陽和平，不病寒也。運化不及者，水火之虛也。脾土無運化太過之病，有土氣填實之病。土氣填實，則不能運化[2]。故病則太陰陰盛，胃氣消滅，則病濕寒。

百病之生，悉由土濕。五行之病，中氣之事。造化個體的中氣，在地面之際，而分布于整個造化之中。人身個體的中氣，在臍上胸下之際，而分布于整個人身之中。中氣如軸，四維如輪，輪滯軸停。軸則旋轉于內，輪則升降于外[3]。

綜上所述，人體也存在一個與自然相對應的圓運動圖，周而復始，循環不休，而中氣更是決定病因病機的發生所在。

2 茯苓澤瀉湯證治機制

張仲景《金匱要略》嘔吐噦下利病脈證并治第十七中第18條指出：“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。”其病機為“胃中停飲，中陽不運”，證候表現為：嘔吐不止，吐后渴欲飲水，愈飲愈渴，又致嘔吐，眩暈，心下悸，小便不利等。人體圓運動在于中氣如軸旋轉于內，四維如輪升降于外，相火升降浮沉周流全身，以中氣在根本動力[4]。本證由中氣虛寒，不能運化于中所致，中氣虛寒，所以胃土之氣上逆，而作吐。《四圣心源》：“血本于脾，蓋脾土左旋，生發之令暢”。若脾虛受濕，則脾陽不運，氣血不化，肝無所滋，陽無所發，肝失疏泄，故而土濕木郁，則氣血虧虛，五臟失養，心下有水，陽氣不降，浮于上部，可見眩暈等病[5]。人身小便流通，全賴肝木疏泄之力，若疏泄不及，則小便不利，中軸旋轉停頓，四維升降倒作，圓運動不成運動，故上下俱病。

中氣亦為土氣，脾胃秉土氣，故脾經病則不升，胃經病則不降。文中“胃反”乃反復嘔吐，此吐乃水濕阻格，胃失和降之故。水濕阻格凡渴能飲，甲木不降，克傷中氣，相火上逆，傷灼肺津，津不上承之故。中土不運，更助飲邪，飲動于內，升降失常，故嘔吐加重；濕聚成為痰飲，停于胃間，中氣虛寒，旋轉無力，膽胃之經氣不降也，臨床亦可見胸脅支滿，心下悸。又可見甲木之氣不能下降，乙木之氣不能上升，則目眩、吐白色痰涎，正如朱丹溪所言“無痰不作眩”，亦為痰飲中阻，氣機升降失常，清陽不升而發。

在治療上，恢復中焦氣機，調節周身陰陽，方選茯苓澤瀉湯，使中焦斡旋有力，痰飲有路而出，中氣運而升降復，是以諸病皆愈也。

3 組方特點

張仲景對于痰飲病因病機的分析見《金匱要略痰飲咳嗽病脈證治第十二》：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”。即患者中焦運化不利，稍有障礙，水液代謝障礙，即病痰飲。痰飲為邪，致病廣泛，病機繁復，難以一方主之，仲景言：“當以溫藥和之。”遂選用茯苓澤瀉湯，全方由茯苓半斤、澤瀉四兩、甘草二兩、桂枝二兩、白術三兩、生姜四兩組成，方中以水一斗，煮取三升，內澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，日三服。重在健脾利水，化氣散飲。

茯苓一藥首載于現存最早之藥學著作《神農本草經》，載“主胸脅逆氣，憂患，驚邪，恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養神，不饑延年。一名茯菟，生山谷”[6]。其甘淡而平，甘可補益中焦土氣，以復中虛之本，淡可滲利脾胃痰飲水濕，藥性平和，瀉中有補，補而不膩。

白術性溫味苦甘，《神農本草經》所載“術”的功效主治有6個方面，包括風寒濕邪痹阻筋肉的麻木、疼痛、痙攣，以及黃疸、止汗、除熱、消食、養生保健。張錫純謂其“具土德之全，謂后天資生之要藥”，善培補土氣，燥中焦水濕，助脾胃運化而養中氣[1]。茯苓與白術為常用的健脾除濕藥對，常相須配伍以治脾虛水濕內停所致各種病證。

2020年版《中華人民共和國藥典》中澤瀉的功能主治記載為：“利水滲濕，泄熱，化濁降脂。用于小便不利，水腫脹滿，泄瀉尿少，痰飲眩暈，熱淋澀痛，高脂血癥”[7]。濕者，木氣升降不遂，土氣郁而化濕，用茯苓、澤瀉除濕，澤瀉補土泄濕以通木氣升降之路。

黃元御在《長沙藥解》中說“桂枝溫散發舒，性與肝合，得之臟氣條風扇布，土氣松和，土木雙調矣”[8]。甲乙木本是一氣，乙升則甲降，故輕用桂枝升乙木，溫升達郁，達木氣疏泄小便以除痰飲之根也。與茯苓同用，一旋中焦脾氣，一旋四維肝氣，氣機得以左升，陽氣生發。

生姜首載于《傷寒雜病論》，生姜在經方里發揮散寒止痛、化痰散結、和中健脾和散寒除濕功效。《黃帝內經》記載“氣薄則發泄、厚則發熱”而生姜氣味俱輕而味薄氣厚，故燥去痰濕之結，降止中焦之嘔逆。

甘草始載于《神農本草經》：“主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創腫，解毒，久服輕身延年”[9]。現代《中藥學》將其功效歸結為補脾益氣、祛痰止咳、緩急止痛、清熱解毒、調和諸藥。補脾益氣作為甘草的第一大傳統功效，可用于脾虛氣弱之證。其性平味甘，可補中安中，脾胃調和則后天得以生養。

全方甘淡為主，調和陰陽，使痰飲水濕蒸化消散，中土溫運，胃經復下降之常，氣機調達則吐止，脾經復上升之常則眩暈止。

根據文獻記載，《金匱要略》中，1斤=250克，1兩=15.6克，1升=200毫升，則該方中茯苓可達125克，澤瀉也達60克，略大于目前常用量，從度量衡史的角度上看，此有待隨證治之，臨床靈活運用。

4 茯苓澤瀉湯的應用研究

根據現代醫學研究，茯苓澤瀉湯根據辨證論治應用于臨床各科。魏寶興等[10]應用茯苓澤瀉湯加減治療淤積性皮炎發現，中醫治療效果顯著。總有效率達94．12％、高于單純西醫治療，且中醫藥治療能明顯降低淤積性皮炎復發率；另外中醫藥還能明顯改善患者臨床癥狀以及縮短淤積性皮炎者治療時間。方明珠等[11]應用茯苓澤瀉湯加減治療痰濁中阻型后循環缺血性眩暈，研究結果顯示茯苓澤瀉湯加減以健脾化濕，升陽降濁兼疏肝理氣為組方特點，能顯著改善中醫辨證屬痰濁中阻型的后循環缺血性眩暈患者的臨床癥狀，降低血脂、血漿黏度，提高椎-基底動脈的平均血流速度，改善腦部血液供應。王久香等[12]應用茯苓澤瀉湯研究對腎陰虧虛型2型糖尿病患者糖脂代謝及胰島細胞功能的影響，提示2型糖尿病患者采用茯苓澤瀉湯可有效提高胰島b細胞功能，調節糖脂代謝。另現代藥理表明，茯苓、桂枝、生姜、澤瀉、甘草具有增強機體免疫功能，降低血糖血脂水平，恢復胰島細胞功能等作用可有效治療2型糖尿病。王守杰等[13]應用茯苓澤瀉湯加味治療慢性原發性低血壓，研究表明不但改善癥狀效果明顯，且恢復血壓亦較理想。由于水飲一經溫化，則血液運行阻力減退，心臟功能改善，血壓自然恢復。周建紅等[14]應用茯苓澤瀉湯聯合艾灸治療重度胃輕癱，研究結果顯示，治療組患者與單純多潘立酮治療的對照組比較，臨床整體療效明顯升高。

5 小結

陰陽失調是疾病的發病機制，調整陰陽、以偏糾偏是治療疾病的基本原則和方法。機體的圓運動實際上就是元氣左右，分含陰陽，陰陽之間，是謂中氣，中氣失和，四維皆亂。文章從名方茯苓澤瀉湯病因病機出發，緊扣圓運動的思想精髓，提煉出以胃中停飲，中陽不運為核心病機，并由此理論結合實際，分析現代藥理研究最新進展，有助于拓展茯苓澤瀉湯方臨床運用思路，為今后該方臨床運用提供了參考與借鑒。

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