醫院船批量創傷傷員護理依賴性量表的編制及其信效度檢驗

張倩，陸小英，翁艷秋，陳文瑤，張玲娟

醫院船是我軍現代海戰的主要衛勤機動力量，醫院船保障成為海戰主要保障模式［1］。傷員分類是戰時實施醫療救治和護理的重要基礎和依據，而目前尚無戰時傷員護理分類的測評工具。護理依賴性是指患者對護理人員在生活上的幫助的依賴性程度，通過護理依賴性量表對患者進行護理需求評估，可為制訂精準化護理方案、預測不良事件、優化資源配置等提供依據［2-3］。當前已有護理依賴性量表中，其病種特點、應用環境等均不適合應用在醫院船批量傷員護理工作中。本研究旨在編制醫院船批量創傷傷員護理依賴性量表，為醫院船傷員護理分類提供支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣方法，共選取上海市某海軍三級甲等醫院燒傷科、燒傷監護室、神經外科、創傷骨科、急診留觀室、重癥監護病房6 個科室的537例患者作為研究對象，其中，驗證性因子分析納入279 例研究對象，項目分析、探索性因子分析、信效度檢驗納入258 例研究對象。537 例調查對象一般資料和臨床資料見表1。

表1 537 例調查對象一般資料和臨床資料

納入標準：（1）結合醫院船收治范圍，臨床上已確診的符合現代海戰傷主要傷類的住院患者，包括離斷傷、燒炸傷、腦震蕩、骨折、多發傷、扭傷、溺水、窒息等；（2）患者或家屬同意參加測評。排除標準：（1）入院確診時合并其他海戰傷傷類之外的危重疾病；（2）不同意參加研究。

本測量工具共有15 個條目，根據因子分析的樣本量要求，需要對150 例患者進行因子分析，根據調查過程中樣本量20%的預計丟失量，預計需要收集不少于180 例患者。考慮到本研究采用探索性因子分析和驗證性因子分析進行結構效度檢驗，預計樣本總量應不少于360 例。

1.2 量表編制

1.2.1 條目池的構建 本研究以生存要素模型［4］作為量表構建的理論指導。該模型以護理的4 個核心概念為宗旨，建構了急救創傷護理的6 個核心要素，包括溝通；氣道、呼吸與循環；活動性；自我護理；飲食和排泄；環境安全和社會適應。基于該模型指導，通過文獻回顧、焦點人物訪談、臨床工作實踐和2 次演習現場觀察建立量表條目池，共獲得條目36 條，由課題組成員討論，合并含義一致的條目，修改語義模糊難以理解的術語，刪除重復或難以評估的條目，最終形成了包含16 個條目的條目池。

1.2.2 專家函詢 邀請全軍14 位專家開展2 輪函詢。14 位專家中，5 位是軍隊衛勤和野戰急救護理領域工作20 年以上的專家，9 位是戰創傷護理方面工作10 年以上的臨床護理管理專家。所有專家均具備衛勤任務保障的經歷，其中5 名專家執行醫院船任務次數達3 次及以上。專家年齡（46.36 ±7.59）歲；該領域工作年限（20.57 ± 10.01）年；博士學歷5 名，副高以上職稱5 名。

確定條目的納入標準為：變異系數小于0.25，均數大于3.5，專家認可率大于80%，條目的內容效度指數（content validity indexes for individual items，ICVI）≥0.80，量表內容效度指數（content validity indexes for scale，S-CVI）為0.80～0.90［5］。2 輪函詢刪除6 個條目，新增5 個條目，并結合專家意見對選項編制、描述及評分方法進行細化和調整。2 輪函詢有效問卷回收率均為100%；專家權威系數范圍在0.77～0.98，群體權威系數為0.87。形成15 個條目的醫院船海戰傷傷員護理依賴性量表初稿。

1.2.3 可行性檢驗 在某次醫院船演習任務中，選取27 名護士運用該量表對傷員進行評估，對量表的可操作性進行評分，并報告完成每份量表所需的時間。量表回收合格率為99.60%，27 名護士均認為該量表內容易于理解和臨床評分，量表完成的平均時間為64.57 s（34～109 s），可行性高。根據護士提供的建議，經課題組討論，將量表中1 個條目的選項描述進行了完善。

1.3 調查工具

（1）傷員護理依賴性量表。（2）醫院船護理技術操作項目時間測量表：本研究在文獻研究、臨床護理實踐現場觀察基礎上，通過2 輪Delphi 專家論證，構建了醫院船護理技術操作項目體系，共包含88 個護理技術項目，并在此基礎上制定了護理技術操作項目時間測量表，用以測量每名患者24 h 所需護理時間，作為傷員護理依賴性量表的預測效標。（3）Barthel 指數（BI）評定量表［6］：該量表當前被廣泛用于評估醫院住院患者的日常生活能力（activity of daily living，ADL）水平，包括10 個條目，各條目采用等級評分，根據患者所需幫助程度不同分別記為0、5、10、15 分，得分越高說明患者獨立性越強，依賴性越小，總分為0～100 分。

調查之前對參與調查科室的護士長及調查員進行動員及培訓。由各科室調查員對調查對象分別進行傷員護理依賴性量表和BI 評估，并于量表評估后4 h 內由時間測量員開始對該患者進行24 h 護理操作時間測量。在調查對象中隨機抽取84 位調查對象，由其他2 位評估員對其進行獨立評估。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 和Amos 軟件進行統計分析。（1）項目分析：綜合采用臨界比值法、相關系數法、Cronbach’s α 系數法、因子分析法評價條目適切性［7-9］，條目納入標準見表2。（2）結構效度：采用探索性因子分析和驗證性因子分析檢驗量表的結構效度。比較變量間簡單相關系數和偏相關系數用KMO 檢驗統計量，KMO＞0.5 表示因子分析可進行。探索性因子分析中，提取因素特征值＞1、因子載荷＞0.5 且不少于3 個條目的因子為公因子，并通過碎石圖驗證［10］。驗證性因子分析采用5 個指標評價模型擬合度：卡方（χ2）／自由度（df）比值；近似均方根誤差（root mean square error of approximation，RMSEA）；擬合優度指數（goodness-of-fit index，GFI）；比較擬合指數（comparative fit index，CFI）；Tucker-Lewis 指數（TLI）［10］。通過計算平均方差萃取值（average variance extracted，AVE）及其平方根、組合信度（composite reliability，CR）和因子相關性來評價量表的收斂效度和判別效度。（3）同時效度和預測效度：采用Pearson 相關系數檢驗量表的同時效度和預測效度，r＞0.40 被認為可以接受［11］。（4）信度：采用Cronbach’s α 系數和評判者間信度檢驗量表信度。

表2 項目分析結果

2 結果

2.1 項目分析結果

通過項目分析共刪除2 個條目，剩余13 個條目，各條目結果見表2，第3 個條目與第8 個條目為未達標準指標，作刪除處理。

2.2 結構效度結果

2.2.1 探索性因子分析 用探索性因子分析檢驗保留的13 個條目能否反映量表理論結構。Bartlett球形檢驗χ2=2276.79，P＜0.01，表示總體的相關矩陣間有共同因素存在，KMO=0.83，表示變量間具有共同因素存在，適合做因素分析。采用主成分分析，進行最大變異法直交轉軸旋轉4 次迭代后，萃取特征值大于1 的因子，共獲得3 個因子，3 個因子累積方差解釋量為74.88%。碎石圖亦顯示，第4個因子之后坡度線平坦，表示無特殊因素值得提取，因而證實了保留3 個因子較為適宜。轉軸后成分矩陣顯示，因子1 包含條目7、9、10、11、12、13；因子2 包含條目1、4、5、6；因子3 包含條目2、14、15。將因子1 命名為日常生活能力，因子2 命名為生理指標，因子3 命名為心理及安全。見圖1、表3。

圖1 量表碎石圖

表3 量表因子轉軸后矩陣

2.2.2 驗證性因子分析 驗證性因子分析結果顯示整體模型適配度好，模型擬合度佳。見表4。

表4 模型整體擬合系數（n＝279）

提取出的3 個因子對應各個條目的標準化因子載荷均大于0.6，說明3 個因子所含條目具有較高的代表性。另外，3 個因子AVE 均大于0.6，且CR 均大于0.7，說明聚斂效度理想。見表5。

表5 模型因子荷載

提取出的3 個因子之間均具有顯著的相關性（P＜0.01），另外相關性系數絕對值均小于0.5，且均小于所對應的AVE 的平方根，即說明各個潛變量之間具有一定的相關性，且彼此之間又具有一定的區分度，即量表數據的區分效度理想。見表6。

表6 模型區分效度

2.3 內容效度

量表的13 個條目I-CVI 均為1.0，量表內容效度指數為1.0。此外，通過條目與量表總分相關分析，顯示13 個條目與量表總分之間具有相關性（P＜0.05）。2 種統計分析方法均顯示量表具有良好的內容效度。

2.4 同時效度與預測效度

以BI 總分與量表的日常生活能力維度做Pearson 相關分析，檢測量表的同時效度與預測效度，二者呈負相關，相關系數為-0.80。量表總分及其他2 個維度與BI 總分相關系數分別為：總分（-0.69）、生理指標（-0.32）、心理及安全（-0.43）。

量表總分及各維度與患者24 h 所需護理時間均呈正相關（P＜0.01），預測效度依次為：量表總分（0.64）、生理維度（0.56）、功能維度（0.51）、心理適應（0.57）。

此外，將調查對象的護理等級與患者24 h 所需護理時間進行相關分析，呈負相關，相關系數為-0.43。

2.5 量表信度結果

結 果 顯 示，量 表 的 總Cronbach’s α 系 數 為0.92，3 個維度的Cronbach’s α 系數分別為0.83、0.93、0.75，各維度內部一致性信度高。量表總信度為0.87（P＜0.01），3 個維度的組內相關系數分別為0.89、0.81、0.73，表明3 個維度的評分一致性高。

3 討論

3.1 醫院船批量創傷傷員護理依賴性量表的科學性和實用性

本研究構建的醫院船批量創傷傷員護理依賴性量表的特點在于，從護理角度捕捉海上創傷傷員分類的含義，在護士操作情境下確定分類評估的指標。量表編制階段，本研究在理論指導和文獻回顧的基礎上，密切結合焦點人物訪談和演習現場觀察，確定了量表的條目池，并通過專家函詢和嚴格的項目分析形成正式量表。通過在某次醫院船演習任務中對該量表的實際應用，量表回收合格率為99.60%，護士反饋量表內容表達明確，易于評分，每次評估平均時間為64.57 s，表明該量表在戰爭情境和災害應急醫學救援下醫院船救護環境中的實用性和可行性均較高。

3.2 醫院船批量創傷傷員護理依賴性量表具有良好的信效度

條目分析保留的13 個條目，均具備較好的敏感性、代表性和內部一致性。通過探索性因子分析，提取了日常生活能力、生理指標和心理及安全3 個維度，累積方差解釋量為74.88%，且量表的3 個因子模型通過驗證性因子分析得到了證實。量表日常生活能力維度與BI 得分具有強相關性（r＝-0.80），生理指標和心理及安全維度與BI 得分相關度較低（r=-0.32；r=-0.43），也進一步反映出量表較好的結構效度。創傷和戰場救護中，綜合、快速、準確評估傷員的生理、心理、功能和精神至關重要［12］。現有戰現場傷員分類工具聚焦于通過傷員生理指標評估進行傷情判斷，無法獲取傷員對護理依賴的全面內涵。本量表采用多維度方法，綜合生理、功能和心理應激指標來評估傷員的護理依賴程度。本研究中量表Cronbach’s α 系數和評判者間一致性程度均較好，表明該量表信度較好。

3.3 醫院船批量創傷傷員護理依賴性量表具有較強的預測效能

護理依賴性的定義表明其與患者的護理需求量相對等，而護理需求量可通過護士為患者提供的護理總時間來反映，護理依賴性當前已成為患者所需護理時間和護理工作量的重要評估指標［3,9,13-14］。本研究首次嘗試以24 h 所需護理時間作為護理依賴性量表的預測效度，結果顯示，傷員量表得分與24 h 所需護理時間的相關系數為0.64，表明具有較強的相關性，這對評估護理依賴性量表的預測效度具有重要意義?！夺t院船醫療衛生勤務手冊》規定，對醫院船病房傷員的分類采用平時醫院使用的分級護理制度。本研究結果顯示，等級護理與24 h 所需護理時間也有相關性（r=-0.43），但預測效能明顯低于該量表。

3.4 醫院船批量創傷傷員護理依賴性量表的應用意義

目前我軍對傷員收容分類、后送分類和醫療救治分類的研究較為成熟。在醫療救治分類領域中，相關研究聚焦于傷情、傷勢和傷類的判斷，對傷員護理需求的研究仍處于起步階段，且對傷員護理分類工具的研究尚處空白。本研究編制的護理依賴性量表既可用于護士對戰時醫院船傷員護理需求的評估，又可用于災害應急醫學救援的護理評估，有助于護理人員更全面、更精準地了解傷員護理需求現狀，為大批量傷員情境下快速、高效制訂傷員護理方案、優化資源配置提供依據。

3.5 量表研制的局限性和未來研究方向

因時間和精力限制，本研究尚未進行量表重測信度、時間反應度的檢驗和分級標準的構建，將成為下一步研究的方向。此外，本研究雖然基于海戰傷傷類進行調查對象的選擇，但仍具有一定的局限性，未來將在醫院船保障及演習任務中進一步對該量表進行科學驗證。