基于eCASH 理念對預防急診老年患者機械通氣中譫妄發生率的影響

徐芳芳，張燕

譫妄是一種急性發作的復雜的神經精神疾病，被認為是急性腦衰竭、需要緊急醫療救治的一種疾患［1］。譫妄會導致大腦永久性損傷、機械通氣時間延長、病死率增加、住院日延長。有研究表明，在譫妄發生中，老年患者尤其是60 歲后每增加1 歲譫妄的發病風險增加2%［2］。機械通氣在臨床上已成為治療危重癥患者的重要支持手段，其中譫妄在機械通氣過程中時有發生，而老年患者譫妄的發生率則更高。如何防止老年患者機械通氣時發生譫妄，已成為亟需解決的問題。Vincent 等［3］提出的以患者為中心的舒適化淺鎮靜策略（early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH）理念，注重早期干預、鎮痛優先、最少劑量鎮靜和關注人文關懷從而保證患者的舒適狀態，已在臨床中取得了滿意的治療效果。本研究將eCASH 理念應用于老年患者機械通氣中，觀察其預防譫妄的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇無錫市第五人民醫院急診科2018 年1 月至2021年7 月收治的90 例60 歲以上行機械通氣患者為研究對象，并按1∶1 比例隨機分組，每組各45 例，分別為行常規護理的對照組和行eCASH 理念護理的試驗組。其中，對照組男性28 例，女性17 例，年齡為（76.65 ± 8.09）歲；急性生理與慢性健康評估（acute physiology and chronic heslth evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）評分14～22 分［（17.98 ± 3.24）分］；試驗組男性30 例，女性15 例，年齡為（75.20 ± 6.61）歲，APACHE Ⅱ評分13～20 分［（17.03 ± 2.47）分］。2 組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究對象的納入標準為：入住急診的患者，年齡60 歲以上，機械通氣時間≥24 h。排除標準為：嚴重腦血管疾病導致顱內壓升高者，進行神經阻滯治療者，有精神性疾病、精神活性物質濫用史，機械通氣時間＜24 h。

1.2 對照組干預方法

對照組采用常規處置及護理，由靜脈泵入阿片類鎮痛藥物，煩躁的患者可使用咪達唑侖、丙泊酚等藥物，使治療、護理順利進行。另給予口腔、會陰、給藥等常規護理，每2 h 為患者翻身拍背，定時為患者吸痰，濕化氣道，每班次運用中文版重癥監護疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）［4］評估患者疼痛狀態，止痛的目標為0～3 分，當CPOT 評分≥3 分時，調整止痛藥物劑量。

1.3 試驗組干預方法

試驗組實施eCASH 理念護理，成立eCASH 理念小組，由護士長作為組長。主管護師參與執行鎮靜、鎮痛，早期活動，以及約束、氣道及舒適管理工作，時間為4 周；護士長監督執行情況，并及時反饋及改進。

1.3.1 鎮靜鎮痛治療 根據eCASH 理念調整試驗組患者鎮靜鎮痛的劑量，優先鎮痛，靜脈微泵芬太尼、舒芬太尼等鎮痛藥物。對于清醒、有定向力的患者，鼓勵其表達身體及內心的不適，以采取相應的措施。對于氣管插管患者采用CPOT 評分，評分包括面部表情、身體活動、肌張力及對機械通氣的順應性等4 個條目［5］。滴定式調節藥物劑量，使疼痛評分控制在1 分以下，實現患者基本無痛目標。如果CPOT≥3 分，表示疼痛明顯，應加大靜脈微泵的藥物劑量，緩解患者疼痛，使CPOT 評分維持在0 分水平。在無痛基礎上，使用右美托咪定、咪達唑侖、丙泊酚進行淺鎮靜，開始使用1 支，并反復評估患者鎮靜狀態，及時調整鎮靜藥物劑量，后改為半支維持，使患者保持安靜、舒適、合作狀態。對于清醒及有定向力的患者采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分。

1.3.2 早期活動 在早期階段，指導清醒的患者進行踝泵運動，即患者仰臥，下肢伸直，大腿放松，腳尖緩慢上抬，當腳尖抬高到最大程度時，維持3～5 s，然后將腳尖輕輕向下彎曲到最大程度，維持3～5 s，再放松下肢。同時指導腳趾進行彎曲、旋前、背屈和外翻的環繞動作，整個過程4～6 s［6］。每日評估患者肌力情況，結合患者病情確定早期活動級別：在護士協助下從床上坐起、床旁座椅、床旁站立到獨立下床行走，共4 個運動級別［7］，按照循序漸進的原則，在患者能耐受且生命體征無明顯波動的前提下，逐漸提高活動級別。

1.3.3 約束管理 對于同時需要約束帶和約束手套的氣管插管患者，每班次應用約束決策輪及等級［8］的約束護理方法，評估約束的必要性，約束期間盡量保持約束肢體處于功能位。護士定期巡視，每2 h 釋放一次約束帶，并密切觀察患者肢體的血液循環，防止并發癥發生。動態評估受約束的患者，如果患者病情好轉，縮短評估時間，及時釋放約束帶。

1.3.4 氣道管理 對于經口氣管插管患者，每班次評估氣囊壓力，保證氣囊壓力維持在25～30 cmH2O。此外，將橡膠手套制成氣球，將其支撐在呼吸機管道的Y 形接頭下方，防止氣道黏膜被重力擠壓；在床邊用螺紋帶固定呼吸機管道，防止管道牽拉引起患者的不適。氣管插管患者每日需更換牙墊，每班次調整固定帶位置，觀察口腔黏膜及嘴唇皮膚情況，防止長時間壓迫導致口腔黏膜損傷。及時處理呼吸機報警，每天監測呼吸機運行狀態，根據患者病情及時調整呼吸機參數及鎮靜、鎮痛劑量，防止出現人機對抗等不良反應。

1.3.5 舒適管理 在常規護理基礎上，改進護理工作模式，更加注重將人文關懷理念應用于危重患者。在患者入住急診時，及時與家屬溝通，收集完善患者的各種病史，了解患者的基本信息、睡眠史及心理情況等，熟悉患者的生活習慣和性格特點，并做好交接班；每班次交接時，向患者介紹自己，注意非語言交流，保持微笑，并經常與患者握手，豎起大拇指稱贊和鼓勵患者的堅持；在任何操作前都要向患者及家屬反復解釋操作的目的，鼓勵清醒的患者用紙、筆來表達自己的需求；夜間降低各種監護儀器的報警聲音，護理操作應集中進行，及時關閉燈光，提醒患者戴耳塞、戴眼罩，促進患者睡眠，協助患者規律作息。

1.4 觀察指標

（1）比較2 組患者譫妄發生人數、持續時間、機械通氣時間和住院時間；（2）比較2 組患者動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）情況及轉歸情況；（3）比較2 組患者護理舒適度，采用Kolcaba 舒適量表評估2 組患者舒適度，該量表分為生理、心理、精神及社會和環境領域4 個維度，共28 個問題，每個問題按照1 分（非常不同意）至4 分（非常同意）等不同等級評分，評分越高表示舒適度越高。該量表Cronbach’s α 系數為0.863［9］。

1.5 統計學處理

本研究采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher’s 精確概率法檢驗；檢驗水準α=0.05。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗組與對照組患者治療效果比較

試驗組患者譫妄發生率明顯低于對照組，其中試驗組譫妄持續時間、機械通氣時間和住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 試驗組與對照組患者治療效果比較

2.2 試驗組與對照組患者治療后PaO2、PaCO2 及轉歸情況比較

2 組患者PaO2、PaCO2水平比較差異無統計學意義，試驗組患者治療后轉回普通病房35 例，死亡1 例；對照組患者治療后轉回普通病房25 例，死亡8 例。試驗組患者轉歸情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 試驗組與對照組患者PaO2、PaO2及轉歸情況比較

2.3 試驗組與對照組患者治療后護理舒適度比較

試驗組患者護理舒適度中的4 個維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 試驗組與照組患者護理舒適度比較（分，± s）

表3 試驗組與照組患者護理舒適度比較（分，± s）

組別試驗組對照組t 值P 值例數45 45生理領域38.43 ± 5.79 32.43 ± 5.41 5.079＜0.001心理領域27.81 ± 4.49 21.27 ± 4.22 7.120＜0.001精神領域16.39 ± 3.76 12.22 ± 3.08 5.755＜0.001社會和環境領域16.09 ± 3.81 12.31 ± 3.04 5.202＜0.001總分94.81 ± 14.24 75.86 ± 11.27 6.999＜0.001

3 討論

年齡是機械通氣中發生譫妄的一個高危因素［10］，集中表現為急性改變的精神狀態、注意力不集中、思維混亂和意識水平下降。創傷應激、陌生環境、醫療護理環境、藥物等都是急診譫妄的危險因素［11］，譫妄同樣會延長患者機械通氣和住院時間、增加病死率等［12］。如何預防譫妄的發生，始終是急診醫療護理工作中的一個難題［13］。

3.1 eCASH 理念護理降低急診老年患者機械通氣譫妄的發生率及縮短譫妄持續時間

eCASH 理念護理可以降低急診老年患者機械通氣的譫妄發生率，縮短譫妄持續時間。首先，通過對急診機械通氣老年患者這一高危群體進行早期識別、干預，實施以護士為主導的eCASH 策略，從根源上降低譫妄的發生率。其次，實施以護士為主導的基于eCASH 理念護理，消除患者對急診治療和環境的抵觸心理。針對急診的嘈雜環境、鎮靜鎮痛藥物應用不規范、自身焦慮與恐懼等誘發譫妄的危險因素［14-15］，針對性地優先鎮痛與最小化應用鎮靜藥物，并把人文關懷融入其中，降低急診譫妄的發生率和縮短譫妄持續時間［16］。再次，護理人員通過監測呼吸機運行狀態，根據病情及時調整呼吸機參數，并根據患者的意識狀態，調整鎮靜、鎮痛劑量，降低譫妄發生率及縮短譫妄持續時間。

3.2 eCASH 理念護理縮短機械通氣時間及住院時間

急診患者大多病情重，治療時間長，需要機械通氣，為保證治療效果，會使用鎮靜鎮痛藥物治療，但由于缺乏規范的鎮靜鎮痛評估流程［17］，加上老年患者由于溝通能力和認知水平下降，護士害怕非計劃性拔管事件的發生，通常患者稍有躁動，就會增加鎮靜藥物的劑量，從而抑制呼吸，增強對呼吸機的依賴，延長機械通氣時間。實施以護士為主導的基于eCASH 理念的舒適化淺鎮靜方案，護士得到很大程度的賦權，可早期鎮痛，在無痛基礎上，使用右美托咪定注射液進行淺鎮靜，并不斷評估患者鎮靜狀態，及時調節藥物用量，減少對呼吸機的依賴［18］。此外，在機械通氣基礎上，實施eCASH理念護理，使患者保持個體化睡眠習慣，減少不良刺激，加強溝通交流、早期活動、情感支持等人文關懷，鍛煉患者呼吸功能，減少對呼吸機的依賴，有助于患者早期脫機拔管及轉入普通病房，從而縮短住院時間。

3.3 eCASH 理念護理提高護理舒適度

隨著醫學模式的改變，護理人員在臨床工作中也越來越注重人文關懷［19-20］。在人文關懷方面，及時解答患者問題，強調舒適性，夜間及時關閉燈光，給患者樹立晝夜分明的時間觀念，保證安靜舒適的睡眠環境，增強患者的安全感，使患者身心舒適，提高護理舒適度，以及予以患者氣道護理及舒適護理，減少氣道受壓及口腔黏膜損傷，提高舒適度。試驗組患者通過實施eCASH 理念護理，早期進行肢體功能鍛煉，建立正常的睡眠周期，由醫護人員和家屬共同創造的良好治療和護理環境，有利于患者情緒穩定。試驗組患者生理領域、心理領域、精神領域及社會和環境領域評分均高于對照組，減少患者的負性情緒，也提高了患者的舒適度。

4 小結

綜上所述，針對老年患者機械通氣，實施以患者為中心的舒適化淺鎮靜策略，早期進行肢體功能鍛煉，在治療及護理過程中融入人文關懷，可使譫妄的發生率和持續時間明顯減少，有助于降低對呼吸機的依賴，早日脫機拔管，同時縮短住院時間，減少住院費用，降低病死率，提高護理舒適度，提高患者生活質量，促進醫患和諧，值得臨床借鑒使用。