施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育在心房顫動射頻消融術后患者中的應用

張季紅，尹自芳，時向民，李健，田芳潔

射頻消融術為心房顫動（簡稱房顫）患者的一線治療方案，但多項研究顯示，房顫射頻消融術后仍存在較高的血栓栓塞發生率與復發風險，術后需長期堅持抗凝治療及規律運動、飲食，改善生活方式。因此，對患者的自我護理能力提出了較高要求［1］。研究指出，房顫患者射頻消融術后治療依從性欠佳，自我管理水平普遍較低，嚴重影響其康復效果［2］。健康教育可提高患者的疾病認知水平，提升其自我管理水平［3］。但常規健康教育科學性、規劃性不足，形式生硬，偏重于醫護人員單方面的信息傳輸，互動性差，患者積極性不高及知識的理解程度、接受度差，使教育效果受到影響［4］。施拉姆雙向傳播模式是美國學者威爾伯·施拉姆提出的新型傳播模式，有別于傳統傳播模式中信息接受者被動接受，強調傳播雙方的互動性，在傳播過程中既注重信息傳遞，也注重信息反饋，認為傳播是一個雙向循環的交流過程。此過程有利于提高信息接受者的積極性及對知識的理解程度［5］。多形式健康教育可整合不同形式的健康教育，患者有更多的教育途徑選擇，保障教育效果最大化［6］。本研究嘗試探討施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育在房顫射頻消融術后患者中的應用效果，以期為臨床健康教育提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以服藥依從性評分為主要結局指標，參考有關文獻結果與兩樣本均數比較所需樣本量，估算樣本量，經計算得出本研究2 組樣本量均為65 例，考慮到10% 的脫落率，最終每組納入71 例。選取2020 年10 月至2021 年10 月在解放軍總醫院第六醫學中心行射頻消融術的房顫患者142例作為研究對象，按入院時間先后順序進行分組，即2020 年10 月至2021 年4 月接受治療的71 例患者為對照組，2021年5-10 月接受治療的71 例患者為觀察組。干預6 個月后，觀察組出現2 例脫落，對照組出現3 例脫落，脫落原因主要為電話無法接通、患者主動退出，最終共137 例患者完成隨訪，其中觀察組69 例，對照組68 例。2 組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。納入標準：（1）符合《心房顫動：目前的認識和治療建議—2015》［7］中的房顫有關診斷標準；（2）年齡≥18 歲；（3）具備射頻消融術指征，首次行射頻消融術；（4）術前3 個月內無外傷、手術史；（5）對本研究知情同意，簽訂知情同意書。排除標準：（1）存在明顯出血傾向、出血病史或抗凝禁忌證；（2）合并認知功能障礙、精神疾病；（3）合并惡性腫瘤或者其他類型終末期疾病；（4）肝、腎、肺等臟器出現器質性病變。本研究經醫院倫理委員會審查批準（HZKY2022-20）。

表1 觀察組與對照組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組患者采取常規健康教育 出院前以傳統口頭教育方式給予患者射頻消融術后飲食、用藥、運動、日常注意事項等健康指導，發放《心房顫動患者射頻消融術后健康教育手冊》，囑咐患者或家屬閱讀；出院后第1 個月每周進行1 次電話隨訪，第2～6 個月每月進行1 次電話隨訪，了解患者康復情況等。

1.2.2 觀察組患者采取施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育 （1）組建施拉姆健康教育小組。組員包括1 名主治醫師、1 名副主任護師、1 名主管護師和4 名專科護士，組織學習施拉姆雙向傳播模式、多形式健康教育有關知識，每周進行2 次培訓，1 h/次，共培訓4 次。培訓后進行模擬考核，考核合格后入組，使每位組員均可熟練掌握施拉姆雙向傳播模式、多形式健康教育應用方法。（2）制定施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育方案。由施拉姆健康教育小組綜合臨床經驗、文獻資料［5-6，8］、專家咨詢意見（咨詢5 名副高級及以上職稱、在心內科健康教育研究領域具有較高學術水平的專家）、出院前評估結果（出院前2 d 由專科護士與患者進行面對面溝通，評估其健康知識需求、自我管理行為等）構建初步干預方案，經2 輪專家論證與修訂后，確定最終健康教育方案。（3）實施具體干預方案。將健康教育分為出院前1～2 d、出院后1～3 個月、出院后4～6 個月共3 個階段，具體方案見表2。2 組均干預6 個月。

表2 施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育方案

1.3 觀察指標

1.3.1 健康知識知曉程度 應用徐文華等［9］編制的射頻消融治療房顫患者知識、信念、行為問卷中的知識問卷評價，包含房顫疾病基礎知識（4 個項目）、射頻消融術治療知識（5 個項目）、術后抗凝治療知識（10 個項目）、自我監測知識（3 個項目）、健康生活方式知識（3 個項目）5 個維度，共25 個項目，均為單選題，回答正確或知道計1 分，錯誤或不知道計0分，分值越高表示健康相關知識知曉程度越高。該問卷Cronbach’s α 系數為0.885。

1.3.2 自我護理能力 應用自我護理能力測定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）［10］評價，包含自我概念（9個項目）、自我責任感（8 個項目）、自我護理技能（12 個項目）、健康知識水平（14 個項目）4 個維度，共43 個項目。每個項目5 級（0～4 分）評分，總分0～172 分，分值越高表示自我護理能力越強。該量表Cronbach’s α 系數為0.890。

1.3.3 服藥依從性 應用中文版服藥依從性量表（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）［11］評定，包含8 個項目，其中項目1～7 按是、否作答，分別計0、1 分，第5 個項目應用反向計分法，第8 個項目應用5 級計分法，分為所有時間（0 分）、經常（0.25 分）、有時（0.5 分）、偶爾（0.75 分）、從不（1 分），量表總分0～8 分，分值越高表示服藥依從性越高。該量表的Cronbach’s α 系數為0.810。

1.3.4 再入院率 統計出院6 個月后因心血管事件再入院率，心血管事件包括嚴重心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭等。在干預前（出院前2 d）、干預6 個月后（干預6 個月后門診隨訪應提前一周通過電話提醒患者）由2 位經規范培訓的專科護士于現場測定評價健康知識知曉程度、自我護理能力和服藥依從性。出院后6 個月因心血管事件再入院率由專科護士進行統計記錄。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0 統計軟件分析所得數據，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后觀察組與對照組患者健康相關知識知曉程度比較

干預前，2 組患者健康相關知識知曉程度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，2 組患者健康相關知識知曉程度均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預前后觀察組與對照組患者健康相關知識知曉程度比較（分，± s）

表3 干預前后觀察組與對照組患者健康相關知識知曉程度比較（分，± s）

注：與干預前比較aP＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數69 68房顫疾病基礎知識干預前1.72 ± 0.43 1.68 ± 0.41 0.557 0.578干預后3.52 ± 0.34a 2.97 ± 0.38a 8.931＜0.001射頻消融術治療知識干預前2.29 ± 0.68 2.20 ± 0.64 0.798 0.427干預后4.58 ± 0.39a 3.86 ± 0.44a 10.139＜0.001術后抗凝治療知識干預前4.89 ± 1.02 4.96 ± 0.98 0.410 0.683干預后8.47 ± 0.72a 7.14 ± 0.83a 10.023＜0.001自我監測知識干預前1.69 ± 0.38 1.74 ± 0.35 0.801 0.425干預后2.72 ± 0.24a 2.49 ± 0.31a 4.860＜0.001健康生活方式知識干預前1.98 ± 0.40 1.94 ± 0.37 0.607 0.545干預后2.82 ± 0.17a 2.58 ± 0.23a 6.953＜0.001

2.2 干預前后觀察組與對照組患者ESCA、MMAS-8 評分比較

干預前，2 組患者ESCA、MMAS-8 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與干預前比較，干預后2 組患者ESCA、MMAS-8 評分均提高，且觀察組患者高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預前后觀察組與對照組患者ESCA、MMAS-8 評分比較（分，± s）

表4 干預前后觀察組與對照組患者ESCA、MMAS-8 評分比較（分，± s）

注：與干預前比較aP＜0.01。ESCA 為自我護理能力測定量表，MMAS-8 為中文版服藥依從性量表

組別觀察組對照組t 值P 值例數69 68 ESCA 評分干預后6.85 ± 0.71a 6.19 ± 1.04a 4.344＜0.001干預前75.73 ± 9.48 77.83 ± 8.70 1.350 0.179干預后134.09 ± 11.26a 109.07 ± 10.19a 13.630＜0.001 MMAS-8 評分干預前4.74 ± 1.32 4.89 ± 1.51 0.619 0.537

2.3 出院后6 個月觀察組與對照組患者因心血管事件再入院率比較

出院后6 個月，觀察組患者因心血管事件再入院6 例，再入院率為8.70%（6/69）；對照組患者再入院16 例，再入院率為23.53%（16/68）。組間比較，觀察組患者再入院率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.591，P=0.018）。

3 討論

3.1 施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育可提高房顫患者射頻消融術后健康相關知識知曉程度

射頻消融術后是一個長期康復的過程，對患者自我管理水平要求高，而患者健康知識知曉程度是其良好自我管理的前提［12］。本研究顯示，觀察組患者健康相關知識知曉程度高于對照組。說明應用施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育能夠提高患者術后健康相關知識知曉程度。Toscos 等［13］研究報道，通過數字化技術使患者參與房顫管理，可顯著改善患者疾病知識，支持本研究結果。本研究在制定健康教育計劃前對患者健康知識需求、自我管理行為等進行全面評估，并參閱相關文獻資料、咨詢專家意見等，保證教育的科學性、針對性與可行性。在教育形式上采用了出院前面對面健康指導、專題講座、發放健康教育手冊、音視頻資料，出院后微信群教育、電話隨訪指導等多種教育形式，將教育內容生動、直觀地傳遞給患者，強調在健康教育過程中雙向交流，鼓勵患者反饋并提出疑問，據此再有針對性地滿足患者知識需求，使健康教育具有多樣性、即時性、互動性的特點，提高患者學習興趣與積極性，改善患者對健康教育知識的理解與接受程度。

3.2 施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育可提高房顫患者射頻消融術后自我護理能力、服藥依從性

房顫患者射頻消融術后仍存在較高的復發率。提高患者自我護理能力，改善患者術后服藥依從性，使其養成健康行為是預防復發的關鍵［8］。本研究顯示，干預后觀察組患者ESCA 評分、MMAS-8 評分均高于對照組。說明施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育能夠提高房顫患者射頻消融術后自我護理能力、服藥依從性，這也可能是患者術后因心血管事件再入院率低的主要原因。知信行理論強調，知識是個體形成正確信念與態度并養成健康行為的基礎［14］。本研究通過多形式持續性互動健康教育不僅拓寬了教育渠道，擴大了教育資源，且強調與患者的互動，重視患者的反饋，形成了醫護人員、患者共同參與的良好教育方式，不僅有利于發現教育過程中患者存在的問題，提供有針對性的健康教育，使患者持續改善自身認知，還有助于增強患者對自身疾病負責的“主人翁”意識，使患者重視自身疾病管理，最終可促使患者養成健康行為，提升治療依從性與自我護理能力。Oh 等［15］研究指出，應用以自我管理為重點的個性化教育可改善房顫老年患者自我管理行為，也佐證了本研究結果。

3.3 施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育可降低房顫患者射頻消融術后因心血管事件再入院率

有效改善患者預后結局是護理的重要目標之一。本研究結果表明，觀察組患者出院6 個月后因心血管事件再入院率低于對照組。提示通過施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育能夠降低因心血管事件再入院率。研究指出，減輕房顫癥狀為預防術后復發的關鍵［16］。施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育通過多途徑改善患者服藥依從性，有效控制心律與心率，保護患者心功能，降低房顫復發風險。

綜上所述，施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育能夠提高房顫患者射頻消融術后健康相關知識知曉程度、自我護理能力、服藥依從性，減少因心血管事件再入院率。但施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育尚未形成理論規范，將來仍需進一步完善，以更好地應用于臨床健康教育中，使更多患者受益。且本研究入選樣本量有限，仍有待將來大樣本、多中心研究。