心理授權(quán)模型在中青年2型糖尿病患者自我血糖管理中的應(yīng)用

姜 惠,牟紅宇,楊 靖,宋 蕾,高玉芳

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島 266000)

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的常見(jiàn)代謝性疾病[1]。2020年我國(guó)糖尿病患病率上升至11.2%,其中2型糖尿病患者占90%以上[2]。糖尿病患病率呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì),其中20～59歲的中青年患病人數(shù)占大部分且患病率仍繼續(xù)增長(zhǎng)[3]。有研究表明,51.3%的中青年糖尿病患者對(duì)疾病知識(shí)不了解,20～59歲的患者中參與糖尿病健康知識(shí)學(xué)習(xí)的占40.9%,中青年糖尿病患者參加健康教育情況及自我管理狀況不容樂(lè)觀[4]。中青年糖尿病患者是家庭經(jīng)濟(jì)的承擔(dān)者和主要支柱,糖尿病的治療和控制對(duì)工作和生活產(chǎn)生一定的限制,極易產(chǎn)生糖尿病相關(guān)心理應(yīng)激反應(yīng)[5]。現(xiàn)階段,WHO指出授權(quán)是一種新型的被證明有效的醫(yī)患關(guān)系,現(xiàn)在已逐漸應(yīng)用到慢性疾病患者自我管理中,并取得相應(yīng)成果[6-9]。糖尿病授權(quán)教育授予患者一定權(quán)力和責(zé)任,但是忽視授權(quán)后授權(quán)對(duì)象的心理體驗(yàn)。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為個(gè)體行為受到動(dòng)機(jī)的影響,授權(quán)措施未必就能直接導(dǎo)致期望的個(gè)體行為,有必要研究授權(quán)后授權(quán)對(duì)象的心理體驗(yàn)。心理授權(quán)理論是指?jìng)€(gè)體感知到的一種內(nèi)在工作動(dòng)力體驗(yàn),涉及學(xué)科主要是心理學(xué),核心思想在于提高個(gè)體的認(rèn)知體驗(yàn),激發(fā)其內(nèi)在動(dòng)機(jī)[10]。心理授權(quán)理論由四個(gè)維度組成,分別為:工作目的性(meaning)是指?jìng)€(gè)體根據(jù)自己的價(jià)值體系和標(biāo)準(zhǔn),對(duì)工作目標(biāo)或目的產(chǎn)生的價(jià)值感受;自我效能感(competence)是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己成功地完成組織目標(biāo)所需要的知識(shí)、技能和態(tài)度;自主決策(self-determination)是指?jìng)€(gè)體在工作中形成的自主決策,包括對(duì)工作的態(tài)度、對(duì)目標(biāo)的努力程度等;影響力(impact)是指?jìng)€(gè)體的行為能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生多大程度的影響。這四個(gè)維度構(gòu)成了心理授權(quán)的完整結(jié)構(gòu),個(gè)體對(duì)這四個(gè)維度的評(píng)價(jià),決定了個(gè)體的授權(quán)體驗(yàn)程度,當(dāng)授權(quán)對(duì)象真正感知到工作目的性、自我效能感、自主決策、影響力后,有利于提高認(rèn)知,激發(fā)其內(nèi)在動(dòng)機(jī),最大程度的發(fā)揮自我價(jià)值(圖1)。心理授權(quán)理論從觀念到行為的轉(zhuǎn)變,是被動(dòng)接受到主動(dòng)獲取的方式,讓中青年2型糖尿病患者正確認(rèn)識(shí)糖尿病,從心理層面不斷激勵(lì)自己,提升自我效能。國(guó)外對(duì)糖尿病心理授權(quán)教育的研究取得相應(yīng)成果,得到了廣泛的接受和認(rèn)同,國(guó)內(nèi)對(duì)心理授權(quán)理論的研究較晚,心理授權(quán)理論應(yīng)用于糖尿病健康管理領(lǐng)域鮮見(jiàn)[11-14]。2021年5月1日～2022年1月1日,我們對(duì)60例中青年2型糖尿病患者實(shí)施基于心理授權(quán)模型的干預(yù)方案,以期為臨床糖尿病健康教育提供新的參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

圖1 理論模型圖

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法,選取同期收治的120例中青年2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2020年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡18～59歲者[15];③病程距首次診斷>6個(gè)月者[16];④具有一定書(shū)寫和閱讀能力者;⑤對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)者;⑥出院后愿意定期隨訪及復(fù)查者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥者;②認(rèn)知和溝通障礙者;③生活不能自理、精神疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各60例。干預(yù)組男35例(58.3%)、女25例(41.7%),年齡:18～44歲21例(35.0%),45～59歲39例(65.0%);婚姻狀況:已婚59例(98.0%),未婚/喪偶/離異1例(2.0%);受教育程度:初中及以下14例(23.3%),高中及中專15例(25.0%),大專及以上31例(51.7%);家庭人均月收入:<2000元2例(3.4%),2000～5000元29例(48.3%),>5000元29例(48.3%);病程:<5年23例(38.3%),5～9年23例(38.3%),≥10年14例(23.4%);治療方式:口服藥物3例(5.0%),胰島素治療33例(55.0%),口服藥物+胰島素治療24例(40.0%)。對(duì)照組男42例(70.0%)、女18例(30.0%),年齡:18～44歲22例(36.7%),45～59歲38例(63.3%);婚姻狀況:已婚55例(93.0%),未婚/喪偶/離異5例(7.0%);受教育程度:初中及以下20例(33.4%),高中及中專14例(23.3%),大專及以上26例(43.3%);家庭人均月收入:<2000元4例(6.7%),2000～5000元35例(58.3%),>5000元21例(35.0%);病程:<5年21例(35.0%),5～9年31例(51.7%),≥10年8例(13.3%);治療方式:口服藥物3例(5.0%),胰島素治療32例(53.3%),口服藥物+胰島素治療25例(41.7%)。在隨訪期間,干預(yù)組失訪3例,對(duì)照組失訪5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批號(hào):QYFYWZLL26490)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組 實(shí)施基于心理授權(quán)模型的干預(yù)方案,具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 成立研究小組 小組成員包括內(nèi)分泌醫(yī)師1名、心理咨詢師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、糖尿病專科護(hù)士2名、中級(jí)職稱護(hù)士3名,其中2名具有二級(jí)心理咨詢師資格;高級(jí)職稱4名,中級(jí)職稱5名;博士3名、研究生2名、本科4名。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)干預(yù)實(shí)施的協(xié)調(diào)工作;內(nèi)分泌醫(yī)師和心理咨詢師提供疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo);內(nèi)分泌科護(hù)士負(fù)責(zé)方案的制訂、實(shí)施及數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計(jì)。

1.2.1.2 干預(yù)方案的實(shí)施策略 ①在糖尿病常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上基于心理授權(quán)模型的四個(gè)維度,設(shè)置五次課程,結(jié)合糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、心理相關(guān)知識(shí)和技能,每次課程50～60 min,住院期間課程每組5～6人,安排在健康教育宣教室,采用小組面對(duì)面教育和訪談的形式,根據(jù)患者平均住院日,住院期間的4次課程安排在3周內(nèi)完成,第五次課程安排在出院后1周完成。每次課程開(kāi)始前,回顧上一次課程的知識(shí)掌握情況,然后進(jìn)入主題,最后留取空余時(shí)間,小組成員相互交流,共同進(jìn)步。第五次課程采用一對(duì)一電話授課的形式,所有課程結(jié)束后繼續(xù)以電話隨訪的方式,按照以上的方法幫助患者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題,強(qiáng)化自我血糖管理能力,每次50～60 min,每月1次。課程與回訪總時(shí)間為6個(gè)月,幫助患者發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題,了解患者自我血糖管理水平,第6個(gè)月末進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的收集。干預(yù)過(guò)程中提高患者的主動(dòng)意識(shí),引導(dǎo)其積極發(fā)現(xiàn)需要解決的問(wèn)題,醫(yī)務(wù)人員幫助患者建立自我管理意識(shí)。②課程內(nèi)容:a.第一次課程安排在入院3 d內(nèi),干預(yù)主題是“總體把控,消除疑慮”。首先向患者介紹本次研究的目的,然后進(jìn)行傳統(tǒng)的糖尿病健康教育并糾正常見(jiàn)誤區(qū),簡(jiǎn)單介紹本研究實(shí)施步驟,最后留取空余時(shí)間,小組成員互相認(rèn)識(shí),營(yíng)造和諧氛圍,完成“授權(quán)感知”。b.第二次課程安排在血標(biāo)本結(jié)果回示后,干預(yù)主題是“感知危害,識(shí)別目的性”。首先回顧知識(shí),鞏固飲食方面相關(guān)知識(shí),以PPT的形式分享臨床收集的真實(shí)病例,讓患者意識(shí)到并發(fā)癥危害性,然后通過(guò)現(xiàn)身說(shuō)法或遠(yuǎn)程直播的方式,分享真實(shí)存在的成功控糖案例,讓患者意識(shí)可以實(shí)現(xiàn)血糖自我管理,分享結(jié)束后留取時(shí)間讓患者互相交流心得,完成“激發(fā)內(nèi)在動(dòng)機(jī)”的干預(yù)目標(biāo)。c.第三次課程安排在基線資料收集和整理后,干預(yù)主題是“正確引導(dǎo),提升效能”。第一步回顧知識(shí),鞏固運(yùn)動(dòng)方面相關(guān)知識(shí),通過(guò)“糖尿病痛苦量表”評(píng)估患者的心理狀況;第二步運(yùn)用認(rèn)知行為療法[17],向患者介紹認(rèn)知、情緒、行為三方面的關(guān)系,讓患者學(xué)會(huì)用一種正確的認(rèn)知指導(dǎo)自己的行為;第三步發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、介紹認(rèn)知模式,幫助患者發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤認(rèn)知,以及對(duì)情緒和行為產(chǎn)生的影響;第四步認(rèn)知重組、形成正確思維,幫助患者通過(guò)尋找證據(jù)識(shí)別認(rèn)知模式正確性,采取步驟解決問(wèn)題,最后檢驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果;第五步行為激活、鞏固練習(xí),讓患者反復(fù)強(qiáng)化,形成正向的思維模式,教會(huì)患者使用放松技巧,提高自我效能,幫助患者“形成積極的內(nèi)在動(dòng)機(jī)”。d.第四次課程院內(nèi)最后1次課,干預(yù)主題是“自主決策,設(shè)立目標(biāo)”。首先回顧知識(shí),現(xiàn)場(chǎng)演示血糖測(cè)量的操作,幫助患者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,告知在教育者幫助下可以自主設(shè)立目標(biāo),個(gè)性化指導(dǎo),調(diào)動(dòng)患者血糖管理積極性,完成“推動(dòng)內(nèi)在動(dòng)機(jī)”的干預(yù)目標(biāo)。e.第五次課程以電話回訪的形式,干預(yù)主題是“回顧收獲,總結(jié)影響力”。首先回顧知識(shí),鞏固用藥方面相關(guān)知識(shí)并鼓勵(lì)患者表達(dá),了解患者上一次訪談中設(shè)立目標(biāo)的落實(shí)情況,對(duì)正確做法給予鼓勵(lì),未實(shí)現(xiàn)目標(biāo)尋找原因直至目標(biāo)實(shí)現(xiàn),然后幫助其回顧和保持學(xué)到的技巧并做好記錄,幫助患者“形成能力”。

1.2.2 對(duì)照組 在患者入院后借助糖尿病健康教育手冊(cè)和圖片進(jìn)行糖尿病常規(guī)教育和培訓(xùn),以小組教育的方式,地點(diǎn)安排在健康教育宣教室,每次50～60 min,健康教育內(nèi)容為糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥注意事項(xiàng)及胰島素正確注射、血糖監(jiān)測(cè)的知識(shí)及操作、并發(fā)癥的預(yù)防、心理指導(dǎo)。借助床頭heals系統(tǒng)提醒患者手機(jī)掃碼閱讀糖尿病日常小常識(shí),2次/d,直至出院。出院后以電話隨訪的方式,每個(gè)月1次,每次50～60 min,干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月,詢問(wèn)患者血糖管理情況,解答患者存在的問(wèn)題,第6個(gè)月末完成相關(guān)數(shù)據(jù)的收集。干預(yù)過(guò)程中教育者處于主導(dǎo)地位,以理論灌輸為主,患者處于被動(dòng)地位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①糖尿病授權(quán):采用Anderson等[18-19]翻譯及修訂的中文版糖尿病授權(quán)簡(jiǎn)化量表對(duì)兩組患者進(jìn)行授權(quán)能力評(píng)估,該量表包含8個(gè)條目量表,各條目?jī)?nèi)容效度為0.5～1.0,重測(cè)信度為0.817,Cronbach′s α為0.848。②糖尿病自我管理行為:采用由Toobert等[20]修訂、萬(wàn)巧琴等[21]翻譯的中文版糖尿病自我管理行為量表(SDSCA),本量表共11個(gè)條目,采用0～7分評(píng)分法,每個(gè)條目得分相加為總分,總分為0～77分,分值越高說(shuō)明自我管理行為越好,Cronbach′s α為0.62,重測(cè)信度為0.83。③糖尿病痛苦:采用楊青等[22]翻譯的糖尿病痛苦量表,本量表包括情感負(fù)擔(dān)、醫(yī)生相關(guān)的痛苦、生活規(guī)律相關(guān)的痛苦和人際關(guān)系相關(guān)的痛苦 4 個(gè)維度,共 17 個(gè)條目,Cronbach′s α為0.953,分半信度0.91,穩(wěn)定系數(shù)0.84,適用于我國(guó)國(guó)情。④臨床指標(biāo):包括空腹血糖、晚餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。本研究資料采用現(xiàn)場(chǎng)收集的方法,研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ),向患者介紹各種問(wèn)卷和量表的填寫方法,讓患者自行填寫,如有疑問(wèn)及時(shí)給予講解。填寫后再向患者重復(fù)一遍確認(rèn)無(wú)誤后方可收回問(wèn)卷。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后糖尿病授權(quán)能力、SDSCA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后糖尿病授權(quán)能力、SDSCA評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后糖尿病痛苦情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后糖尿病痛苦情況比較[M(Q1,Q3)]

2.3 兩組干預(yù)前后臨床指標(biāo)情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后臨床指標(biāo)情況比較[M(Q1,Q3)]

3 討論

3.1 以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預(yù)方案能提高患者授權(quán)能力 授權(quán)能力是指患者對(duì)自身行為的自我認(rèn)知能力、自我決策能力和自我調(diào)整能力。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個(gè)月后,兩組糖尿病授權(quán)能力評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05),且干預(yù)組高于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預(yù)方案對(duì)授權(quán)能力的提高更加明顯。分析原因可能是常規(guī)糖尿病教育側(cè)重于以教育者為主導(dǎo),患者處于被動(dòng)地位,患者習(xí)慣被動(dòng)接收知識(shí),導(dǎo)致出院后自主性逐漸降低。而以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預(yù)方案,通過(guò)激發(fā)患者管理血糖的內(nèi)在動(dòng)機(jī),并側(cè)重以患者為中心,在此過(guò)程中不斷提高患者授權(quán)能力,減輕患者對(duì)教育者的依賴,重點(diǎn)是教會(huì)患者血糖管理的技巧,真正掌握血糖管理的能力,當(dāng)患者逐漸學(xué)會(huì)并掌握血糖自我管理后,有利于減少入院次數(shù),減輕家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預(yù)方案能提高患者自我血糖管理能力 自我管理指應(yīng)對(duì)慢性疾病的癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化,改變不良生活方式,已被廣泛應(yīng)用于慢性病防治中。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個(gè)月后,兩組SDSCA評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05),且干預(yù)組高于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預(yù)方案更利于患者自我管理能力的提高。原因是患者血糖管理的動(dòng)機(jī)被激發(fā)后,患者更愿意根據(jù)教育者的方法學(xué)習(xí)血糖管理技巧。

3.3 以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預(yù)方案能改善患者糖尿病相關(guān)心理痛苦 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個(gè)月后,兩組糖尿病心理痛苦評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05),且干預(yù)組低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因可能是通過(guò)長(zhǎng)期以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預(yù)方案進(jìn)行糖尿病健康教育,患者飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑用藥等行為得到改善,心理狀況受到相應(yīng)影響,通過(guò)教育者主動(dòng)和被動(dòng)指導(dǎo),患者心理問(wèn)題得到較好的宣泄和指導(dǎo)。分析原因以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預(yù)方案,運(yùn)用心理學(xué)中的認(rèn)知行為療法,向患者介紹認(rèn)知、情緒、行為三方面的關(guān)系,讓患者學(xué)會(huì)一種客觀的方法評(píng)價(jià)自己的思維,逐漸糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,養(yǎng)成正確思維習(xí)慣并指導(dǎo)自己的行為[17]。

3.4 以心理授權(quán)模型為基礎(chǔ)的干預(yù)方案能改善患者臨床指標(biāo) 糖化血紅蛋白可有效的反映過(guò)去8～12周平均血糖水平,是臨床上常用的檢測(cè)血糖控制的指標(biāo)。肥胖是2型糖尿病發(fā)病和發(fā)展的危險(xiǎn)因素,故本研究使用BMI作為糖尿病控制的臨床指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后6個(gè)月,兩組空腹血糖、晚餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、BMI均低于干預(yù)前(P<0.05),且干預(yù)組低于對(duì)照組(P<0.05)。以飲食教育為例,教育者在熟練掌握熱量計(jì)算、飲食結(jié)構(gòu)和食物交換份相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上,通過(guò)宣傳資料、圖片現(xiàn)場(chǎng)給予患者演示計(jì)算方法,以通俗易懂的語(yǔ)言教會(huì)患者如何合理分配一日三餐,飲食向合理膳食、食物多樣、健康營(yíng)養(yǎng)方向轉(zhuǎn)變,指導(dǎo)患者根據(jù)個(gè)人喜好計(jì)算熱量,學(xué)會(huì)食物交換,可以提高患者積極性,激發(fā)患者血糖管理的內(nèi)在動(dòng)機(jī),實(shí)現(xiàn)血糖管理。

本研究將心理授權(quán)模型應(yīng)用于中青年2型糖尿病患者自我血糖管理中,針對(duì)中青年這一特殊群體,通過(guò)激發(fā)患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī),幫助患者逐漸形成自我血糖,減輕患者心理痛苦、入院次數(shù)、家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),為臨床糖尿病健康教育提供參考。本研究不足之處在于研究地區(qū)比較局限、單中心、樣本量相對(duì)較少、干預(yù)時(shí)間短等問(wèn)題,今后將開(kāi)展多中心、遠(yuǎn)期干預(yù)。