風險預警評估量表下的精細化護理在重癥呼吸衰竭行有創呼吸患者中的應用

房 英,李翠玲,馬 穎,石玉婷

(徐州醫科大學附屬第三醫院 江蘇徐州221000)

呼吸衰竭是機體在外界不良因素的侵襲損傷下,氣管換氣和肺通氣功能異常,導致機體在靜息狀態下不能進行正常氣體交換的呼吸內科系統疾病[1]。常表現為呼吸頻率加快、口唇發紺、甲床青紫、心搏驟停、三凹征明顯等癥狀,隨之病情逐步惡化加重,還會出現腎功能衰竭、消化道功能障礙以及右心衰竭等并發癥,不僅對患者的日常行為生活產生影響,還會威脅患者的生命安全。有創呼吸通過氣管切開建立人工氣道,改善換氣通氣功能,利于促進呼吸機功能的恢復,成為臨床急救治療手段中首選[2]。在傳統護理干預過程中,護理人員根據臨床癥狀給予相應護理干預,未及時發現、預防潛在風險,導致患者機體感染風險概率大幅度增加[3]。因此,采取較為全面系統、科學合理的護理干預十分關鍵。風險預警評估量表下的精細化護理,通過對患者自身潛在、可能發生的風險因素進行綜合評估,根據風險等級不同制訂針對性較強的護理干預,降低并發癥的發生率,廣泛應用于心腦血管系統疾病臨床護理領域中[4]。本研究主要探討風險預警評估量表下的精細化護理在重癥呼吸衰竭行有創呼吸患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2021年7月31日收治的94例重癥呼吸衰竭行有創呼吸患者為研究對象。納入標準:①出現咳嗽咳痰、呼吸困難、高熱、口唇發紺等癥狀,經由肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查、動脈血氣分析、尿常規、真菌細菌病毒學檢查、胸部CT平掃、X線胸片等,符合《慢性阻塞性肺疾病診療指南(2021年修訂版)》呼吸衰竭診斷標準者[5];②了解詳細此次護理實驗研究目的及流程,并簽署知情同意書者;③經由醫院醫學倫理委員會批準;④經檢查動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) >50 mm Hg者。排除標準:①合并嚴重通氣功能障礙、心搏驟停、營養不良、意識譫妄及血流動力學存在異常急需搶救者;②曾有酗酒史、過度酒精及藥物依賴者;③外科術后疼痛、失液失血、麻醉藥物殘留等導致呼吸功能障礙者;④伴隨重癥胰腺炎、白血病、維生素K缺乏以及彌散性血管內凝血等凝血功能障礙者;⑤患有肝癌、甲狀腺癌、淋巴結癌及血液傳染性疾病者。將患者隨機分為對照組和研究組各47例。對照組男22例(46.81%)、女25例(53.19%),年齡(54.42±4.38)歲;體重(56.39±1.27)kg;受教育程度:大專及以下26例(55.32%),本科及以上21例(44.68%);糖尿病史23例(48.94%),吸煙史25例(53.19%)。研究組男21例(44.68%)、女26例(55.32%),年齡(54.39±4.35)歲;體重(56.45±1.33)kg;受教育程度:大專及以下27例(57.45%),本科及以上20例(42.55%);糖尿病史22例(46.81%),吸煙史24例(51.06%)。兩組基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理。實時監測記錄患者呼吸、血壓、呼吸功能、肺部功能等指標,一旦發現異常應立即通知醫生實施相應的搶救措施。同時,還可實施心理護理、飲食指導、用藥指導、康復鍛煉等。

1.2.2 研究組 實施風險評估量表下的精細化護理。在常規護理基礎上,護理人員為患者制訂針對性較強的護理干預,可對患者機體實際情況進行觀察與監測,氣道偶爾發生嗆咳、視覺模擬評分1～4分、肺動脈高壓>70 mm Hg、受壓處皮膚表面紅腫、肺部可聞及輕微痰鳴音、肌力≤3級、呼吸機氣道阻力提示單聲等,若出現上述癥狀,每項計1分;對于醫護人員的喚醒不能作出正確反應,意識呈模糊昏迷狀態、痰液黏稠,嗆咳頻率增加、肺動脈高壓≤70 mm Hg、肺部痰鳴音較為明顯、視覺模擬評分≥5分、呼吸機對氣道阻力提示音呈間斷式、受壓外表皮膚呈深紫紅色、有較為明顯的水泡形成、肌力≥3級等,若出現上述癥狀,每項計2分,根據得分不同,劃分不同風險程度等級,制訂針對性較強的護理干預措施。

1.2.2.1 呼吸康復訓練 累計得分<11分為低風險。護理人員可協助患者采取自身較為舒適的仰臥位姿勢,根據患者自身實際情況,將重量為1 kg左右的沙袋,放置于患者腹部,告知患者將雙手置于胸部,保持胸部在呼吸間處于靜止狀態,隨后跟隨護理人員的指令,經鼻吸氣腹部隆起,呼氣時逐漸下陷,2～3次/d,每次10～15 min,隨著患者訓練時間逐漸增加,沙袋的重量也可隨之逐漸加重2 kg、2.5 kg、3 kg。腹式呼吸訓練結束后休息15～20 min,護理人員可指導患者進行吹蠟燭呼吸訓練,在距離患者口前10 cm左右處,放置1根點燃的蠟燭,囑患者吸氣后用力對準蠟燭進行呼出,以火焰有飄動為宜,5次/d,每次訓練3～5 min,每2次之間間隔休息8～10 min,隨著患者呼吸肌、肺功能逐漸改善,每隔1～2 d加大蠟燭與口的距離,直至80～90 cm,連續訓練8～10 d。

1.2.2.2 肢體被動康復訓練 累計得分在12～18分為中風險。在肢體功能被動訓練前,為促使患者能夠以最快速度進入放松狀態,護理人員可將病室內溫度調整為22～28 ℃,協助患者取較為舒適的平臥位后,協助患者取肘與腕處于同一水平面,上肢保持外旋狀態,掌心向上且指關節分開,足背與床單位呈垂直狀態且適當抬高的功能位。護理人員可站立于患者右下肢處,右手握踝腕關節,左手置于膝關節下2～3指處,進行髖關節外展、內收、內旋、外旋、伸展、膝關節屈曲、內外旋轉等被動式活動。隨后護理人員移至患者左上側,以患者能夠接受的力度進行上肢伸屈、內外旋等被動康復活動。隨著患者自身血氧指數及心肺功能的逐漸提高與增強,還可指導患者進行肌肉放松式訓練。囑患者放空大腦、放松全深肌肉,以此狀態休息10 min左右,隨后護理人員告知患者跟隨護理人員的指令進行肌肉順次放松操作,左手握拳松開-左前臂-左上臂-肩頸聳動-額頭-頭皮雙眼-嘴、頜-右上臂-右前臂-右手握拳松開-胸部-腹部-臀部-左右大腿-左右膝關節-左右小腿-腳踝順時針轉動,囑患者進行各個部位的收縮10～15 s與放松15～20 s的頻率,每個部位重復訓練3次,2～3次/d,連續訓練8～10 d。當患者再次進行綜合評估等級評分恢復到上一等級時,可延續下一風險等級措施。

1.2.2.3 膳食營養支持 累計得分19～25分為高風險。護理人員為保證患者機體營養狀態相對平衡,可早期給予患者腸內營養支持。腸內營養膳食勻漿液內容為胡蘿卜100 g、豆腐50 g、爛飯50 g、牛奶400 ml、鹽2 g、植物油10 g、水300 ml等,蛋白質含量在30～35 g,混合打磨制成800～1000 ml的勻漿量,將其加熱至40 ℃左右,以每小時80 ml的輸注速度,每次250～350 ml輸注量,4～6次/d,輸注結束后應用20～30 ml左右的溫開水,進行導管沖洗,以免發生感染。當患者再次進行綜合評估等級評分恢復到上一等級時,可延續下一風險等級措施。

1.3 評價指標 ①觀察記錄兩組入院后1 d及出院前1 d PaCO2、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、PaO2、重癥患者營養風險(NUTRIC)臨床指標情況。臨床指標:監測患者PaCO2正常范圍:35～45 mm Hg、FEV1正常范圍:>83% 、PaO2正常范圍:80～110 mm Hg等;通過采用NUTRIC評分量表,對患者營養狀態進行綜合評估,低營養風險(0～4分)、高營養風險(5～9分),量表Cronbanch′s α為0.86,分數越高說明營養風險越高[6]。②并發癥:嚴密觀察患者并發癥(呼吸機相關性肺炎、壓力性損傷、靜脈血栓形成、肺性腦病)發生情況,臨床癥狀越少說明發生率越低[7]。

2 結果

2.1 兩組干預前后臨床指標情況比較 見表1。

表1 兩組干預前后臨床指標情況比較

2.2 兩組并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著現代化重工業產業不斷創新發展,社會經濟水平、臨床醫學診療技術以及互聯網信息通信技術手段隨之提升,醫學相關知識在社會生活中得到了大范圍普及,在提高人們物質生活水平的同時,環境污染惡化問題日益加劇,人們罹患基礎疾病及呼吸系統疾病的概率呈逐年增長趨勢[8]。呼吸衰竭作為呼吸內科病發率(發病率)、病死率較高的疾病之一,經由相關流行病學顯示我國重癥呼吸衰竭患者年發病率約為137.1/10萬例,年齡在31～40歲者約占總發病率的2%,年齡>40歲患者占總發病率的85%左右[9]。在院內接受機械通氣治療患者病死率為35.9%～41.0%,生存率為10%,隨著機械通氣時間越長,患者后期恢復效果越差,引起了人們各社會階層的廣泛關注。有創呼吸是通過氣管插管或氣管切開,在機械設備的借助下建立人工呼吸氣道,從而代替功能出現障礙的呼吸肌,雖可有效緩解患者氣體交換受阻或障礙的臨床癥狀,但由于患者自身生理結構遭到一定程度上的損傷與破壞、氣道物理屏障喪失,增加了患者肺部及全身器官感染風險,病程遷延反復時間延長,不但增加了臨床治療難度,也提高了患者并發癥的發生率[10]。但在以往臨床護理干預過程中,部分護理人員自身專業素養不足,只是單純遵從醫囑給予患者與臨床癥狀相對應的護理干預,未能對患者在恢復過程中存在風險及不良因素進行及時發現預防,導致患者肺部感染、靜脈血栓形成、壓力性損傷等并發癥發生率逐漸提高,嚴重影響了患者的生命安全[11]。因此,采取較為及時有效、科學系統的護理干預尤為重要。

本研究發現,干預后,研究組臨床指標水平高于對照組(P<0.01),與楊新華等[12]研究結果相一致。由此可見,通過在風險預警評估量表的借助下,對患者在機體恢復過程中,存在或可能發生風險進行綜合評估,根據風險程度等級的不同制訂針對性較強的護理干預,彌補了常規護理干預過程中存在的不足。護理人員通過制訂呼吸肌功能康復訓練,在沙袋的借助下,給予患者腹部負荷量,從而鍛煉呼吸肌群及吸氣肌,控制患者呼吸肌頻率,在加強患者呼吸肌的耐受力的同時,降低機體及心肌耗氧量,增加肺部空氣容積量,有利于提高患者肺部功能,改善肺部通氣狀態,緩解患者呼吸癥狀。

此外,本研究還發現,研究組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。可見,護理人員為病程情況允許的患者,制訂漸進式肌肉放松訓練,通過順序系統式肌肉逐步放松的訓練,可促使機體保持松弛狀態,有助于降低運動系統功能,減輕患者自身機體因機械通氣刺激而產生的應激反應,提高營養性系統功能,改善外周血液循環,減少了患者因臥床而產生的下肢靜脈血栓形成、壓力性損傷等并發癥。同時,早期給予患者腸內營養支持,可為機體合理、及時地進行外源性營養物質的補充,增加血清蛋白質的含量,降低機體體內外分解激素的水平,提高機體內部各種酶類活性,加快機體免疫抵御功能的恢復,有利于機體創口快速愈合,避免感染、營養狀態失衡等。

綜上所述,對重癥呼吸衰竭行有創護理患者實施風險預警評估量表下的精細化護理,可有效提高患者臨床各項指標,降低并發癥發生率。