規范化ESCAPE鎮靜喚醒策略對ICU機械通氣患者意識狀態及機體免疫功能的影響

孫 蕊,趙 慧,劉 娜

(1.山東頤養健康集團新泰協莊醫院 山東新泰271221;2.新泰市中醫醫院)

ICU通過給予精確治療和精心監測以挽救患者生命,主要收治危重癥患者,患者多合并多種基礎性疾病,病情較危重,通常采用機械通氣來維持患者生命體征的穩定,機械通氣也是救治危重患者的重要方法[1]。伴隨機械通氣在 ICU 患者中的使用率增加,其風險也逐漸表現出來,易引發患者呼吸機相關性肺炎等并發癥,給患者帶來心理壓力和經濟負擔,直接影響患者預后,甚至導致死亡。鎮靜可緩解患者因機械通氣引起的不適感,降低患者機體的耗氧量、各種機體應激及器官損傷,避免人機對抗的發生,緩解患者緊張、不安等情緒,預防患者發生創傷后心理疾病。鎮靜治療強調“適度”概念,鎮靜不足可導致人機不協調、意外事件的發生,鎮靜過度則可能導致患者呼吸功能的恢復困難,病死率增加,機械通氣時間延長。每日鎮靜喚醒可有效避免鎮靜過度,減少患者呼吸機相關性肺炎的發生,縮短機械通氣時間,然而喚醒后患者的舒適度發生改變,可出現意外拔管、躁動,增加患者耗氧量,影響后續治療。ESCAPE策略通過以護士為主導的標準化集束干預措施,使患者的管理策略更加全面。本文旨在探討ICU機械通氣患者采用規范化ESCAPE鎮靜喚醒策略對其意識狀態及機體免疫功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年12月1日～2022年12月1日收治的109例呼吸機機械通氣患者作為研究對象。納入標準:①符合機械通氣臨床應用指征[2]者;②人工氣道類型為氣管切開置管或經口氣管插管者;③家屬同意并簽署知情同意書。排除標準:①合并嚴重急性呼吸窘迫綜合征者;②合并嚴重血流動力學波動者;③合并重要器官嚴重衰竭者。根據干預方法不同將患者分為對照組54例和觀察組55例。對照組男33例、女21例,年齡26～73(51.36±6.29)歲;急性生理與慢性健康評分為15～23(18.53±1.26)分;外科術后12例,肺部疾病23例,多發性創傷15例,其他4例。觀察組男31例、女24例,年齡24～75(52.28±6.56)歲;急性生理與慢性健康評分為16～22(19.27±1.52)分;外科術后14例,肺部疾病21例,多發性創傷13例,其他7例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組實施常規每日鎮靜喚醒。全面評估患者病情,避免進行鎮靜喚醒時發生相關禁忌證。每天9:00停止鎮靜藥物輸注,當患者可進行眨眼或握手等動作,達到喚醒目標。如果患者意識恢復較差,判斷標準依據刺激后是否可以睜眼或自主活動增加等。成功喚醒患者后,密切監測其心率、血壓、脈氧、尿量、呼吸指數等指標,評估患者是否可以脫離呼吸機及是否需要繼續進行鎮靜治療。若患者出現血壓升高、呼吸頻率升高等情況,按照評估結果繼續鎮靜調整藥物劑量。觀察組實施ESCAPE策略規范化鎮靜喚醒,具體內容如下。①早期活動和鍛煉:患者病情穩定1～2 d后,醫護人員評估患者病例資料、運動功能、肺功能、意識狀況等,為其制訂個體化的早期活動與鍛煉方案,醫護人員積極溝通實施。②睡眠管理:為清醒患者盡量提供單間,無單間時病床間使用隔簾遮擋。正確約束評估,嚴格把握約束帶使用指征。若情況允許,22:00后關掉大燈,為患者提供眼罩、耳塞,減輕光刺激,護理操作盡量集中。③每日喚醒與自主呼吸試驗:如無禁忌證每日9:00停止輸注所有鎮靜藥物,至患者清醒或逐漸出現不適或躁動,重新給予鎮痛鎮靜評估,并調整鎮痛鎮靜藥物速率及使用量。醫護人員在患者喚醒期間進行自主呼吸試驗,并查看患者生命體征及意識狀況,檢查呼吸機模式、工作狀態、參數以及人機是否協調。喚醒期間,最低頻率為每30 min評估1次患者意識及鎮靜程度。④鎮靜鎮痛管理:鎮靜評估與鎮靜,鎮靜評估采用Richmond鎮靜程度評估表(RASS),鎮靜藥物選擇鹽酸右美托咪定注射液,起始劑量0.5～1．0 μg/(kg·h),根據鎮靜評分結果調節劑量0．2～1．0 μg/(kg·h)。鎮痛評估與鎮痛,鎮痛評估采用重癥監護疼痛觀察工具(CPOT),鎮痛藥物為注射用鹽酸瑞芬太尼,劑量0．5～1．0 μg/(kg·h)。給藥劑量和速率根據每2 h鎮痛和鎮靜評分進行調整,使 CPOT評分維持在0～4分,RASS評分維持在-2～0分。⑤精神狀態評估:采用ICU患者意識模糊評估單(CAM-ICU)評估患者有無譫妄,每6 h評估1次,病情發生變化時隨時評估,聯合RASS對患者譫妄進行監測。若患者發生譫妄無法使用CAM-ICU,調整鎮靜水平并進行針對性處理,2 h后再行評估,直至RASS評分-2～0分;對發生譫妄患者,鑒別診斷,分析譫妄的發生原因并對癥處理。⑥情感交流:向清醒患者介紹ICU環境及主治醫生,幫助患者適應新的環境。患者的合理需求及時滿足,在限制性探視的基礎上根據患者病情可允許增加1～2次探視,每次≤30 min。合理使用約束帶,維持患者自尊心。探視時允許家屬在醫護人員指導下對患者進行功能鍛煉,并對患者進行心理支持。

1.3 觀察指標 ①意識狀態:采用CAM-ICU評估患者入住ICU期間是否發生譫妄,包括患者是否發生意識狀態的急性改變或者出現反復波動、注意力缺損、思維紊亂、意識清晰度改變4個特征,當患者特征1、2均為陽性,再加上特征3或4為陽性即可表明為譫妄。②免疫功能:干預前后,抽取患者空腹靜脈血,離心取上清液,采用酶聯免疫吸附法,使用酶標儀ELX-800(美國BioTek寶特公司)檢測患者腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-8(IL-8),采用流式細胞儀(上海信然生物技術有限公司)檢測CD4+/CD8+。③比較兩組入住ICU期間機械通氣時間、ICU入住時間和鎮靜時間。

2 結果

2.1 兩組入住ICU期間譫妄發生比較 觀察組發生譫妄8例、占14.55%,對照組發生譫妄19例、占35.19%,兩組比較差異有統計學意義(χ2=6.229,P=0.013)。

2.2 兩組干預前后免疫功能比較 見表1。

表1 兩組干預前后免疫功能比較

2.3 兩組機械通氣時間、ICU入住時間和鎮靜時間比較 見表2。

表2 兩組機械通氣時間、ICU入住時間和鎮靜時間比較

3 討論

隨著醫院收治危重癥患者的數量不斷增多,引起臨床越來越多的重視。該類患者病情危重,多需要入住ICU 病房,并接受有創機械通氣,機械通氣可完全代替患者自主呼吸,建立人工氣道后,可有效保障危重癥患者的基本通氣,滿足其基本通氣和氧合的需求。機械通氣易損害患者的呼吸道,導致其呼吸道防御功能下降,致病菌感染的機會增加,引發一系列并發癥的發生,嚴重威脅患者的生命安全[3]。患者病情危重,長期受到疾病的折磨,患者身體處于嚴重應激刺激下,多伴隨焦慮、抑郁、躁動不安等不良情緒,易影響治療效果[4]。對患者實施鎮靜,使其處于休眠狀態,增加患者的舒適度,消除焦慮、煩躁等情緒,減少患者機械呼吸對抗的發生,抑制或減輕生理應激刺激,有助于后續治療。但過度鎮靜危害極大,會造成患者呼吸機依賴,增加脫機難度,嚴重影響患者預后[5]。每日喚醒是鎮痛鎮靜管理的一種有效干預措施,但每日喚醒操作中困難較多,醫護人員不足,且患者接受度、知曉度不高。ESCAPE策略是以患者為中心實施人文關懷、注重患者的感受,使其譫妄管理策略更加全面。本研究結果表明,ICU機械通氣患者采用規范化ESCAPE鎮靜喚醒策略可降低患者譫妄意識狀態的發生率,改善機體免疫功能。

各類插管、機械通氣等因素引起患者疼痛、焦慮等不良心理狀態,加上鎮痛不合理等因素影響,導致患者出現認知功能障礙,繼而引起譫妄的發生[6]。本研究結果表明,觀察組入住ICU期間譫妄發生率低于對照組(P<0.05),說明ICU機械通氣患者采用規范化ESCAPE鎮靜喚醒策略可降低患者譫妄的發生率,與駱艷妮等[7]研究結果一致。對患者實施喚醒、精神狀態評估、鎮靜鎮痛管理,可對患者進行有效的鎮痛和合理鎮靜,減輕應激刺激引起的生理和心理功能異常;此外,睡眠管理、情感交流、早期活動和鍛煉,可改善患者睡眠質量,減輕其擔憂及顧慮情緒,加快血液循環,增加舒適度,使患者處于平靜、舒適狀態,有效降低譫妄的發生率[8]。

機械通氣患者受疾病因素影響,長時間處于應激刺激中,過度鎮靜會抑制患者機體自我保護作用,引起機體免疫屏障障礙[9]。本研究結果表明,干預后,觀察組CD4+/CD8+水平高于對照組(P<0.05),IL-8、TNF水平均低于對照組(P<0.01),說明對ICU機械通氣患者采用規范化ESCAPE鎮靜喚醒策略可改善患者免疫功能,與歐壽六等[10]研究結果一致。鎮靜喚醒通過定時停用或減少鎮靜藥物輸注,并與患者做握手、眨眼等互動,對患者進行喚醒。喚醒后評估患者精神狀態,并進行鎮靜鎮痛管理,可有效降低藥物對免疫功能的影響,早期活動和鍛煉有助于提高機體膽堿能纖維分布密度,機體分泌的抗炎物質增加,睡眠管理提高患者舒適度,情感交流有利于患者改善陌生環境帶來的影響,減輕其應激刺激,緩解應激刺激對免疫功能產生的抑制作用,促進患者免疫功能的恢復[11]。

ICU患者由于機械通氣的刺激、疾病引起的疼痛等因素的影響,加上鎮靜藥物會抑制患者生理反應,導致患者譫妄等一系列并發癥的發生,影響治療效果[12]。本研究結果表明,觀察組機械通氣時間、ICU入住時間和鎮靜時間均短于對照組(P<0.01),說明ICU機械通氣患者采用規范化ESCAPE鎮靜喚醒策略具有良好的臨床效果,與其他研究結果一致。規范化ESCAPE鎮靜喚醒策略通過評估精神狀態,及時檢測患者鎮靜情況,并根據評估結果調整藥物劑量,從而達到最小鎮靜劑量起到最佳舒適程度的效果,減少過度鎮靜帶來的不良后果;同時配合早期活動和鍛煉,改善患者肌肉萎縮狀況,睡眠管理和情感交流,增加患者舒適度,減少應激刺激,促進患者機體功能的恢復,縮短機械通氣、鎮靜時間及ICU入住時間。