預警性護理模式對ICU患者下肢深靜脈血栓形成的預防效果

鄭曉燕,顧永梅,張愛園,趙林娟

(海安市人民醫院重癥醫學科,江蘇 南通 226600)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)指血液瘀滯在深靜脈系統中凝固形成血栓,導致靜脈回流障礙的一種疾病[1],多發于四肢,尤以下肢多見。重癥監護病房(ICU)患者因其長期臥床和制動、多種侵入性治療及特殊藥物的使用,是DVT的高危人群[2]。研究[3]指出,ICU患者DVT發生率高達30%,遠高于普通病房。但因患者病情危重及鎮痛鎮靜藥物使用,ICU患者DVT的臨床表明并不典型,臨床難以及早發現并給予針對性處理。DVT的形成不僅會導致肢體腫脹、壞死,嚴重時甚至危及患者生命[4]。因此,對ICU患者DVT早期篩查、預防和及時治療顯得尤為重要。預警性護理是一種以保障患者安全為基本要求的超前預防性護理,其主要是通過預先機制,評估患者可能存在的風險,并制訂針對性應急預案,從而減少意外的發生,保障患者安全[5]。既往研究中,預警性護理在乳腺癌化療患者預防DVT[6]、肺癌術后患者預后DVT[7]的報道較多,但其在ICU患者DVT中的報道較少。基于此,本研究將預警性護理應用于ICU患者中,以探討其對DVT的預防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2022年3月海安市人民醫院收治的122例ICU患者為研究對象。納入標準:(1)經彩超檢查無DVT;(2)患者凝血功能正常;(3)年齡≥18歲;(4)患者生命體征平穩,病情穩定;(5)ICU住院時間≥2 d。排除標準:(1)既往有血栓史;(2)長期服用對凝血功能有影響的藥物;(3)合并血液系統疾病;(4)妊娠、哺乳期女性;(5)合并心、肝、腎、腦嚴重疾病;(6)合并嚴重感染;(7)合并精神障礙。按照護理模式的不同分為對照組和觀察組,每組各61例。兩組患者性別、年齡、體質量指數(BMI)等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院倫理委員會審批,所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組實施ICU血栓防治常規護理模式,主要包含:(1)保持病房適宜溫濕度,注意下肢保暖;(2)密切觀察患者下肢皮膚、色澤、溫度及足背動脈搏動情況,發現異常及時報告醫師;(3)病情穩定后抬高雙下肢15～20 °,幫助患者翻身1次/2 h,并按摩雙下肢,2次/d,20～30 min/次;(4)協助患者進行深呼吸和有效咳嗽,并為患者叩背排痰;(5)根據患者情況,協助患者進行下肢伸屈、旋轉運動;(6)遵醫囑給予患者鎮痛。

表1 兩組患者一般資料比較

觀察組在常規血栓防治基礎上實施預警性護理模式,具體包括,(1)成立預警性護理小組:小組成員包括護士長1名(組長)、責任護士8名、主治醫師1名。干預前,組長查閱文獻,組織小組成員進行培訓,內容包括:DVT相關疾病知識、危害、護理流程,預警模型(Caprini風險評估表)[8]的原理、價值、風險分級及具體使用方法,指導護士對Caprini風險評估表進行逐條填寫,以確保每位護士均能正確、熟練進行Caprini風險評估表評分。此量表包含40個DVT的風險因素,每個因素按照1～5分進行賦分,并將DVT風險分為4級:0～1分為低危;2分為中危;3～4分為高危;≥5分為極高危。(2)風險評估及預警:患者入ICU病房即刻,責任護士首次應用Caprini風險評估表對患者進行評,之后1次/d進行評估,且在患者病情變化時隨時評估。在患者信息表注明患者DVT風險等級,對于高風險及極高風險患者,及時報告護士長及醫師。主治醫師總結潛在風險,并協助護士及時制訂干預措施。根據評估結果,及時調整患者風險等級,進行針對性預警性護理。(3)根據風險級別,對患者采取不同的預警性護理措施,①低危組:無需進行特殊護理,以常規護理措施為主,但需加強患者巡視。②中危組:在低危組的基礎上,每4 h觀察患肢腫脹程度(發現異常及時報告醫師處理);在靜脈穿刺時盡量選擇正中靜脈或貴要靜脈,減少穿刺次數,并在穿刺部位給予葵花油涂抹并進行按摩,以減少血液瘀滯;穿戴循序減壓彈力襪,適當使用間歇性充氣壓力泵(2次/d,30 min/次);加強功能鍛煉,如踝泵運動、股四頭肌等長收縮,向心性按摩等;遵醫囑使用藥物治療。③高危組:在中危組基礎上,加強藥物治療及血流監測。若發現DVT,嚴禁肢體按摩,絕對臥床休息,做好救治準備。④極高危組:在高危組基礎上,立即行下肢彩超檢查及其他相關檢查,確定有無DVT、凝血情況等,做好專科救治準備。兩組均干預7 d。

1.3 觀察指標

(1)血流動力學指標:分別于干預前后由同一醫師采用彩色多普勒檢測儀檢測患者股靜脈血流動力學指標,即血流峰速度、血流平均速度。(2)血液流變學指標:分別于干預前后采集患者空腹靜脈血5 mL,經抗凝處理后應用全自動血液流變分析儀檢測全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度指標。(3)DVT風險級別:分別于干預前后采用Caprini風險評估表對患者進行DVT風險分級。(4)DVT和血液高凝狀態發生率。根據患者干預期間風險等級、凝血功能檢查及患者主訴腓腸肌疼痛,行雙下肢彩色多普勒超聲檢查,確定有無DVT發生。血液高凝狀態主要依賴于實驗室檢查,即凝血三項(PT、APTT縮短,Fib升高)、D-二聚體(升高)及血小板數量(增加)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較

干預后,兩組血流峰速度和血流平均速度指標均升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后血流動力學指標比較

2.2 兩組患者血液流變學指標比較

干預后,兩組患者全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度指標均下降(P<0.05),且觀察組低于對照組。見表3。

2.3 兩組患者DVT風險分級比較

干預后,觀察組中危、高危及以上比例低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組干預前后血液流變學指標比較

表4 兩組患者干預前后DVT風險分級比較[n(%)]

2.4 兩組患者DVT和血液高凝狀態發生率比較

干預期間,觀察組DVT發生率為3.28%(2/61),低于對照組的16.39%(10/61)(P<0.05);觀察組血液高凝狀態發生率為8.20%(5/61),低于對照組的26.23%(16/61)(P<0.05)。見表5。

表5 兩組DVT和血液高凝狀態發生率比較[n(%)]

3 討論

DVT主要由血流緩慢、靜脈壁損傷及血液高凝狀態引起[9]。ICU患者因長期臥床和約束,患者血流緩慢;患者常需進行多種、多次侵入性操作及刺激性藥物的使用,易出現患者靜脈壁損傷;同時,因手術、腫瘤等因素,使血液纖維蛋白原及血小板數量升高,術中失血等造成患者血液黏度提高,血液處于高凝狀態。相較于普通病房患者,ICU患者發生DVT的風險較高,是ICU致殘或致死突出原因之一[10];且ICU患者多存在多系統病變,會掩蓋DVT臨床表現,致使DVT早期診斷較為困難。因此,采取積極有效的護理措施預防ICU患者DVT發生具有重要意義。預警性護理是指一種針對某一風險的風險預警和應急處理方案,其對患者存在的風險做出判斷,并提前采取針對性措施,以預防風險的發生[11]。本研究對ICU患者血栓防治中采取預警性護理,有利于DVT的預防。

目前,臨床上用于評估DVT的量表主要有Autar風險評估量表[12]和Caprini風險評估表[13],但Caprini量表較Autar量表在ICU患者DVT中更具優勢[14]。其中,Caprini風險評估表是在2000年由Caprini首次提出,并發展形成2005版和2010版。國外研究[15]指出,2005版Caprini風險評估表比2010版更能為外科患者進行DVT風險分級。因此,本研究選取2005版Caprini風險評估表對ICU患者進行DVT風險分級,并以評估結果為依據,對患者采取針對性預警性護理措施,以期減少ICU患者DVT發生率。

血流速度是指血液中的一個質點在血管內移動的線速度,是評價DVT的常用指標[16]。本研究中,相較于對照組,觀察組干預后血流峰速度和血流平均速度較干預前升高更明顯;觀察組干預后全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度較干預前下降更明顯。這表明,對ICU患者實施預警性護理能促進下肢靜脈血流速度,改善血液流變學。分析原因可能是,預警性護理以Caprini風險評估表為基礎,科學評估ICU患者發生DVT的風險,并根據風險分級進行針對性干預,避免常規護理模式的盲目性,具有高度針對性、可預測性及計劃性,利于及時消除高危因素,在改善患者血流動力和血液流變的效果更好,有效改善下肢血流速度,促進血液循環,降低血液黏稠度,進而減少DVT產生。彭娟[17]使用Autar風險評估量表對老年宮頸癌患者采取預警性護理,有效改善患者血液流變學指標,促進下肢血流,縮小下肢周徑,與本研究結果相似。

本研究顯示,干預后,觀察組中危、高危及以上比例低于對照組,表明對ICU患者實施預警性護理能明顯降低ICU患者DVT風險分級。分析原因可能是:Caprini風險評估表是臨床認可的評估患者DVT的方法。通過預警性護理每日使用Caprini風險評估表對患者進行評估,并在病情變化是隨時評估。評估后,及時對患者干預方案進行調整,對高危及以上患者報告護士長及醫師進行處理,分析潛在的風險因素并進行針對性干預,從而降低DVT風險分級的效果更好。

研究[18]指出,對膝關節鏡手術患者實施基于Caprini風險評估表評分的風險分級護理能明顯減少DVT的發生,改善患者生活質量。本研究中,干預期間,觀察組DVT和血液高凝狀態發生率均低于對照組,與上述研究結果一致。岳少娟等[19]在研究間歇性充氣加壓裝置對老年患者DVT預防效果方面亦得到相似結論。

綜上,基于Caprini風險評估模型的預警性護理能有效改善ICU患者下肢血液循環,改善血液黏度,改善DVT風險分級,減少血液高凝狀態及DVT的發生。