下頜復雜性阻生牙智齒拔除術中采用氣動式外科專用切割手機的可行性及影響

賴海燕 傅隆生 黃堅槐

廣東省英德市人民醫院口腔科 513000

牙齒在頜骨中位置不當,難以萌出或萌出部位不足以滿足正常咬合臨床上稱之為阻生牙,若不及時治療,可能導致牙冠周邊發炎、感染[1],影響患者日常生活與健康,且由于阻生牙的特殊位置,往往鄰近重要解剖結構,對拔牙術操作具有較高要求。目前臨床多采用手術拔除阻生齒的方式治療,但傳統骨鑿法由于其需要翻瓣去骨、劈冠處理,對患者拔牙窩及周圍軟組織造成創傷大,且術式操作過程中手術時間長、傷口暴露,可能造成殘根、牙齦撕裂、感染、鄰牙松動、疼痛、牙槽窩不完整等手術并發癥[2]。隨著微創技術的發展,如渦輪機、氣動式外科專用切割機、超聲骨刀等各種微動力系統開始被臨床牙科醫師所嘗試,其中氣動式外科專用切割手機可有效減輕術式操作過程中組織氣腫等問題,但關于此法與傳統方法的優劣,目前臨床尚無定論,本文旨在探索氣動式外科專用切割手機拔牙在復雜性阻生牙中應用的可行性,現將情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年5月—2021年9月診治的148例復雜性阻生牙患者,按照抽簽法分為試驗組與對照組,各74例。納入標準：符合復雜性阻生牙診斷標準[3];改良Pederson評分≥7分[4];入院前未行相關治療。排除標準：患牙≥3顆;存在拔牙禁忌證[5];意識障礙或神志不清患者。兩組患者阻生牙類型為水平阻生、垂直阻生、近中阻生、遠中阻生、側頰阻生,均為單牙患病。其中試驗組患牙74顆,患者年齡15～48歲,平均年齡(32.56±4.48)歲;男27例27顆,女47例47顆;阻生類型：水平阻生25顆,垂直阻生12顆,近中阻生17顆,遠中阻生14顆,側頰阻生6顆。對照組患牙74顆,患者年齡16～61歲,平均年齡(33.97±5.67)歲;男36例36顆,女38例38顆;阻生類型：水平阻生27顆,垂直阻生15顆,近中阻生14顆,遠中阻生13顆,側頰阻生5顆。兩組患者基本情況無統計學差異(P>0.05)。本研究所有患者均對手術方案知情,并簽署阻生牙拔牙同意書。

1.2 方法 患者先行口腔全景片與口腔CBCT掃描檢查：應用數字化口腔X線成像系統對全頜進行X線曲面斷層掃描與近中位等X線根尖,以口腔全景片診斷結果確定口腔CBCT掃描區間,對阻生牙弓內數量、形態與和鄰牙關系等分析,通過較高的分辨率、較強的模擬性、較顯著的立體觀且無重影,將影像三維重建后任意旋轉,無死角觀測,手術醫生觀測后做阻力分析。對照組患者采用傳統骨鑿法拔牙：麻醉后做角形切口,去除牙冠頂端牙槽骨,結合牙阻力狀況,阻力較小者待牙松動后拔除,阻力較大者則先以劈冠器輕擊牙齒,待牙縫隙增寬后依次以劈牙冠法拔除阻生牙。試驗組患者采用氣動式外科專用切割手機拔牙：應用45°仰角沖擊式氣動高速手機,配合外科專用長裂鉆或球鉆,麻醉后,結合牙阻力情況于第二磨牙區近中頰側值磨牙后區正中做角形切口并切開后常規翻瓣、保留骨面;參照多分牙、少去骨的原則,于第二磨牙區遠中頰側開始去骨并保留阻生牙牙冠,磨開牙冠并切開線舌側,分開牙冠及牙根并以牙挺插入間隙增寬后,分別取出;若為多根則以縱磨法切割至牙根分叉處,分根后插入牙挺增寬間隙并分別取出;為單根則以斜磨法切割牙冠中部分片;若取出牙根時出現阻力則繼續分根直至無阻力后取出。術后以生理鹽水沖洗創面、清除壞死組織、對位縫合,予患者抗生素、鎮痛藥物,術后1周左右拆線。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者圍手術指標(手術時間、VAS疼痛評分、疼痛持續時間、拔牙窩完整性),疼痛視覺模擬(VAS)評分[6]：分值為0～10分,分值越高疼痛程度越大。拔牙窩完整性：對拔牙窩進行觀察,根據其完整程度分為1～5分,其中1分表示完整,2分表示輕度損傷,3分表示中度損傷,4分表示重度損傷,5分表示嚴重損傷。(2)于術后3d比較兩組患者恢復情況(張口受限程度、腫脹度)。張口受限程度：分別于術前及術后3d測量患者最大張口時上中切牙與下中切牙的垂直距離,以術前—術后作為張口受限程度。腫脹度：分別于術前及術后3d以軟尺貼附患者臉頰,記錄從一側耳垂下經頜部至另一耳垂下距離,以術后—術前作為腫脹度。(3)于術前及術后3d記錄并比較兩組齦溝液活性氧(ROS)、丙二醛(MDA)水平,使用濾紙條法采集,離心處理并取上清液,應用酶聯免疫吸附法進行檢測。(4)比較兩組患者手術并發癥發生情況。

2 結果

2.1 圍手術指標 試驗組手術時間、術后VAS疼痛評分、術中出血量、疼痛持續時間、拔牙窩完整性均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術指標比較

2.2 恢復情況 術后3d,試驗組患者張口受限程度、腫脹度均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后3d張口受限程度、腫脹度比較

2.3 齦溝液指標 兩組術后3d齦溝液ROS、MDA水平均大于同組術前,且試驗組小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前及術后3d齦溝液比較

2.4 手術并發癥 試驗組手術殘根、干槽、持續性輕微疼痛發生率顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),兩組感染、鄰牙松動發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患牙手術并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

隨著社會經濟發展,人類飲食習慣正發生重大變化,精細食物在日常飲食中比例不斷增加,咀嚼食物時對頜骨的正常生理刺激不斷減弱,引起頜骨發育不良,極易引起牙齒擁擠或阻生等異常情況。復雜性阻生牙的牙根形態較多,阻力位置不明確,具有較大的解剖變異性,手術操作難度較高,術中獲得視野較少,對傳統拔牙術提出嚴峻挑戰。

近年來科技不斷進步,各類微動力系統技術已較為成熟,應用在牙科手術中的范圍越來越廣[7],氣動式外科專用切割手機的臨床應用,則為復雜性阻生牙的拔除提供了更多可能性。傳統骨鑿法拔除阻生牙時,需要切開周邊軟組織,并用工具去除部分牙槽骨,劈開牙冠后,將牙齒分根、拔除,此法手術時間較長,對患者傷害較大,對手術醫生的體力要求也較高,術中易出現拔除不完全產生的斷根,或拔除時撕裂牙齦、出現牙槽窩不完整等手術并發癥。復雜性阻生牙在低位狀態時,可能產生鄰牙、冠部與根部的阻力,傳統鑿骨法難以找到理想放置位置[8],對劈鑿方向的選擇較為困難,敲錘過程中振動力稍大,增加患者牙根斷裂、疼痛風險。拔牙后患者手術部位常腫脹、發炎、疼痛,引起張口受限、面頰腫脹,故拔牙后應及時予患者抗生素+鎮痛藥物,緩解患者癥狀,提高其生活質量,臨床手術選擇也應從減少患者疼痛與不適入手。本文結果顯示,試驗組圍手術指標及恢復情況優于對照組,且手術殘根、干槽、持續性輕微疼痛發生率顯著低于對照組,提示氣動式外科專用切割手機拔除復雜性阻生牙效率較高,且對患者造成的損傷較小,這是因為此法拔牙時通過高速手機對牙冠進行多次分割,降低術式操作創傷的同時,減少骨量,便于牙挺進入,降低人工鑿骨時對骨量的磨損,且牙挺進入時對周邊軟組織、神經造成的損傷較小,且由于其在拔牙窩內操作,遠離周圍軟組織,在減少損傷的同時,有利于保持拔牙窩完整性,能有效降低患者術后疼痛感,縮短術后疼痛持續時間,同時用氣動式外科專用切割手機可更加準確把握術中切割阻力,配合外科專用長裂鉆或球鉆,在拔出患牙過程中無須暴力挺出,進一步降低術中創傷[9],同時術中借助金屬吸引器對組織進行牽拉,提供清晰的手術視野后,根據患牙牙根形態及阻生方式等進行個性化操作,通過斜磨法、縱磨法等多種方式有效提升拔牙效率,減少了對周圍牙齦、牙槽窩的損傷,且手術時間大大縮短,術中出血量減少,術后腫脹程度、張口受限程度均得到改善。有研究認為,傳統鑿骨法可能對患者心理造成較大影響,患者術中可能產生抵觸情緒,出現手術配合性較差的情況,極大影響手術效果[10],氣動式外科專用切割手機則由于暴力操作少、術式操作時間短等優勢對患者心理、生理舒適度都有較大的改觀。

ROS是氧正常代謝的副產物,當機體出現炎癥反應等狀況時,ROS大量釋放,機體出現應激反應;而MDA是機體氧化應激反應的重要產物之一,在本文中,兩組術后3d ROS、MDA水平均高于同組術前,且試驗組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),這說明氣動式外科專用切割手機與傳統鑿骨法拔牙均可導致機體氧化應激水平升高,然而氣動式外科專用切割手機拔牙影響更小,究其原因認為,可能與氣動式外科專用切割手機拔牙術式操作時間短且對周圍組織造成損傷更小,故氧化應激反應水平更低有關,從而有助于減少因ROS、MDA等應激因子大量釋放而對牙齦周圍軟組織細胞膜造成的損傷,促進術后恢復。然而本研究尚存在一定局限性,未能探究不同手術方式對齦溝液其他成分的影響,考慮其原理,初步推測可能與本研究納入研究對象例數不足、觀測指標不完善有關,需進一步擴大樣本量、完善研究以取得更為確切結果。

綜上所述,氣動式外科專用切割手機對于復雜性阻生牙的拔除效率較高,能有效縮短術式操作時間、減少術式操作對患者生理創傷,減輕患者疼痛的同時,加快術后恢復進度,改善預后。