自擬培元活血湯對早期不明原因復發性流產腎虛血瘀證患者的治療效果

郭彩玲 李興華 李瑞芹

河南省濮陽市中醫醫院 1 婦產科 2 中醫婦科 457000

不明原因復發性流產(URSA)是指排除母體自身免疫功能異常、染色體異常、內分泌紊亂、解剖結構異常、微生物感染等因素外,仍查不出明確病因的復發性流產,目前,約有50%的患者仍無法查到確切的致病因素,由于缺乏確切的流產機制,也無法進行有效的治療,因此,URSA成為產科難治性疾病之一[1]。目前,國內外學者研究表明[2],在正常妊娠時,孕婦體內凝血、抗凝、纖溶系統均發生改變,這種生理改變對機體是有利的,而URSA患者具有較正常妊娠孕婦更為明顯的血栓形成傾向,即血栓前狀態(PTS),表現為凝血、抗凝和纖溶系統功能紊亂,PTS可使子宮血流動力學改變,促使微血栓形成,影響胚胎血氧供應,最終導致流產。為改善PTS,提高胚胎血氧供應,提升保胎成功率,臨床常采用低分子肝素、阿司匹林等抗凝治療,然而該類藥物治療存在血小板減少、肝功能異常等副作用。PTS屬中醫學“瘀血”范疇,瘀血為URSA主要致病因素,中醫認為瘀血的產生與腎虛有著密切的聯系,故治療URSA應從腎入手,鑒于此,本文在西醫治療基礎上加用中醫自擬培元活血湯治療,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年8月—2020年10月103例早期不明原因復發性流產腎虛血瘀證患者作為觀察對象,隨機分為兩組。對照組51例,年齡22～32(26.87±2.81)歲;妊娠時間為37～86(61.38±6.04)d;流產次數：2次20例,3次26例,4次5例。觀察組52例,年齡23～35(27.24±2.46)歲;妊娠時間為35～84(60.92±6.53)d;流產次數：2次22例,3次27次,4次3例。兩組患者基線資料比較差異統計學無意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷參照《復發性流產診治的專家共識》[3]中關于復發性流產的診斷標準：停經12周內,宮內妊娠,自然流產為2次及以上,且多發生于同一妊娠月份,并伴有陰道出血、腹痛等癥狀。中醫診斷參見《中醫婦科學》[4]滑胎之腎虛血瘀證診斷標準：小產連續自然發生2次以上,每次多發生在同一妊娠月份,并伴有腰膝酸軟小腹墜痛、舌暗紅,苔薄白,脈細澀。

1.3 入選標準 納入標準：符合上述中西醫診斷標準,年齡為20～40歲已婚女性,經醫院倫理委員會批準,患者及家屬簽署知情同意書,患者能夠接受本研究所用治療方案。排除標準：排除合并生殖道、子宮結解剖結構異常者、器質性病變者以及內分泌異常者,排除合并婦科炎癥、腫瘤疾病者,排除不能接受本研究治療方案者等。

1.4 治療方法 對照組患者月經干凈后開始口服阿司匹林腸溶片(神威藥業集團有限公司,國藥準字H13023716),1片/次,3次/d;排卵期采用陰道B超監測卵泡發育,卵泡成熟后,指導同房,排卵后開始服用地屈孕酮(荷蘭AbbottBiologicalsB.V.,進口藥品注冊證號H20170221),10mg/次,2次/d,服用14d后檢測血清β-HCG,確定妊娠后加用依諾肝素鈉注射液(常州千紅生化制藥股份有限公司,4 000單位/支),1支/d,皮下注射,持續用藥至孕12周后停藥。觀察組患者在確診妊娠后開始加用自擬培元活血湯,組成：菟絲子12g、桑寄生10g、丹參6g、川芎6g、當歸10g、炒白術10g、山藥10g、黃芪10g、黨參10g、白芍10g,上藥均由我院藥房提供,每劑濃煎2次,取2次濃煎汁共400ml,分早晚2次服用,200ml/次,若發現患者異位妊娠、胚胎停止發育隨時停藥。

1.5 觀察指標 (1)對患者腰膝酸軟、小腹墜痛、頭暈耳鳴等證候進行評分,0分為無,2分為輕度,4分為中度,6分為重度,得分越高提示證候越嚴重。(2)治療前后采集患者空腹靜脈血,采用Roch全自動電化學發光免疫分析儀檢測血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG)以及孕酮水平。(3)治療前后采集患者空腹靜脈血,采用全自動血凝分析儀分析凝血四項：凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)以及纖維蛋白原(FIB)。(4)治療結束后,隨訪10個月,記錄兩組患者保胎成功率,胎兒正常發育并分娩即為保胎成功,胎兒停止發育、宮外妊娠、流產即為保胎不成功。

2 結果

2.1 兩組中醫證候積分比較 治療后兩組患者中醫證候積分明顯降低,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者中醫證候積分比較分)

2.2 兩組激素水平比較 兩組患者至孕7周復查數據對比,兩組患者孕酮結果無統計學差異(P>0.05),觀察組β-HCG高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者妊娠激素比較

2.3 兩組微循環指標比較 孕7周兩組患者TT、APTT以及PT均顯著延長,且觀察組高于對照組,FIB顯著降低,觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者微循環指標比較

2.4 保胎成功率 治療后,對照組保胎成功23例,再次流產28例,保胎成功率為45.10%,觀察組保胎成功36例,再次流產16例,保胎成功率為69.23%,觀察組保胎成功率高于對照組(P<0.05)。

3 討論

URSA病因的不確定性,缺乏有效的治療方案,已成為產科難治性疾病之一,亦是導致女性不孕的重要原因[5-6]。目前,臨床治療URSA主要采用低分子肝素、阿司匹林等抗凝治療,低分子肝素具有較強抗凝作用,其能夠改善母體血液高凝狀態,提高胎盤灌注量,利于胚胎生長,然而該類藥物患者有一定副作用。URSA屬中醫學“滑胎”范疇,中醫認為腎為先天之本,主生殖,能藏五臟六腑之精氣,腎精充足則任脈通,太沖脈盛,胎元得氣載攝,得血滋養,故可正常發育,若母體腎氣虧損,則胎元失于氣血滋養,而致滑胎,故腎虛是滑胎之根本。另外PTS屬“瘀血”范疇,中醫認為瘀血的形成與腎虛密切相關,腎虛有陰陽之別,腎陰虛則陰虛陽亢,虛熱內擾,迫血妄行,血液溢出脈外,而致瘀血;腎陽虛則胞宮、血脈失于溫煦,氣血運行艱澀,而致瘀血。瘀血阻于胞宮,使胞宮失于氣血濡養,故致胎滑,因此,URSA的病因以腎虛為本,瘀血為標,故治宜補腎活血、培元安胎。自擬培元活血湯中以菟絲子、桑寄生為君藥,以補陰益陽、安固胎元;以丹參、川芎、當歸為臣藥,以活血祛瘀、改善血液高凝狀態;炒白術、山藥、黃芪、黨參、白芍共為佐使,既能健脾益氣使氣旺以載攝胎元,又能斂陰養血,使血足以滋養胎元,另外氣為血帥,氣旺則血行有力,利于瘀血祛除。本文創新點在于重用補腎益氣之品而輕用活血之藥,補腎能使腎之陰陽平衡,使瘀血無以為生,益氣能使氣旺,氣旺則能行血,故補腎、益氣均能得到活血祛瘀之效,而活血之藥多耗血動血、破血通經,甚則消癥墮胎,故孕婦應慎用。

本文結果顯示,治療后觀察組患者證候積分明顯低于對照組,同時兩組患者微循環指標明顯改善,且觀察組TT、PT以及APTT均明顯延長于對照組,而FIB低于對照組,表明自擬培元活血湯能顯著改善URSA患者血栓前狀態,改善血液微循環障礙。分析其原因可能是由于自擬培元活血湯中丹參、當歸、川芎等具有活血祛瘀之功效,現代藥理學研究表明,丹參中主要成分為丹參酮、丹參醇等,丹參酮具有較強的抗凝血作用,其能夠通過ERK-2信號通路抑制血小板活化,從而達到抗凝的作用[7]。當歸中主要成分為當歸多糖、揮發油、黃酮、阿魏酸等,其中阿魏酸能夠對抗血栓素A,升高PGI2/TXA2的比值,從而抑制血小板聚集,降低血小板黏附性,增強紅細胞變形能力,從而達到活血、抗凝的作用[8]。

研究表明[9],β-HCG水平的監測對預測早期妊娠結局具有重要意義,β-HCG是由胎盤滋養細胞分泌的糖蛋白,其使月經黃體增大成妊娠黃體,提高甾體激素的分泌,促進胎盤形成,其水平高低與妊娠早期胚胎發育呈正相關。本文結果顯示,治療后觀察組患者β-HCG水平明顯高于對照組,且保胎成功率高于對照組,表明自擬培元活血湯能顯著提高β-HCG水平,改善妊娠黃體功能及胎盤功能,從而利于胚胎發育,提高保胎成功概率。分析其原因可能是由于自擬培元活血湯能顯著改善URSA患者血栓前狀態,降低血液黏度,提高子宮及胎盤的血流量,進而改善卵巢黃體及胎盤功能,為胚胎發育提供物質供應及生長環境,另外自擬培元活血湯中菟絲子主要成分為黃酮類、糖苷類等,其能夠促進黃體功能,對胚胎具有良好的保護作用,提高保胎成功率[10]。

綜上所述,自擬培元活血湯能顯著改善URSA患者血栓前狀態,提高子宮及胎盤灌注量,恢復卵巢黃體及胎盤功能,為胚胎發育提供充足的營養和生長環境,從而提高保胎成功率。