國(guó)內(nèi)圍絕經(jīng)期綜合征的社區(qū)管理現(xiàn)狀及展望

葉康麗 陳昌貴 陳明敏 任菁菁

[摘要]?國(guó)內(nèi)圍絕經(jīng)期女性人群數(shù)量龐大，圍絕經(jīng)期綜合征患病率高且臨床癥狀表現(xiàn)多樣，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量。近年來(lái)，圍絕經(jīng)期綜合征的社區(qū)管理得到了不斷探索和發(fā)展，雖取得一定成效，但也存在諸多不足，如醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備配置不完善，社區(qū)醫(yī)生對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征知識(shí)掌握不足等。本文對(duì)當(dāng)前圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal?syndrome，PMS）社區(qū)管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，提出可能的PMS管理模式建議，以期降低PMS發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]?圍絕經(jīng)期綜合征；社區(qū)管理；全科醫(yī)生

[中圖分類號(hào)]?R711.7??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.026

圍絕經(jīng)期婦女因卵巢功能衰退，雌激素水平減低[1]，常出現(xiàn)潮熱盜汗、情緒障礙、疲乏、失眠等諸多癥狀，稱為圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal?syndrome，PMS）[2]。有數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)40～59歲圍絕經(jīng)期女性占人口總數(shù)的15.03%，較2000年上升3.58%，呈持續(xù)上升趨勢(shì)[3-4]。隨著圍絕經(jīng)期女性人數(shù)的不斷攀升，PMS患病人數(shù)也逐漸升高，發(fā)病逐漸年輕化，癥狀表現(xiàn)日益突出，給女性的身體健康、生活質(zhì)量和家庭生活帶來(lái)嚴(yán)重影響。

PMS的社區(qū)管理是指在組建圍絕經(jīng)期健康管理團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，通過(guò)建立健康檔案、開展系統(tǒng)健康教育和定期健康檢查、給予一般保健指導(dǎo)和藥物治療等方式，進(jìn)行個(gè)體化健康管理，從而解決圍絕經(jīng)期女性的健康問(wèn)題[5]。目前PMS的臨床主要以絕經(jīng)激素治療為主[6]。絕經(jīng)激素治療效果雖佳但風(fēng)險(xiǎn)頗高，且患者常合并高脂血癥、高血壓、甲狀腺功能異常、糖尿病等[7]，不能僅單獨(dú)使用絕經(jīng)激素治療。全科醫(yī)生是分級(jí)診療制度的守門人，有著豐富的慢性病管理經(jīng)驗(yàn)，是與居民接觸最密切的醫(yī)務(wù)工作者，也是最適宜承擔(dān)圍絕經(jīng)期婦女健康管理工作的人群。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)分級(jí)診療制度的不斷完善，PMS社區(qū)管理也在不斷探索和發(fā)展。研究顯示，醫(yī)院–社區(qū)一體化管理模式等可有效改善患者對(duì)PMS的認(rèn)知、治療依從性和臨床癥狀。

1??PMS的社區(qū)管理現(xiàn)狀

1.1??社區(qū)圍絕經(jīng)期咨詢服務(wù)點(diǎn)設(shè)置情況

調(diào)查研究顯示，上海市19個(gè)區(qū)縣中尚有1個(gè)區(qū)未開展社區(qū)圍絕經(jīng)期咨詢服務(wù)，近30%的社區(qū)醫(yī)生未接受過(guò)市區(qū)級(jí)培訓(xùn)，存在就診者少、咨詢服務(wù)時(shí)間短、專業(yè)醫(yī)務(wù)人員不足及缺乏場(chǎng)地和設(shè)備等問(wèn)題[8-9]。調(diào)查顯示，北京市有近40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍未提供圍絕經(jīng)期保健服務(wù)[10]；四川省僅有約30%的醫(yī)院開設(shè)女性圍絕經(jīng)期門診、配備專職醫(yī)生從事圍絕經(jīng)期婦女保健工作，建立健康檔案并開展圍絕經(jīng)期女性定期隨診[11]。

1.2??社區(qū)醫(yī)生對(duì)圍絕經(jīng)期相關(guān)知識(shí)的掌握情況

目前，社區(qū)醫(yī)生對(duì)圍絕經(jīng)期相關(guān)知識(shí)掌握不足。一項(xiàng)在上海市235名基層女性醫(yī)生中開展的圍絕經(jīng)期保健相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查結(jié)果顯示，20道圍絕經(jīng)期健康相關(guān)知識(shí)問(wèn)答的正確率為50.3%～71.2%，其中“圍絕經(jīng)期女性每日應(yīng)攝入鈣元素總量”“圍絕經(jīng)期女性身體質(zhì)量指數(shù)的正常范圍”等問(wèn)題的正確率不足15%[12]。在對(duì)恩施市基層醫(yī)務(wù)人員中開展的調(diào)查結(jié)果顯示，圍絕經(jīng)期癥狀及危害相關(guān)知識(shí)知曉率約為60%，而接受過(guò)圍絕經(jīng)期相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員僅占總數(shù)的11.87%[13]。

1.3??PMS的診斷及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

目前PMS的診斷及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議。圍絕經(jīng)期中最后一次月經(jīng)時(shí)間常由回顧性診斷確定[14]，易存疑。臨床上常根據(jù)圍絕經(jīng)期女性的臨床表現(xiàn)、癥狀評(píng)分量表及激素檢測(cè)結(jié)果判斷是否出現(xiàn)PMS[15]。PMS的診斷和癥狀嚴(yán)重程度的劃分常采用改良Kupperman指數(shù)（modified?Kupperman?index，KMI）[16]，通常以KMI評(píng)分6分[4]或15分[17]為界來(lái)評(píng)估患者的患病情況。

1.4??社區(qū)醫(yī)療相關(guān)設(shè)備配置情況

PMS患者常需進(jìn)行性激素、血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、骨密度、超聲等項(xiàng)目的檢查。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的相關(guān)醫(yī)療設(shè)備存在配置不足、維護(hù)管理不到位等諸多問(wèn)題，無(wú)法滿足檢查需要。調(diào)查結(jié)果顯示，浙江省85家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中生化分析儀配置占比不足20%[18]，遼寧省133家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中血液分析儀配置占比低于60%[19]，長(zhǎng)沙市159家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中激素檢測(cè)項(xiàng)目開展情況不足15%[20]。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在醫(yī)療設(shè)備配置不合理、閑置、維護(hù)管理不足、維修費(fèi)用高及返修率高等問(wèn)題[21]。

1.5??PMS患者的社區(qū)轉(zhuǎn)診情況

當(dāng)前，PMS的轉(zhuǎn)診指征尚不明確，雙向轉(zhuǎn)診成功率不高，圍絕經(jīng)期保健門診的就診、轉(zhuǎn)診、隨訪制度建立不完善。調(diào)查研究顯示，PMS社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診成功率僅為48.1%[22]，遠(yuǎn)低于社區(qū)其他慢性疾病的雙向轉(zhuǎn)診成功率。一項(xiàng)關(guān)于圍絕經(jīng)期保健門診的調(diào)查結(jié)果顯示，111所圍絕經(jīng)期保健門診在制度建設(shè)方面存在不足，已建立門診就診流程、轉(zhuǎn)（會(huì)）診工作制度和追蹤隨訪工作制度的機(jī)構(gòu)僅占總數(shù)的46.8%、36.0%和34.2%[9]。

2??PMS社區(qū)管理展望

PMS臨床癥狀多樣，除專科診療外，還需進(jìn)行心理和社會(huì)干預(yù)，需要開展全面的生活方式指導(dǎo)和健康管理，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、控?zé)煛⑾蘧频萚4]。社區(qū)全科醫(yī)生以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)開展基礎(chǔ)醫(yī)療保健工作[23]，在開展圍絕經(jīng)期女性管理工作方面優(yōu)勢(shì)突出，具體如下。①家庭層面：提高圍絕經(jīng)期女性自我保健意識(shí)，改善生活方式；②社區(qū)層面：建立社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)，提高家庭和社會(huì)對(duì)圍絕經(jīng)期女性的理解和支持，提升女性生活質(zhì)量。最終達(dá)到提高圍絕經(jīng)期女性保健意識(shí)、降低PMS發(fā)病率、緩解PMS癥狀的目標(biāo)。

2.1??加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生PMS知識(shí)培訓(xùn)

社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢性病、常見病及共病的診療能力較好，但對(duì)PMS健康知識(shí)的掌握仍有不足。因此，可在社區(qū)開展圍絕經(jīng)期重點(diǎn)健康問(wèn)題知識(shí)講座等系列培訓(xùn)，提高社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)PMS患者的管理能力。調(diào)查研究顯示，超過(guò)95%的社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為此類培訓(xùn)的總體收獲較大并對(duì)此滿意[12]。

2.2??推進(jìn)分級(jí)診療制度，完善醫(yī)療設(shè)備、人才等配置

分級(jí)診療的重點(diǎn)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。研究顯示，在分級(jí)診療制度推動(dòng)下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，2013–2017年基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備配置增長(zhǎng)幅度達(dá)49.2%，全科醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士增長(zhǎng)幅度分別達(dá)73.7%和33.4%[24]。但目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍存在醫(yī)療設(shè)備配置不全、人才缺乏等問(wèn)題，需繼續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度，進(jìn)一步完善社區(qū)醫(yī)療設(shè)備、人才配置等。

2.3??構(gòu)建適宜社區(qū)的女性PMS管理模式

目前，許多社區(qū)推行的PMS患者管理模式均取得較好效果[25]，對(duì)改善PMS患者的健康狀況、加深其對(duì)PMS的認(rèn)知發(fā)揮改善作用。廣州市推行的PMS醫(yī)院–社區(qū)一體化管理模式研究顯示，經(jīng)此管理模式干預(yù)后，患者的KMI評(píng)分較干預(yù)前明顯降低，由原來(lái)的（27.25±8.42）分降至（8.96±2.15）分，PMS知識(shí)調(diào)查量表評(píng)分由原來(lái)的（5.68±1.29）分提升至（8.92±2.95）分，干預(yù)前后對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。

醫(yī)院–社區(qū)一體化或?qū)？屁C全科共同化管理模式已廣泛應(yīng)用于糖尿病、惡性腫瘤康復(fù)、腦卒中等疾病管理中[27-28]，成效良好。上級(jí)專科醫(yī)生、全科醫(yī)生與基層?jì)D科醫(yī)生或婦女保健醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生等通力合作，組建“醫(yī)院–社區(qū)–家庭”“專科–全科”等更年期健康管理團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮專科醫(yī)生的PMS診療能力、全科醫(yī)生的慢性病和共病診療能力、基層?jì)D科醫(yī)生或婦女保健醫(yī)生的健康管理能力，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和實(shí)施，通過(guò)建立電子檔案、護(hù)理轉(zhuǎn)診單、電話隨訪、定期家庭監(jiān)督、調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)模式，全面解決圍絕經(jīng)期女性的健康問(wèn)題，有效改善患者對(duì)PMS的認(rèn)知、治療依從性和臨床癥狀。

3??小結(jié)

PMS患病率高、癥狀表現(xiàn)多樣，易存在共患病情況，對(duì)圍絕經(jīng)期女性的身體健康、生活質(zhì)量和家庭生活造成不良影響。近年來(lái)，PMS的社區(qū)管理模式不斷探索和發(fā)展并取得一定成效，但PMS的社區(qū)管理仍存在圍絕經(jīng)期咨詢點(diǎn)設(shè)立不足、醫(yī)療設(shè)備配置不全、社區(qū)醫(yī)生對(duì)PMS相關(guān)知識(shí)掌握不足，以及PMS診斷、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診指征尚存爭(zhēng)議等問(wèn)題。

從全科醫(yī)學(xué)角度看，社區(qū)全科醫(yī)生在管理PMS方面存在優(yōu)勢(shì)，社區(qū)管理有助于PMS患者生活質(zhì)量的改善和病情好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步優(yōu)化PMS的社區(qū)管理，本文建議通過(guò)加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生PMS知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度，完善醫(yī)療設(shè)備、人才等配置，構(gòu)建適宜社區(qū)的PMS管理模式等方式，改善PMS患者的癥狀、生活質(zhì)量、認(rèn)知情況和治療依從性。

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