人工股骨頭置換術(shù)聯(lián)合爪鋼板鋼纜系統(tǒng)重建股骨大轉(zhuǎn)子治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析

楊汝清, 穆文博, 曹 力, 胥伯勇

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科, 烏魯木齊 830054)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折,近年來(lái),隨著我國(guó)人口老齡化加劇,老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者數(shù)量不斷增加,預(yù)計(jì)到2050年65歲以上人群中髖部骨折的總?cè)藬?shù)將達(dá)到130萬(wàn),其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占所有髖部骨折的50%[1]。因?yàn)楣晒寝D(zhuǎn)子間骨折發(fā)生后易并發(fā)深靜脈血栓,肺部感染等并發(fā)癥,其病死率高達(dá)15%～20%[2],僅次心腦血管疾病和腫瘤[3]。手術(shù)已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要治療方法,對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,療效確切。行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)大轉(zhuǎn)子剛性固定非常重要,目前重建股骨大轉(zhuǎn)子方案有,(1)鋼絲、鋼纜捆扎,優(yōu)點(diǎn)是成本低、操作方便。然而它也會(huì)導(dǎo)致許多并發(fā)癥,據(jù)報(bào)道鋼絲固定后的骨不連和碎片移位發(fā)生率從0%到28%。鋼絲、鋼纜對(duì)周?chē)浗M織刺激會(huì)引起疼痛和滑囊炎、無(wú)力伴跛行。不適用于復(fù)雜的股骨大轉(zhuǎn)子的固定[4-5];(2)克氏針、張力帶,張力帶會(huì)切割薄的皮質(zhì)骨,此外張力帶可引起嚴(yán)重的滑囊炎[6];Huang等[7]報(bào)道了克氏針退針率為2.3%,患側(cè)大腿疼痛率為21.9% ,目前對(duì)固定方式的選擇仍有爭(zhēng)議,國(guó)內(nèi)對(duì)采用爪鋼板鋼纜系統(tǒng)重建股骨大轉(zhuǎn)子的研究甚少。本研究分析比較爪鋼板鋼系統(tǒng)纜重建股骨大轉(zhuǎn)子術(shù)與鋼纜重建股骨大轉(zhuǎn)子術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2015年1月-2021年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的103例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象,根據(jù)手術(shù)方式分為A組(人工股骨頭置換聯(lián)合爪鋼板鋼纜系統(tǒng)重建股骨大轉(zhuǎn)子術(shù))和B組(人工股骨頭置換聯(lián)合鋼纜重建股骨大轉(zhuǎn)子術(shù))。A組51例,男性11列,女性40例,平均年齡(80.41±5.59)歲。均為新發(fā)低能量導(dǎo)致的單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,按Evans-Jensen分型[8],Ⅲ型28例,Ⅳ型18例,Ⅴ型5例。B組52例,男性18列,女性34例,平均年齡(80.38±7.08)歲。均為新發(fā)低能量導(dǎo)致的單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,按Evans-Jensen分型,Ⅲ型25例,Ⅳ型18例,Ⅴ型9例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡均大于65歲,且骨折前可獨(dú)立行走;(2)均確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折;(3)隨訪時(shí)間大于1年;(4)Evans-Jensen分型,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在骨腫瘤者或病理性骨折;(2)術(shù)前髖關(guān)節(jié)畸形者;(3)慢性骨折長(zhǎng)期臥床者;(4)凝血功能存在異常者;(5)嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、老年癡呆、帕金森患者。

1.3 治療方法

1.3.1 A組手術(shù)方法 麻醉生效后,取健側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,取患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,長(zhǎng)約12 cm,切開(kāi)皮膚,逐層分離皮下組織及深筋膜,沿臀中肌后緣進(jìn)入,于外旋小肌止點(diǎn)處將其切開(kāi),“T”型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,顯露關(guān)節(jié),充分暴露股骨轉(zhuǎn)子間骨折處,在小轉(zhuǎn)子上約一橫指處截骨,取出股骨頭,用開(kāi)口器打開(kāi)股骨近端髓腔,用骨髓銼擴(kuò)大至滿意,應(yīng)保證股骨柄前傾角30～35度,沖洗安裝非骨水泥型假體柄和金屬股骨頭,復(fù)位,檢查假體各角度參數(shù)無(wú)誤,雙下肢等長(zhǎng),將大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位,根據(jù)骨折線向股骨干延伸距離,選用合適孔數(shù)爪鋼板,將大轉(zhuǎn)子尖部勾住,鈍性劈開(kāi)股外側(cè)肌,將爪鋼板遠(yuǎn)端自股外側(cè)肌劈裂處插入股外側(cè)肌,放置于股骨外側(cè),維持大轉(zhuǎn)子骨折塊于合適位置,至少環(huán)扎3根線纜固定骨折端,如選用5孔或者8孔爪鋼板,則至少應(yīng)于近端兩孔及遠(yuǎn)端孔各環(huán)扎線纜一根,如線纜能將股骨距骨折塊固定,應(yīng)盡可能固定。術(shù)中根據(jù)具體骨折固定情況增加線纜數(shù)量固定骨折端。大轉(zhuǎn)子骨折塊必須堅(jiān)強(qiáng)固定,并且確保髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定型良好,各向活動(dòng)無(wú)撞擊。在收緊線纜時(shí),使用線纜收緊器收緊線纜至不能再拉緊即可。沖洗,清點(diǎn)紗布、敷料及器械無(wú)誤,縫合外旋肌及闊筋膜張肌,逐層縫合切口,術(shù)畢。

1.3.2 B組手術(shù)方法 麻醉生效后,取健側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,取患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,長(zhǎng)約12 cm,切開(kāi)皮膚,逐層分離皮下組織及深筋膜,沿臀中肌后緣進(jìn)入,于外旋小肌止點(diǎn)處將其切開(kāi),“T”型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,顯露關(guān)節(jié),充分暴露股骨轉(zhuǎn)子間骨折處,在小轉(zhuǎn)子上約一橫指處截骨,取出股骨頭,用開(kāi)口器打開(kāi)股骨近端髓腔,用骨髓銼擴(kuò)大至滿意,應(yīng)保證股骨柄前傾角30～35度,沖洗安裝非骨水泥型假體柄和金屬股骨頭,復(fù)位,檢查假體各角度參數(shù)無(wú)誤,雙下肢等長(zhǎng),將大轉(zhuǎn)子復(fù)位于假體近端外側(cè),根據(jù)術(shù)中狀況選擇鋼纜數(shù)量及空心釘數(shù)量,大轉(zhuǎn)子骨折塊必須堅(jiān)強(qiáng)固定,并且確保髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定型良好,各向活動(dòng)無(wú)撞擊。沖洗,清點(diǎn)紗布、敷料及器械無(wú)誤,縫合外旋肌及闊筋膜張肌,逐層縫合切口,術(shù)畢。

1.3.3 圍術(shù)期處理方法 術(shù)后密切觀察、監(jiān)測(cè)生命體征及切口滲出情況,若傷口敷料滲出較多應(yīng)及時(shí)更換敷料同時(shí)加壓包扎,預(yù)防切口感染。同時(shí)給予常規(guī)治療:術(shù)前30 min開(kāi)始靜點(diǎn)抗生素至術(shù)后24 h預(yù)防感染,術(shù)前給予患者疼痛教育,術(shù)后常規(guī)給予患者靜點(diǎn)凱紛20 mg止疼。住院期間每天給予患者皮下注射克賽針40 mg,出院后1個(gè)月每天口服利伐沙班10 mg,預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成。術(shù)后第1天復(fù)查骨盆正位片后指導(dǎo)患者下地負(fù)重,活動(dòng)時(shí)應(yīng)扶助行器或拐杖并在陪護(hù)人員陪同下下地活動(dòng),活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)患者主觀感受及第2天疼痛是否加重而定,并囑患者避免屈曲內(nèi)旋患肢,積極主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)及下肢肌力鍛煉,扶助行器1月以上。

1.4 指標(biāo)的測(cè)定

1.4.1 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及VAS髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分的測(cè)定 采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分量表對(duì)患者術(shù)后術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及此后每年行走、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能4個(gè)面進(jìn)行評(píng)價(jià),髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分大于90分為優(yōu)、80分至90分為良、70分至80分為中、小于70分為差[9]。采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及此后每年髖關(guān)節(jié)疼痛的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。分析并比較兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年及末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分、髖關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分。

1.4.2 圍術(shù)期指標(biāo)的測(cè)定 記錄并分析比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥的測(cè)定 記錄并分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥,如人工股骨頭置換術(shù)后假體周?chē)腥韭省⒓袤w周?chē)钦勐省⒓袤w脫位率、泌尿感染率、褥瘡率、肺部感染、年死亡率、深靜脈血栓形成率、髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛率、跛行率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

2.1.1 兩組患者術(shù)后1月、6月、1年及末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的比較 與B組比較,A組術(shù)后1月至6月患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組術(shù)后1年及末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。A組末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)11例,良20例,中13例,差3例;優(yōu)良率65.95%,B組末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)8例,良13例,中17例,差7例。優(yōu)良率46.66%,與B組比較,A組末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率高于B組。

表1 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較/分

2.1.2 兩組患者術(shù)后3月、6月、1年及末次隨訪髖關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分評(píng)分比較 與B組比較,A組術(shù)后1月至6月患者髖關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),A組術(shù)后1年及末次隨訪髖關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分比較/分

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較A組與B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)明顯差異,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較與B組比較,A組患者1年內(nèi)死亡率、深靜脈血栓形成率、肺栓塞率、大轉(zhuǎn)子滑囊炎發(fā)生率、褥瘡發(fā)生率、跛行發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛率均降低,總并發(fā)癥少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4 。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(%)

3 討論

大轉(zhuǎn)子重建和固定是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的關(guān)鍵,良好的固定股骨大轉(zhuǎn)子對(duì)保持外展杠桿臂很重要,大轉(zhuǎn)子斷端移位會(huì)損害外展肌力,股骨大轉(zhuǎn)子是髖關(guān)節(jié)外展肌群附著處,良好的重建股骨大轉(zhuǎn)子可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)外展肌群的肌力,增強(qiáng)對(duì)假體的把持力,降低人工股骨頭置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率[10-12]。對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子骨性結(jié)構(gòu)的重建以及髖關(guān)節(jié)外展肌肌力的恢復(fù)是人工股骨頭置換術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。爪鋼板鋼纜系統(tǒng)中爪鋼板具有較好地抗彎剛度和疲勞抗力,可有效減少鋼纜松動(dòng)和髖外展肌產(chǎn)生的位移,特別是在屈曲位具有更大地穩(wěn)定型,可以降低骨不連率,為患者帶來(lái)更好的髖關(guān)節(jié)功能[13-14]。本研究中A組患者術(shù)后一年至末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分較高,髖關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分較低,并發(fā)癥發(fā)生率低,能獲得更好的中遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能。與既往研究[4-7]相比,本研究A組患者年死亡率降低。

本研究認(rèn)為爪鋼板的形態(tài)與股骨大轉(zhuǎn)子解剖形態(tài)相符,其優(yōu)點(diǎn)是:(1)擁有不同長(zhǎng)度鉤鋼板供選擇,適用于不同類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折,包括累及大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折;(2)鉤鋼板能與股骨大轉(zhuǎn)子緊貼,無(wú)需再次塑形;(3)爪鋼板鋼纜系統(tǒng)[15]旨在提高固定穩(wěn)定型,它由一個(gè)Y形固定板與鎖定螺釘和超彈性鋼纜組合而成,以減少鋼纜松動(dòng)并限制大轉(zhuǎn)子運(yùn)動(dòng);(4)在臀大肌股骨嵴附著處與股外側(cè)肌后外側(cè)緣間隙切開(kāi),對(duì)軟組織剝離及干擾較小;(5)爪鋼板固定后可以作為一種保護(hù)裝置,增強(qiáng)股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁。

綜上所述,大轉(zhuǎn)子爪鋼板、鋼纜聯(lián)合人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折能實(shí)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子固定牢固,患者術(shù)后可早期下床活動(dòng),術(shù)后并發(fā)癥少,患者死亡率低,有效提高患者生活質(zhì)量和中遠(yuǎn)期臨床療效滿意,值得臨床應(yīng)用推廣。