鼻腔無填塞在鼻出血電凝止血術后的應用

喬勝鐸,郭云賀,張永建

(長春長庚眼耳鼻喉醫院,吉林 長春 130000)

鼻出血是耳鼻喉科常見急診病之一,多數患者對鼻出血較為恐懼。由于鼻腔內部解剖結構復雜,輕者僅表現為涕中帶血,重者可致失血性休克,特別對于出血部位隱蔽者,鼻腔填塞治療效果往往不佳,常引起出血反復發作,呈間歇性的大量出血,給患者帶來身體損傷和精神壓力。隨著鼻內鏡技術的不斷發展和普及,鼻內鏡下出血點準確定位簡單易行,激光、射頻、雙極電凝、等離子等方式精準治療,可進一步提高治療效率,但術后術區填塞仍會給患者帶來不便和不適。本研究通過觀察止血治療術區有無填塞的療效差別,以尋找最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月—2022年10月接收的45 例鼻出血患者分為觀察組(23 例)和對照組(22 例)。觀察組中男14 例,女9 例;年齡28～71 歲;病程0～13 d。對照組中男15 例,女7 例;年齡32～67 歲;病程0～15d。兩組一般資料相比,差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。所有患者均簽署知情同意書,且該方案通過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準:鼻出血癥狀明確,鼻內鏡見術中出血部位明確;診斷符合《鼻出血診斷及治療指南》[1];意識清楚且病歷資料完整者。

排除標準:合并血液系統疾病、凝血功能異常、腫瘤、鼻部創傷所致鼻出血者;其他器官功能不全者;合并有鼻局部手術者;交流、認知障礙者。

1.3 方法

45 例患者中,36 例采用局部麻醉,9 例采用全身麻醉。所有患者術中均行鼻腔局部1%丁卡因30 mL+1‰鹽酸腎上腺素3 mL腦棉片表面麻醉和收縮鼻黏膜2次。有鼻腔填塞者要在填塞物取出同時行鼻腔麻醉操作。按照先寬后窄、自前向后、自下而上的順序尋找出血部位,必要時行中、下鼻甲骨折移位,發現出血部位后即行25 W雙極電凝止血,單次電凝持續1～3 s,直到出血點及其周圍組織變灰白為止。若術中未發現明顯出血部位就對可疑點行電凝止血治療。觀察組23 例患者電凝術后不予任何材料貼敷,對照組22 例患者電凝出血點后納吸棉局部填塞。術后所有患者行干棉球患側前鼻孔堵塞,同時予以預防感染治療。術后第7天復查鼻內鏡,清理鼻腔滲出物和對照組局部填塞物,術后第14天復查鼻腔內鏡。

1.4 觀察指標

觀察出血點局部黏膜愈合、再出血和鼻腔粘連情況。無再出血且黏膜恢復正常為治愈。

1.5 統計學方法

2 結 果

45 例患者中,治愈43 例,觀察組和對照組各有1 例再出血,其中1 例系高血壓患者,血壓控制正常后未再出血,另1 例難治性鼻出血在全身麻醉下進行血壓管理發現出血位于鼻丘后方,電凝止血后治愈。兩組患者術后出現5 例鼻腔粘連,粘連位置均在中甲與中隔間,均為高位鼻出血手術患者,2 例行粘連分離后未再粘連,3 例因粘連廣泛行指套隔離后治愈。

兩組患者治愈、再出血及鼻腔粘連情況相比,差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組療效對比 單位:例(%)

3 討 論

鼻出血是耳鼻喉科臨床常見疾病,出血常見部位為中隔黎氏區,其次為下鼻道后穹隆部和中鼻甲嗅裂區,黎氏區出血行鼻腔填塞可止血,但其他部位特別是出血部位于鼻腔深部隱蔽者,鼻腔填塞存在一定盲目性,且大部分不能直接壓迫出血點,使止血效果不佳,導致鼻出血反復遷延不愈。鼻腔填塞易造成局部黏膜創傷和感覺不適,且反復填塞給患者帶來較大痛苦,易導致患者緊張、恐慌,也為醫患關系埋下隱患。

近年來,隨著鼻內鏡的普及應用,鼻出血部位的尋找定位已非難事,避免了鼻腔填塞盲目性,特別是激光、射頻、微波、雙極電凝、低溫等離子等[2]多種針對目標出血血管的精準止血手段,使鼻出血的治療顯得較為容易,這樣耳鼻喉科醫生也就能很好執行鼻出血治療原則,即迅速辨別出血原因及查明出血部位并進行有效止血。

鼻出血高效率的治療手段避免了盲目性填塞帶來的不適,也減少患者恐懼和不安。現階段針對出血點的精準治療取得較好療效,但術后仍需謹慎選擇相應鼻腔填塞或局部填塞。填塞材料有凡士林紗條、醫用PVA膨脹海綿、明膠海綿、止血紗布、納吸棉及硅酸鈣敷料等[3-4]。雖然內鏡下避免了填塞盲目性,但填塞材料畢竟是鼻腔異物,難免會刺激鼻腔引起溢淚、鼻阻、疼痛甚至頭痛等不適。針對鼻腔填塞的不適,本文選擇23 例患者進行局部無填塞治療,結果顯示,兩組療效、術后出血及粘連情況比較差異無統計學意義,與何信[5]研究基本一致。前鼻孔堵塞有利于保持局部濕潤,避免結痂,促進愈合。本文止血術后兩組患者均行出血側前鼻孔堵塞,使患側鼻腔無法正常通氣以確保鼻腔濕潤,避免出血部位局部干燥結痂;在患者局部完全愈合前,內鏡下可以看到局部偽膜濕潤無結痂情況發生,說明前鼻孔堵塞起到了局部填塞保持濕潤的功效。另外,術區無填塞不僅避免患者因鼻腔內填塞物引起鼻部不適,也省去鼻腔填塞物清理換藥過程。

鼻出血的止血方法有很多種,有物理的鼻腔局部填塞壓迫止血,有外科的血管結扎及栓塞,也有局部熱效應的血管變性凝固,方法雖多,但是最經濟實用的仍是雙極電凝,其原理決定其優勢。電凝鑷尖端銀銅合金材質加上可附沖水系統,有效規避操作時電極粘連創面和周邊組織[6],特別是兩電極可在出血點兩側一定距離進行電凝操作,電流只經過鑷子兩尖端之間的組織,電流熱效應促使蛋白凝固和血管閉合,而鑷尖外組織少受或者不受影響,減少了不必要損傷。操作過程中,要觀察局部情況,首先血管顏色從紫紅變白,然后變褐黃色,其次血管直徑要皺縮變小至一半才能使血管壁與血管內血凝塊融為一體;另外電凝長度達血管直徑2～4倍時可有效封閉血管達到止血目的;然后局部黏膜修復功能促使結痂的出血點處黏膜重新愈合,從而達到永久止血的目的[7]。

總之,應用雙極電凝可以有效進行鼻腔出血部位電凝治療,療效肯定,特別是術后僅行患側鼻腔前鼻孔堵塞而不行術區填塞,可以減輕患者不適和痛苦,同時避免填塞材料的應用,節約了成本,也減輕了患者經濟負擔。