玻璃體腔注射雷珠單抗在手術治療白內障合并糖尿病性黃斑水腫中的應用效果研究

陸 融，王道彪，趙 偉，林 菁，陳敏亞

（南京醫科大學附屬無錫市人民醫院1.眼科2.教育處, 江蘇 無錫 214000）

我國成人糖尿病的患病率已達到12.8%，其中出現糖尿病性視網膜病變的患者占1/4 ～1/3。糖尿病性黃斑水腫（diabetic macula edema, DME）是勞動力人群致盲的首要原因，現已成為影響糖尿病患者生存質量的一個主要因素[1]。玻璃體腔注射抗VEGF 藥物是目前各國治療DME 的一線治療方法[2-4]。研究表明，糖尿病患者行白內障手術后可能會并發DME 或加重原有的DME[5-7]。在有糖尿病史的白內障患者中，有相當高比例患者的患眼同時存在DME。2017 年國際眼科學會（ICO）發布的糖尿病患者白內障手術治療指導原則中提及，如果患者存在DME，那么在白內障術前、術中應考慮使用抗VEGF 藥物[8]。本文對合并DME 的白內障患眼予白內障手術聯合玻璃體腔注射雷珠單抗，并與單純行白內障手術的患眼進行比較，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

研究經無錫市人民醫院倫理委員會批準，納入2020 年1 月至2022 年1 月在該院就診的合并DME的白內障患者57 例（81 眼），其中男35 例（42 眼），女22 例（39 眼），年齡33 ～72（55.01±14.92）歲。納入標準：（1）按Emery 核硬度Ⅴ度分級標準，選取Ⅲ～Ⅳ級核的白內障患眼，最佳矯正視力（best corrected visual acuity, BCVA）＜0.3；（2）有糖尿病史，經眼底檢查、黃斑區光學相干斷層成像（optical coherence tomography, OCT）、眼底血管造影確診DME，黃斑中心凹視網膜厚度（central foveal thickness,CFT）＞300 μm ；（3）排除有角膜或眼前段手術史、存在角膜病變、角膜外傷、青光眼、葡萄膜炎、全身免疫系統疾病的患者；（4）患眼既往無玻璃體腔注藥史。按患者意愿分為單純白內障手術組（Ⅰ組）32 例（47 眼）和白內障手術聯合玻璃體腔注射雷珠單抗組（Ⅱ組）25 例（34 眼）。兩組患者年齡、性別的差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術前術后檢查 術前術后均進行詳細的眼部檢查，包括BCVA（記錄時換算成最小分辨角對數LogMAR 視 力）、眼 內 壓（intraocular pressure,IOP）檢查、裂隙燈檢查、眼底檢查、OCT 檢查（記錄CFT）。

1.2.2 白內障手術及玻璃體腔注射雷珠單抗 白內障手術的實施采用常規方法[9-10]。完成手術后，在顳下方角鞏膜緣后3.5 mm 處垂直于鞏膜面進針，向玻璃體內緩慢注射10 g/L 雷珠單抗0.05 mL，拔出針頭后用棉簽壓迫進針處10 ～20 秒，觀察有無光感及有無脹痛。術后常規使用妥布霉素地塞米松滴眼液。本課題所選病例手術過程順利，無術中并發癥。

1.2.3 術后隨訪 所有患者均給予術后第1 天、第1周、術后1 個月、3 個月的隨訪，記錄患眼的BCVA、IOP、CFT，觀察有無術后并發癥（如眼內感染等）。

1.2.4 統計學分析 采用SPSS 13.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前術后BCVA（LogMAR）的比較

兩組患者術后1 周和術后1 個月的BCVA 與術前比較均有顯著差異。Ⅰ組術后1 周、術后1 個月的BCVA 均優于術前（t=2.104,P=0.037 ；t=2.280,P=0.028）。Ⅱ組術后1 周、術后1 個月的BCVA 均優于術前（t=5.731,P=0.007 ；t=5.915,P=0.005）。詳見表1。Ⅰ組和Ⅱ組患者的術后視力均較術前有明顯提高。Ⅰ組患者術后1 周的BCVA 改善率為（23.6±16.9）%，術后1 個月的BCVA 改善率為（26.2±15.7）%。Ⅱ組患者術后1 周的BCVA 改善率為（46.5±19.3）%，術后1 個月的BCVA 改善率為（48.3±17.5）%。Ⅰ組患者與Ⅱ組患者術后1 周、術后1 個月的BCVA 改善率均有顯著差異（t=3.080,P=0.023 ；t=2.987,P=0.021）。Ⅱ組患者術后1 周、術后1 個月的BCVA 改善率均更高。

表1 兩組術前術后BCVA 的比較（± s）

表1 兩組術前術后BCVA 的比較（± s）

組別 術前 術后1 周 術后1 個月Ⅰ組 0.721±0.189 0.551±0.201 0.532±0.180Ⅱ組 0.732±0.153 0.391±0.254 0.378±0.197

2.2 兩組術前術后CFT 的比較

兩組患者術前的CFT 相比無顯著差異（t=0.301,P=0.712）。Ⅰ組患者術后1 周、術后1 個月的CFT與術前相比均無顯著差異（t=0.279,P=0.778 ；t=0.329,P=0.742）。Ⅱ組患者術后1 周、術后1 個月的CFT 與術前相比均有顯著差異（t=9.797,P=0.002；t=11.034,P=0.001）。Ⅱ組患者術后1 周、術后1 個月的CFT 均較術前明顯減小。詳見表2。

表2 兩組術前術后CFT 的比較（μm，± s）

表2 兩組術前術后CFT 的比較（μm，± s）

組別 術前 術后1 周 術后1 個月Ⅰ組 421.782±87.640 479.453±91.181 423.325±42.895Ⅱ組 457.432±74.833 324.561±82.269 305.653±44.656

2.3 兩組術前術后IOP 的比較

兩組患者術后1 周、術后1 個月的IOP 與術前相比差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后1 周、術后1 個月的IOP 相比差異亦無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組術前術后IOP 的比較（mmHg，± s）

表3 兩組術前術后IOP 的比較（mmHg，± s）

組別 術前 術后1 周 術后1 個月Ⅰ組 15.671±2.278 14.967±2.402 15.716±2.516Ⅱ組 15.702±1.927 16.125±2.251 15.901±2.413

3 討論

所有患者術后均隨訪3 個月。兩組中均有部分患者在術后第1 天存在不同程度的角膜水腫、一過性高眼壓、房水混濁，常規用藥2 ～3 天后均能基本緩解。在術后1 個月復診時，Ⅰ組中有15 例（19 眼）患者要求進行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，故這15 例患者此后的隨訪數據未納入研究。本研究采用了術后1周和術后1 個月的數據進行分析。本研究的結果表明，在手術治療合并DME 的白內障患眼時，術中聯合玻璃體腔注射雷珠單抗，術后患眼的DME 會明顯減輕，并得到更好的視力恢復。本研究中兩組患者術后1 周、術后1 個月的BCVA 均較術前有明顯改善，其中Ⅱ組患者的BCVA 改善率均較Ⅰ組高，差異有統計學意義（術后1 周：t=3.080,P=0.023；術后1 個月：t=2.987,P=0.021）。Ⅰ組患者術后1 周、術后1 個月的CFT與術前無顯著差異。Ⅱ組患者術后1 周、術后1 個月的CFT 均較術前減小，差異有統計學意義（術后1 周：t=9.797,P=0.002；術后1 個月：t=11.034,P=0.001）。

綜上所述，玻璃體腔注射雷珠單抗在手術治療白內障合并DME 中的應用效果較好，可有效減輕患者的DME，使其獲得更好的術后視力。此法值得在臨床上推廣應用。