電針對老年慢性肌肉骨骼疼痛相關睡眠及認知損害的影響

何 雷,黃 謙,侍 昊

(1. 南京中醫藥大學連云港附屬醫院,江蘇 連云港 222000;2. 南京醫科大學康達學院臨床醫學部,江蘇 連云港 222000)

1 資料與方法

1.1診斷標準 CMPE的診斷標準參考《老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中國專家共識(2019)》[16],患者病程超過3個月,表現為以肌肉骨骼系統疼痛為主的慢性疼痛綜合征。

1.2納入標準 ①病情穩定,年齡65～75周歲,男女均可;②伴有慢性失眠及輕度認知功能障礙;③能獨自完成睡眠及認知相關指標的測評;④近期(1周內)未接受過試驗內容相關治療;⑤自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①其他原因如發熱、咳嗽等全身性疾病及外界環境干擾因素引起的失眠患者;②合并嚴重的軀體疾病,或伴有意識障礙、病情嚴重以致不能配合相關檢查者;③發病前已經診斷或正在治療的睡眠障礙或認知障礙者;④重度失眠、認知損害無法配合完成試驗者;⑤重度焦慮、抑郁等嚴重精神障礙患者;⑥近期使用精神活性類等影響睡眠、認知功能的藥物者。

1.4剔除、脫落與終止標準 ①受試者出現嚴重不良反應,或病情加重現象,或其他意外事件,不宜繼續接受試驗;②試驗期間,發現研究方案存在重大問題,或在方案實施過程中發生了重大偏差,難以進行療效及安全性評價;③患者依從性差,接受了其他可能影響試驗療效的治療。

1.5一般資料 招募2020年8月—2022年3月連云港市中醫院針灸推拿一體化診療中心就診的CMPE患者。采用SAS 9.4軟件ProcPlan程序編寫隨機序列表,由指定研究人員依據隨機序列表制作依次編號的密封、不透光的隨機信封實施分配隱藏,患者根據就診順序領取信封,被隨機分配至針刺組或假針刺組,最終79例納入統計。針刺組38例,男18例,女20例;年齡65～75(70.3±2.7)歲;病程4～18(11.82±3.17)個月。假針刺組41例,男22例,女19例;年齡65～75(69.0±3.1)歲;病程5～15(10.78±2.09)個月。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具備可比性。本研究方案在實施前已經通過連云港市中醫院倫理委員會批準(2020-倫理審查(KY)-05)。

1.6治療方法 所有患者均接受針對CMPE的基礎治療,參考《老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中國專家共識(2019)》[16]進行處理。所有治療操作均由本院主治以上的針灸醫師完成,均經課題組培訓合格,按照標準規程執行。

1.6.1針刺組 取穴:四神聰。腧穴定位參照國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)。操作:對穴位常規消毒后,采用0.30×40 mm一次性無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)進行針刺,以得氣為度,四神聰穴向百會方向平刺20～25 mm,使患者頭皮有緊澀感或重脹感。針刺入穴后接通電針儀(華佗牌SDZ-ⅡB型),前、后神聰連接一組導線,左、右神聰連接一組導線,波形選用連續波,頻率為2 Hz,強度以患者耐受為宜,每次30 min,每日1次,每周治療5 d,共治療4周。

租賃公司是周轉材料的集散地，根據承接項目的數量，每天都會有大量的周轉材料進退場，倉儲基地的進退場管理工作非常繁重，除此之外，對于合作項目的保供更是租賃單位需要考慮的重點工作，采用動態管理是租賃單位所必要的管理方式，但是由于市場管理混亂，某些租賃單位由于動態管控不當，造成承接項目出現“進、退場”困難的現象，主要在于物資管理不當，承接項目保供不了造成不好影響，退場時由于材料定損所產生的經濟糾紛造成退場不及時，給合作項目添加了不必要的成本增加。

1.6.2假針刺組 取穴:同針刺組。操作:對穴位常規消毒后,采用0.30×40 mm一次性平頭安慰針具(蘇州醫療用品廠有限公司)實現假針刺操作,遮擋受試者視線下平頭針垂直進針,穿破泡沫墊后受試者皮膚有針刺感,但穿不透皮膚,針尖由泡沫墊固定,始終保持針灸針立于穴位上。接通電針刺,電刺激30 s后中斷,刺激參數與針刺組相同,確保受試者在開始時能夠感受到與電針組相似的感覺,模擬電針治療的過程,治療結束時先出針,采取適當體位遮擋受試者視線,迅速起針,隨后去掉固定的泡沫墊,最后以消毒棉簽適當按壓。針刺治療時間、療程同針刺組。

1.7觀察指標 治療前及治療4周后評估2組患者以下指標的變化。

1.7.1匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI) PSQI是當前睡眠研究領域中應用最多的量表,其信度和效度已在各類人群睡眠障礙的評估中得到驗證[17]。PSQI能夠從睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能等7個維度對睡眠障礙進行準確評估,每個維度計0～3分,總分范圍為0～21分,得分越高睡眠質量越差。

1.7.2蒙特利爾認知評估基礎量表(Montreal Cognitive Assessment Basic,MoCA-B) MoCA-B相較于常規版本,盡可能減少執筆項目,適合老年人群,幾乎適用于所有認知損害的評估。MoCA-B能夠對執行功能、即刻回憶、語言流暢性、定向力、計算力抽象、延遲回憶、視知覺、命名、注意等9個認知域做出全面篩查,總分30分。

1.7.3短時記憶編碼實驗 短時記憶編碼實驗為心理學經典實驗設計,利用E-prime 2.0軟件及Text Display控件對短時記憶編碼實驗流程進行設計,受試者將先后看到兩個字母(A,a,B,b),并被要求判斷是否是同一字母,比較正確率和反應時間。

1.7.4修訂版面部表情疼痛量表(faces pain scale revised,FPS-R) 該量表將數字或程度形容詞轉變為不同的面部表情,使受試者更容易理解與配合,評分范圍為0～10分,在65歲以上的老年群體中信度和效度較佳。

1.7.5疼痛發展過程變化問卷(pain stages of change questionnaire,PSOCQ) 該問卷是近年來應用較多的針對慢性疼痛人群的心理學評估工具,用于評估患者在自我管理疼痛方面做出行為改變的情況,能夠全面深入評估患者的精神狀態,由包含30個項目的4個子量表(思考前期、思考期、行動期、維持期)組成,由于行動期和維持期量表高度相關,本研究分析時采用行動期和維持期量表的平均分數。

1.7.6安全性 記錄2組患者在研究過程中發生的不良事件。

2 結 果

2.12組患者治療前后睡眠質量比較 2組患者治療前PSQI評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組患者PSQI評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且針刺組明顯低于假針刺組(P<0.05)。見表1。

表1 2組老年慢性肌肉骨骼疼痛患者治療前后PSQI評分比較分)

2.22組患者治療前后認知功能比較 2組患者治療前MoCA-B評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組患者MoCA-B評分均較治療前明顯提升(P均<0.05),且針刺組明顯高于假針刺組(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年慢性肌肉骨骼疼痛患者治療前后MoCA-B評分比較分)

2.32組患者治療前后短時記憶編碼實驗比較 2組患者治療前短時記憶編碼實驗正確率和反應時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后,2組正確率均較治療前明顯提升(P均<0.05),且針刺組明顯高于假針刺組(P<0.05);針刺組反應時間較治療前及假針刺組明顯縮短(P均<0.05),假針刺組反應時間與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組老年慢性肌肉骨骼疼痛患者治療前后短時記憶情況比較

2.42組患者治療前后疼痛嚴重程度比較 2組患者治療前FPS-R評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組患者FPS-R評分均較治療前明顯下降(P均<0.05),針刺組患者疼痛改善程度優于假針刺組(P<0.05)。見表4。

2.52組患者治療前后負性情緒評分比較 2組患者治療前PSOCQ各時期評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療后,針刺組思考前期、思考期評分較治療前明顯下降(P均<0.05),行動期/維持期評分較治療前明顯升高(P<0.05),假針刺組各時期評分與治療前比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表5。

表5 2組老年慢性肌肉骨骼疼痛患者治療前后PSOCQ評分比較分)

2.62組安全性比較 研究期間針刺組出現針刺異常疼痛1例、頭暈1例,但持續時間較短,停止針刺治療后癥狀緩解,未出現嚴重不良反應。假針刺組未出現不良反應。

3 討 論

疼痛作為第五大生命體征,是由傷害性刺激造成的不愉快的感覺和情感體驗[18]。CMPE屬混合性疼痛,傷害性刺激造成炎癥反應及局部組織纖維化瘢痕形成,引起外周疼痛感受器敏化,致使疼痛發生,而隨之帶來的外周傷害性感受器閾值降低及傷害性突觸傳遞增強,即外周和中樞敏化,使得疼痛持續發生[19]。由于其屬多因素交叉的混合性病理損害,常規治療手段往往難以取得理想效果,給患者精神、心理及經濟帶來極大負擔[20]。

已有大量研究證實,慢性疼痛可對患者的睡眠及認知功能造成持續損害,睡眠與認知間的密切聯系常導致病情進一步復雜,并對慢性疼痛的持續起協同作用[21-22]。研究者普遍認為,改善患者的睡眠及認知有利于疼痛的緩解[23]。然而,當前對于CMPE群體睡眠及認知功能的調控尚缺乏高水平的隨機對照試驗和臨床論證,且相應的預防性干預目前沒有統一的策略,治療也多無特效。

祖國醫學向來重視對疾病的系統調節與治療。CMPE在歷代醫家文獻中未有記載,目前臨床上多將其歸屬為“痛證”范疇。《黃帝內經》曾云:“……客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”言明了痛證的兩個重要病機“不通則痛”及“不榮則痛”。《千金翼方·養老大例》云:“人年五十以上,陽氣日衰,損與日至。”老年患者久病之后,極易出現陰陽失調,氣血逆亂,陽不入陰,陰不涵陽,腦脈不通,神機失用,最終導致各種睡眠及認知損害。在治療上多考慮調神益智,針刺改善精神神志類疾病療效確切,無論是短期療效還是長期維持效果均有較高質量證據支持[24],睡眠及認知損害已成為針刺治療的優勢病種[25]。

本研究以安神益智、調神健腦為治療原則,在前期研究中本團隊發現電針四神聰能夠增強患者腦電活化程度,改善睡眠及認知功能,效果顯著。四神聰為經外奇穴,《普濟方·針灸》云:“神聰四穴,理頭風目眩。狂亂風癇。”其穴居巔頂,可調全身經氣,振奮元陽,寧心安神,在情志疾病的治療中應用廣泛。本研究結果也表明,CMPE患者在接受針刺干預治療4周后,無論是睡眠還是認知功能均獲得了改善,此外患者的疼痛程度及負性情緒也獲得了緩解。可能是由于慢性疼痛是感受、情緒和認知的多維度體驗,內側前額葉皮質是疼痛調控、認知控制及負性情緒交互作用的腦區基礎,隨著患者睡眠及認知損害的改善,疼痛敏感性下降,負性情緒也獲得正向調節[26]。

本研究采用安慰針刺對照的實驗設計,為了評估盲法的效果,在第3周的某次治療結束的5 min之內,對患者進行盲法評價,讓患者回答接受的是傳統針刺治療還是假針刺治療,2組患者間盲法評價未見統計學差異。在安全性方面,研究期間針刺組有1例患者在饑餓狀態下接受治療后出現頭暈,休息并口服葡萄糖后好轉;1例患者針刺時疼痛較劇,起針后即好轉,并未出現不良事件。

綜上,電針治療對CMPE相關的睡眠及認知功能有正向調節作用,可有效緩解患者疼痛嚴重程度,協同改善患者的負性情緒,為CMPE患者的系統管理提供了思路,值得在臨床上進一步推廣應用。但本研究樣本量較小,僅為前期課題組研究的延伸,對象及指標相對局限,今后將從機制研究的角度添加客觀評價指標,增加評價的時間點及補充隨訪,獲取多中心、較大樣本的臨床數據,從而為針刺調控精神心理障礙機制的闡釋提供新的依據。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。