活血調(diào)筋膏摩手法治療小兒腫塊型肌性斜頸療效觀察

李桂華,王金貴,徐 媛,張 健,趙 娜,劉新明,劉書芹

(1. 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300193;2. 天津中醫(yī)藥大學,天津 300193;3. 天津市兒童醫(yī)院,天津 300074)

小兒肌性斜頸俗稱“歪脖”,是一種新生兒及嬰幼兒常見的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病,其發(fā)病率可高達1∶250[1]。小兒肌性斜頸主要由于胎位不正等因素造成胸鎖乳突肌血運障礙,引起缺血性肌纖維變化[2]。該病臨床分為腫塊型和非腫塊型,其中腫塊型肌性斜頸通常在嬰兒出生時或生后的2周內(nèi)即可在胸鎖乳突肌處捫及增粗或腫塊,臨床表現(xiàn)以頭向患側(cè)歪斜為特征,并繼發(fā)出現(xiàn)面部和頭顱發(fā)育的不對稱,如不及時治療,畸形逐漸加重,將對患兒心理、生活帶來很大影響[3]。除適宜年齡進行手術(shù)治療以外,推拿是目前較為公認的最佳治療方法。本研究觀察了津沽小兒推拿傳承人王金貴教授活血調(diào)筋膏摩手法治療小兒腫塊型肌性斜頸的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 參照第2版《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[4]中肌性斜頸診斷標準,根據(jù)本地區(qū)實際情況進行改進:①患兒頭向一側(cè)偏歪(為患側(cè)),面部及下頰轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(為健側(cè));②患側(cè)胸鎖乳突肌或可扣及卵圓形腫塊或條索狀腫塊,質(zhì)地或軟或硬;③二維超聲或彩色多普勒超聲檢查:患側(cè)胸鎖乳突肌中下段呈梭形增粗,內(nèi)部探及包塊回聲和(或)肌肉條紋增粗、變短、扭曲、甚至中斷;④可有胎位不正、臍帶繞頸、羊水過少、強迫左側(cè)臥位、腹部擠壓或難產(chǎn)、產(chǎn)程過長史;⑤可有患側(cè)面部發(fā)育遲緩、輪廓較小,眼裂偏小,耳尖略低,頭頸向健側(cè)傾斜活動受限,可有肩關(guān)節(jié)上提及頸椎向健側(cè)側(cè)彎、上胸椎向患側(cè)側(cè)彎;⑥可有頸椎X射線檢查輔助鑒別診斷。

1.2納入標準 ①符合上述診斷標準;②年齡≤1個月。

1.3排除標準 ①合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病者;②腦癱患兒;③萎縮型肌性斜頸、眼性斜頸、頸椎半脫位、痙攣性斜頸等疾病造成的斜頸;④推拿部位有感染、潰瘍、破損、腫瘤或瘢痕等。

1.4一般資料 選擇2014年1月—2018年12月天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院小兒推拿專病門診診治的65例腫塊型肌性斜頸患兒,其中男33例,女32例;出生(27±5.4)d。按隨機數(shù)字表將患兒分為試驗組和對照組,每組各30例(失訪 5例,其中治療組3例,對照組2例,5例患兒因自行不來復診被排除)。2組患兒的性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計學比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1試驗組 采用活血調(diào)筋膏摩手法治療。手法操作時采用院內(nèi)自制活血化瘀膏(津藥制字Z20070697號)作為介質(zhì)。活血調(diào)筋膏摩手法操作內(nèi)容:①揉筋。患兒家屬橫抱患兒,使其患側(cè)胸鎖乳突肌充分暴露,醫(yī)者立于一側(cè),一手拇指和示、中二指對置患兒胸鎖乳突肌兩側(cè),沿其輪廓自上而下按揉,尤其重點拿揉腫塊部位,力度宜輕柔滲透,時間約5 min。②撥筋。繼前體位,醫(yī)者一手拇指及示指中節(jié)橈側(cè)對置放在患兒胸鎖乳突肌兩側(cè),拇指指腹做與肌纖維呈垂直方向的輕輕的單向來回撥動3遍,力度宜輕柔。③調(diào)筋。患兒仰臥位,以兩手掌扶住小兒頭顱顳側(cè),沿頸椎垂直軸將頭旋轉(zhuǎn)向患側(cè),下頜靠近肩峰端5～10次;以一手輕輕按住患側(cè)肩頭,一手掌扶住小兒后枕部,將頭側(cè)拉抻側(cè)扳至健側(cè)肩部5～10次。④理筋。患兒俯臥位,醫(yī)者拇示指相對用力,沿脊柱兩側(cè)從尾骨端自下而上捏拿至大椎,如此循環(huán)至6遍,然后由患兒家屬將其抱于胸前,患兒俯趴其家屬一側(cè)肩前,醫(yī)生一手拇指按揉雙側(cè)頸部側(cè)方肌群1 min,重點按揉患側(cè)斜方肌及頸部豎脊肌1 min并配合拿雙側(cè)風池、肩井各5次。⑤面部操作。自四白穴開始沿足陽明胃經(jīng)循行依次按揉巨髎穴、地倉、大迎、頰車、下關(guān)、頭維,每穴0.5 min,另外按揉承漿以及耳周穴位如耳門、聽宮、聽會、翳風穴,每穴0.5 min。該療法每周5次,每次15 min,連續(xù)治療4個月。治療同時進行護理指導,即患兒家長可在醫(yī)生指導下,在日常生活中多采用與頭面部畸形相反方向的動作加以矯正,如喂奶、睡眠或用玩具吸引患兒的注意力等,都有利于患兒的康復。

1.5.2對照組 患兒仰臥位,醫(yī)者采用按揉患側(cè)胸鎖乳突肌以及拿捏腫塊法治療,約15 min,每周5次,連續(xù)治療4個月。護理指導同試驗組。

1.6觀察指標

1.6.1腫塊橫徑 治療前及治療2個月、4個月后,采用東芝SSA-660A及日立7000HV彩色多普勒超聲診斷儀測定患側(cè)胸鎖乳突肌腫塊橫徑,高頻線陣探頭,探頭頻率7～13 MHz。家長橫抱患兒,充分暴露患側(cè)胸鎖乳突肌,探頭對其縱橫掃描,觀察其肌肉形態(tài)、腫塊大小、回聲強度及彩色血流情況等,記錄腫塊橫徑。

1.6.2臨床體征評分 治療前及治療2個月、4個月后對患兒頭歪斜程度、面部不對稱情況、頭向健側(cè)側(cè)屈受限度數(shù)、頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)度數(shù)進行檢查,并記錄評分,4項積分之和即為臨床體征總積分。具體評分標準見表1。

表1 腫塊型肌性斜頸患兒臨床體征評價標準

1.6.3臨床療效 治療4個月后參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[5]評估2組臨床療效。治愈:患兒頸部腫塊或條索狀物消失,胸鎖乳突肌無攣縮,顏面部對稱,頭頸可自由向兩側(cè)旋轉(zhuǎn),運動幅度正常,并可長時間保持于中立位,無畸形;好轉(zhuǎn):患兒頸部腫塊或條索狀物縮小變軟,胸鎖乳突肌粗硬有改善,顏面五官接近對稱,頭頸可自由向兩側(cè)旋轉(zhuǎn),運動幅度基本正常,能保持中立位,但習慣處于輕度斜頸位(<10°),或斜頸較前明顯改善(≥15°),畸形較前改善;未愈:患兒頸部腫塊或條索狀物較前無改善,顏面部不對稱,頭頸仍不能保持中立位,或近期治療效果尚可,但遠期又恢復斜頸畸形。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患側(cè)胸鎖乳突肌腫塊橫徑比較 2組患兒治療前患側(cè)胸鎖乳突肌腫塊橫徑比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2個月后,試驗組患兒患側(cè)胸鎖乳突肌腫塊橫徑較治療前明顯縮短(P<0.05),對照組較治療前雖有所縮短,但差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4個月后,2組患兒患側(cè)胸鎖乳突肌腫塊橫徑均較治療前明顯縮短(P均<0.05)。治療2個月、4個月后試驗組患兒患側(cè)胸鎖乳突肌腫塊橫徑均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腫塊型肌性斜頸患兒治療前后患側(cè)胸鎖乳突肌腫塊橫徑比較

2.22組臨床體征積分比較 治療前2組患兒頭歪斜程度、面部不對稱、側(cè)屈受限、旋轉(zhuǎn)受限以及臨床體征總積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療2個月后,試驗組患兒頭歪斜程度、面部不對稱、側(cè)屈受限、旋轉(zhuǎn)受限積分以及臨床體征總積分均較治療前明顯升高(P均<0.05),且試驗組頭歪斜程度、面部不對稱、旋轉(zhuǎn)受限積分以及臨床體征總積分均明顯高于對照組(P均<0.05);對照組面部不對稱評分較治療前改善不明顯(P>0.05),歪斜程度、側(cè)屈受限、旋轉(zhuǎn)受限積分以及臨床體征總積分均較治療前明顯升高(P均<0.05)。治療4個月后,2組患兒頭歪斜程度、面部不對稱、側(cè)屈受限、旋轉(zhuǎn)受限積分以及臨床體征總積分均較治療前明顯升高(P均<0.05),試驗組頭歪斜程度、面部不對稱、側(cè)屈受限、旋轉(zhuǎn)受限積分以及臨床體征總積分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腫塊型肌性斜頸患兒治療前后臨床體征評價積分比較分)

2.32組臨床療效比較 試驗組總有效率為96.7%,對照組總有效率為73.3%,試驗組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組腫塊型肌性斜頸患兒治療4個月后臨床療效比較

3 討 論

小兒肌性斜頸是一種常見的先天性畸形。目前其發(fā)病機制尚不完全清楚,有很多學說如靜脈受阻學說、遺傳學說、產(chǎn)傷學說、先天性發(fā)育不良學說等解釋其發(fā)病機制。其中靜脈受阻學說認為患兒頭頸在宮內(nèi)長期過度側(cè)屈受壓,使得患兒胸鎖乳突肌的主要靜脈或某部分靜脈受壓迫閉塞,而動脈供血可能仍通暢,造成該肌靜脈回流障礙,致使患兒胸鎖乳突肌肌肉攣縮導致斜頸[6]。亦有學者認為先天性肌性斜頸具有遺傳傾向[7]。還有一部分學者認為患兒在分娩時由于產(chǎn)傷出血導致胸鎖乳突肌纖維化、攣縮[8]。先天性發(fā)育不良學說則認為該病的發(fā)生可能是因為胸鎖乳突肌先天發(fā)育缺陷或紊亂,以致誘發(fā)在宮內(nèi)或產(chǎn)程中肌肉損傷缺血,導致斜頸的發(fā)生[9]。總之,先天性肌性斜頸的發(fā)病為多種因素所致,既不排除先天性因素,也存在宮內(nèi)外環(huán)境因素的影響。但其病理主要是患側(cè)胸鎖乳突肌發(fā)生纖維性攣縮,起初可見纖維細胞增生和肌纖維變性,最終被結(jié)締組織所代替。

關(guān)于小兒腫塊型肌性斜頸的治療,早期診斷、早期治療是治愈該病的關(guān)鍵,原則上治療應該從新生兒期開始[10]。當前對該病的治療主要分非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩種。其中手術(shù)療法是針對非手術(shù)治療無效患兒或未進行保守治療的患兒,而手術(shù)的最佳年齡階段觀點不一。有學者認為1歲以內(nèi)患兒很容易產(chǎn)生瘢痕與肌肉重新聯(lián)結(jié)等并發(fā)癥,不主張行手術(shù)治療;主張最佳手術(shù)年齡是1～4歲,手術(shù)效果最好;5歲以上患兒頭面及骨性畸形已明顯,手術(shù)不易矯正[11]。另外,手術(shù)治療臨床常出現(xiàn)斜頸復發(fā)、出血血腫、感染、骨化、副神經(jīng)損傷、瘢痕形成等并發(fā)癥[12]。因此非手術(shù)療法對于斜頸患兒早期治療就顯得尤為重要。

中醫(yī)認為,小兒肌性斜頸屬“筋縮”范疇,為筋脈拘急攣縮所致。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要訣》言:“按其經(jīng)絡,以通郁閉之氣,摩其壅聚,以散瘀結(jié)之腫,其患可愈。”腫塊型肌性斜頸發(fā)病的病理變化為患側(cè)胸鎖乳突肌纖維化,而肌肉纖維化則會影響肌肉的收縮彈性和肌力變?nèi)?肌肉本身變得較為僵硬,故首選治療方法為推拿。推拿手法可促進血液流動,降低肌肉緊張和神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,并增加舒適感[13],可減緩甚至逆轉(zhuǎn)肌肉的纖維改變[14],促進肌肉的修復和功能的恢復[15],對于肌肉緊張痙攣而造成軟組織粘連者,可幫助松解粘連,緩解緊張[16]。通過活動頸部以及被動牽拉患側(cè)胸鎖乳突肌,以提高患側(cè)胸鎖乳突肌工作能力的效應,增加頸部活動范圍,對于改善頸部頭歪斜程度及頸部功能活動度有良好的效果[17]。在治療過程中,筆者采用津沽小兒推拿傳承人王金貴教授提出的活血調(diào)筋膏摩手法治療小兒腫塊型肌性斜頸。該療法可舒筋活絡散結(jié),對患兒患側(cè)頸部、面部、耳周、肩部、項背部等部位進行推拿治療,可有效改善局部供血,促進肌肉修復以及功能恢復,同時可調(diào)節(jié)全身血液循環(huán)情況,促進患兒機體發(fā)育。另外,活血調(diào)筋膏摩手法所用介質(zhì)活血化瘀膏為中藥復方制劑,由乳香、沒藥、伸筋草、當歸等多味藥物精制而成,具有行氣活血、化瘀止痛等功效,將其涂于患側(cè)胸鎖乳突肌,并以手法按揉可促進局部組織新陳代謝而達到“通而不痛”的效果。

本研究結(jié)果表明,活血調(diào)筋膏摩方法比單純按揉胸鎖乳突肌和拿捏腫塊療效更好,尤其是前2個月腫塊橫徑、歪斜程度以及側(cè)旋受限改善較為明顯,可明顯縮短療程,值得臨床推廣實踐。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。