固攝補腎針刺法配合經顱直流電刺激治療腦卒中尿失禁療效觀察

魏希樂,王德盛,程 光,胡雪慧,宋漢歌,閆 靜

(空軍軍醫大學第一附屬醫院,陜西 西安 710032)

腦卒中是一類因腦血管突然破裂或出現阻塞而導致腦組織損傷的疾病,包括缺血性卒中和出血性卒中兩大類。本病在臨床上具有較高的發病率、病死率及致殘率,尿失禁是腦卒中后最常見的功能障礙疾病之一,常導致患者生活質量明顯下降[1]。腦卒中后尿失禁患者在臨床上主要表現為尿急、尿頻以及急迫性尿失禁等特征,患者常因身體異味而產生羞恥感等心理負擔,進而觸發抑郁等不良情緒,另外長時間尿失禁也會明顯增加泌尿系統感染、褥瘡、皮膚破損等發生風險,是導致腦卒中患者預后不良的重要因素[2-3]。目前西醫尚無治療腦卒中尿失禁的特效藥,M受體阻滯劑作為一線治療藥物,常因下尿路梗阻、高血壓、腦血管病急性期禁忌證以及視覺模糊、便秘、口干等不良反應而限制了在腦卒中患者治療中的應用。中醫療法尤其是以針灸為主的治療方法在腦卒中尿失禁的治療中具有療效維持時間長、不良反應少等優勢,患者受益頗多[4]。經顱直流電刺激是經顱電刺激治療的一種新型模式,其產生的極化電流經與頭皮接觸的電極而穿過顱骨,借此調節腦組織區域的興奮性,另外經顱直流電刺激能夠產生長時程的后遺效應,對腦卒中患者的腦組織或腦區內的突觸產生持續的刺激,目前廣泛用于卒中后認知障礙、失語、抑郁等疾病[5],但用于腦卒中尿失禁的研究較少。本研究綜合針灸和經顱直流電刺激治療的優點,觀察了固攝補腎針刺法配合經顱直流電刺激頭部足運感區治療腦卒中尿失禁的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 腦卒中西醫診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]和《中國腦出血診治指南(2019)》[7]相關標準;尿失禁符合《泌尿外科學》[8]相關標準。中醫診斷參照《中風病中醫診斷與療效判定標準》[9]對“中風”的規定。

1.2納入標準 患者經腦部MRI或CT檢查確診;腦卒中首次發病;病程2周～6個月;年齡20～65歲;尿失禁發生在腦卒中后;病情穩定,治療配合度較好;均簽署書面知情同意書。

1.3排除標準 由尿路感染、尿結石、前列腺肥大及下尿路腫物等引起的尿失禁者;由非腦卒中所致的神經源性尿失禁者;合并其他系統疾病者;伴嚴重的認知障礙或失語者;哺乳期、妊娠期者;近期使用促肌肉松弛或鎮靜藥物者;存在經顱直流電刺激禁忌證者;凝血功能障礙者;暈針及不耐受針刺治療者。

1.4一般資料 研究納入2020年12月—2021年12月空軍軍醫大學第一附屬醫院收治的84例腦卒中尿失禁患者,按照完全隨機數字表法將其分成2組:觀察組42例,男25例,女17例;年齡21～65(54.6±7.1)歲;卒中類型:出血性29例,缺血性13例;病程4～10(5.8±1.1)周;伴糖尿病10例,高血壓35例,高血脂21例。對照組42例,男27例,女15例;年齡21～64(54.1±6.8)歲;卒中類型:出血性30例,缺血性12例;病程4～11(5.9±1.2)周;伴糖尿病12例,高血壓32例,高血脂20例。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.5治療方法 2組患者均予控制血糖、控制血壓、調節血脂、營養神經、改善腦組織微循環等內科常規治療,并給予排尿反射訓練:指導患者定時排尿,每次盡量排空尿液,早8:00～晚8:00每隔1.5 h排尿1次,后逐漸延長排尿間隔時間。對照組在以上治療基礎上聯合經顱直流電刺激治療。操作方法:患者取坐位,將經顱直流電刺激治療儀(型號:M*N-9)置于頭部足運感區,治療儀電極放在足運感區中線的兩側,電極的陽極置于患側,陰極置于健側,設置為直流電刺激模式,電刺激強度設為1.0 mA,治療時間每次30 min。觀察組在對照組治療基礎上聯合固攝補腎針刺法治療。取穴關元、腎俞、膀胱俞、中極穴,患者排空膀胱,穴位局部消毒,中極、關元穴直刺1.2寸,得氣后針感向前陰部放射;膀胱俞、腎俞直刺1.2寸,得氣后采用平補平瀉法。每隔15 min運針1次,留針時間30 min。2組每日治療1次,每周治療5 d,休息2 d,共治療8周。

1.6觀察指標

1.6.1國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICIQ-UI SF)評分 該量表包括漏尿量(從不0分,少量2分,中量4分,大量6分)、漏尿頻率(從不0分,偶爾或每周1 次1分,每周2～3次2分,每日1次3分,每日數次4分,總是發生5分)以及漏尿對患者生活的影響(從正常到極重,分別計分0～10分)3項內容,計算總分,分值0～21分,分數越高提示患者尿失禁程度越嚴重。

1.6.2尿失禁生活質量問卷量表(I-QOL)評分該量表包括22個問題,每個問題評分范圍1～5分,總分最高110分,評分越高提示患者生活質量越好。

1.6.372 h排尿日記 記錄2組患者治療前及治療后72 h內排尿情況,包括夜尿次數、白天排尿次數、總排尿次數、尿失禁次數以及平均每次尿量(指72 h內總尿量/總排尿次數)。排尿日記從7:00開始,連續記錄72 h。白天時間:7:00—22:00,夜間時間:22:00—次日7:00。

1.6.4膀胱最大容量與殘余尿量 2組患者治療前后在清晨排空膀胱后,飲用白開水儲尿,待出現尿意時使用B超檢測膀胱最大容量,待患者排空尿液后,立刻測量膀胱殘余尿量。其中膀胱容量正常值為350～500 mL,殘余尿量≤50 mL。

1.6.5臨床療效 參照尼莫地平法[臨床癥狀評分減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%]評估臨床療效。治愈:尿急、尿頻及尿失禁癥狀全部或基本消失,臨床癥狀評分減分率≥90%;有效:偶現尿失禁癥狀,臨床癥狀評分減分率50%～89%;無效:臨床癥狀評分減分率≤49%。總有效=治愈+有效。

1.6.6治療安全性 記錄2組患者治療期間不良事件發生情況。

2 結 果

2.12組治療前后ICIQ-UI SF評分和I-QOL評分比較 2組治療后ICIQ-UI SF評分均明顯降低(P均<0.05),I-QOL評分均明顯升高(P均<0.05),且觀察組以上兩項量表評分改善程度明顯優于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中尿失禁患者治療前后ICIQ-UI SF評分和I-QOL評分比較分)

2.22組72 h排尿日記比較 與治療前比較,2組治療后夜尿次數、白天排尿次數、總排尿次數、尿失禁次數均明顯減少(P均<0.05),平均每次尿量均明顯增多(P均<0.05);治療后組間比較,觀察組夜尿次數、白天排尿次數、總排尿次數、尿失禁次數均明顯少于對照組(P均<0.05),平均每次尿量明顯多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中尿失禁患者治療前后72 h排尿日記比較

2.32組膀胱最大容量與殘余尿量比較 與治療前比較,2組治療后膀胱最大容量均明顯增大(P均<0.05),殘余尿量均明顯減少(P均<0.05);治療后組間比較,觀察組膀胱最大容量明顯大于對照組(P<0.05),殘余尿量明顯少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中尿失禁患者治療前后B超膀胱容量與殘余尿量比較

2.42組治療后臨床療效比較 觀察組和對照組總有效率分別為92.9%和69.0%,組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組腦卒中尿失禁患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

2.52組安全性比較 2組治療期間均未發生與經顱直流電刺激治療相關的不良事件,也未出現血腫、斷針、滯針、暈針等與針刺相關的不良事件。

3 討 論

尿失禁是腦卒中患者十分常見的并發癥之一,據統計其發生率為32%～79%,其中14 d內發生率約40%,3個月后約19%,1年后約15%,2年后約10%[10-11]。現代醫學研究認為腦卒中后尿失禁的發生機制主要與排尿通路受損、腦缺氧缺血導致β內啡肽水平升高及認知障礙有關,排尿通路受損阻斷了高級和低級排尿中樞之間的通路,膀胱外括約肌失去了陰部神經的控制;或腦卒中發生后,腦組織缺氧缺血,β內啡肽水平升高,損害患者正常的神經覺醒周期;或腦卒中發生后引起認知障礙,導致患者喪失了排尿主動性[12-14]。經顱直流電刺激是一種通過頭皮傳遞直流電信號的無創神經刺激法,其能夠改善目標大腦皮質興奮性,發揮神經調節作用,現已引起運動神經康復領域的重視。本研究結果顯示,對照組使用經顱直流電刺激治療后,ICIQ-UI SF評分明顯降低,I-QOL評分明顯升高,72 h排尿日記、膀胱最大容量及殘余尿量均明顯改善,治療總有效率為69.0%,證實了經顱直流電刺激治療腦卒中后尿失禁的有效性。

腦卒中歸屬中醫“中風”范疇,各代醫學家認為其病機主要為氣機逆亂,陰陽失衡,瘀、痰、風、火等實邪侵犯腦竅,致其經絡不通,或血溢脈外而發為本病。尿失禁歸屬中醫“小便失禁”“遺溺”等范疇,其病位主要在膀胱和腎臟,膀胱主藏溺,若其固攝之氣失常,開闔失衡,則會出現小便失禁或小便不利癥狀;腎為先天之本,與膀胱相為表里,膀胱氣化功能依賴腎氣調節,若腎氣虧虛,失于固攝,則膀胱不約,導致尿液外溢。另外,排尿功能與腦髓盈虛也有重要關聯,腦卒中發生后,大腦元神受損,神機失用,從而引發尿失禁。如許明軍等[15]認為,中風后尿失禁的發生主要是因腦神失養,膀胱開闔不利,導致小便失禁。鄭淑云[16]指出,中風導致大腦受損,腦神經失去了對小便的控制,致下關不固,誘發尿失禁。總之,腦卒中后尿失禁病機以腎虛為本,兼有神機失用。針灸作為傳統中醫治病的重要手段之一,在腦卒中后尿失禁的治療中發揮重要作用。根據本病“腎虛為本,兼有神機失用”的病機,臨床多從腰骶部、腹部選穴,這是因為腹部為膀胱在體表的投影區域,是針刺治療尿失禁的重要區域,常用穴位為中極和關元穴。中極穴同時為任脈和足三陰經之交會穴以及足太陽膀胱經之募穴,有補腎調經、培元益精之功,能夠有效調節膀胱功能,增強其固澀之能;關元穴是任脈上的要穴,位居下腹部的膀胱附近,關系機體元氣升發,有補腎固澀、培補真元之功[17]。關元、中極穴下方分布髂腹下神經分支,施以針刺法能夠刺激盆神經和陰部神經,抑制膀胱傳入神經沖動,促進尿道外括約肌肌肉收縮,進而緩解尿急、尿頻及尿失禁癥狀[18]。腰骶部取穴以膀胱經腧穴為主,針之能振奮膀胱經之陽氣,調理膀胱經之氣機,并且腰骶部下方布有能夠傳入神經沖動的神經節段,與腹下神經和盆神經進入相同或相鄰的脊髓節段,對膀胱排尿功能產生重要影響[19]。腎俞、膀胱俞為腰骶部取穴的常見穴位,二穴皆屬膀胱經之腧穴,針刺之能夠有效調節膀胱氣化功能。另外,除強調局部穴位近治作用,膀胱的控尿和排尿功能主要受中樞神經控制,大腦皮質旁中央小葉是排尿的高級中樞。足運感區位于頭部前后正中線中點旁開各1 cm,該穴區在頭頂部,與督脈相鄰,能通督脈之氣,另外,該穴區還與腎和膀胱相通。因此,針刺足運感區向上能調神導氣、濡養腦髓,向下能振奮腎陽、調節膀胱的氣化功能,促使開闔有度。因此歷代醫學家經常選擇針刺足運感區治療中風后尿失禁[20]。以上諸穴相互配伍,共奏調神固攝之功,能促使膀胱開闔有度,固攝有權。

本研究結果顯示,觀察組治療后ICIQ-UI SF評分、I-QOL評分、72 h排尿日記、膀胱最大容量及殘余尿量改善情況均明顯優于對照組,治療總有效率高于對照組,2組治療期間均未發生與經顱直流電刺激和針刺治療相關的不良事件。提示固攝補腎針刺法配合經顱直流電刺激治療腦卒中尿失禁具有更滿意療效,能夠明顯改善患者膀胱功能,從而改善患者生活質量,不失為一種有效治療方法。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。