從中醫體質論治肺結節

王鴻承　王勝

摘要：肺結節患者一般沒有明顯的臨床表現，中醫證型的辨治比較困難。通過查閱相關文獻，分析肺結節的致病特點，總結肺結節的辨質論治思路。肺結節的中醫病機從氣虛、濕熱、陰虛、氣郁四個方面進行分析，總屬痰、瘀交結發為結節，患者的體質以氣虛質、濕熱質、陰虛質、氣郁質為主，治法以益氣健脾、清熱利濕、滋陰潤燥、疏肝理氣等為主，兼以活血化痰散結。通過改善中醫體質達到穩定結節病灶、防止惡變的作用，為臨床治療肺結節提供借鑒。

關鍵詞：肺結節；中醫體質；辨質論治

中圖分類號：R256.1文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0019-04

近幾年，人們的健康檢查意識越來越強，低劑量CT被廣泛地應用于肺部病變篩查，肺結節發現率也在不斷提高，按照《肺結節診治中國專家共識（2018年版）》［1］提出，肺結節分為：影像學是直徑3cm的局灶性、類圓形、密度增高實性或亞實性肺部陰影。肺結節患者在臨床上沒有顯著的呼吸性癥狀和典型癥狀。根據2017版Fleischner學會［2］對于肺結節的管理指南，處理常以隨訪大小、形態和手術治療為主。患者在隨訪期間多尋求中醫干預肺結節。傳統中醫學并無“肺結節”之名，加之患者中醫證候的不足，依靠辨證論治的傳統中醫診療模式，可能會面臨“無證可辨”的困境［3］。

體質是人體生命過程中相對穩定的特質，體現在先天稟賦和后天生長上所形成的生理功能和心理狀態方面；它在某種病因和疾病的敏感性、疾病傳變轉歸中具有傾向性［4］。體質既是對中醫“因地制宜”、“因時制宜”的體現，又是對“因人制宜”的全面反饋。醫家雖不足以通過證候來進行辨證，卻可根據望聞問切四法，收集患者舌苔脈象、飲食習慣、情志狀況等信息，判斷患者體質的偏頗屬性。辨質論治以整體觀念為綱，根據體質立法立方立則，糾正體質對于致病因素的易感性，使患者達到“陰平陽秘，精神乃治”的身體狀況，從而達到治療肺結節的效果。

1肺結節常見體質以及病因病機

近年來，關注肺結節的患者和醫家越來越多，但對其體質方面的研究報道并不多。王琦教授［5］對21948例患者進行調查，結果顯示人群中氣虛質、濕熱質、陰虛質、氣郁質排在前 4位。許海柱等［6］觀察381例肺結節患者的體質狀況，發現以氣虛質、濕熱質、陰虛質和氣郁質多見。本文以氣虛體質、濕熱體質、陰虛體質、氣郁體質為典型，探討體質與肺結節的內在聯系。

1.1氣虛致病《醫宗必讀·積聚》云：“正氣不足，而后邪氣踞之”。正氣充足，邪氣不干；正氣不足，邪氣易于盤踞于體內。氣虛氣弱則機體功能減弱，易于受邪；正邪交爭于體內發而為病。肺結節病位在肺，肺氣虛則肺宣發肅降無力，表現為氣短無力。肺氣衛外不固則易于外感邪氣，表現為容易感冒。正氣不足，無力祛邪外出，邪氣壅滯，久病更虛。氣虛質人群素體虛弱，氣化功能不足，氣不行血，既可影響氣血運行，又影響水液運化、津液輸布。血不行則瘀血成，液不散則痰貯于肺，痰瘀互結，發為結節。

1.2濕熱致病石壽棠在《醫原》中云：“若其人蒼赤而瘦，肌肉堅實，素有濕熱”。鐘敘春［7］認為濕熱質主要表現為平素喜食肥甘、厚味、酒肉之品，多熱多濕的氣候亦是其主要原因。濕熱質為男性多見，主要表現為平素面垢油光、舌質偏紅、苔黃膩、易于口苦口干、身重體倦。脾喜燥而惡濕，濕熱之邪最易侵襲中焦脾土，致中焦氣機升降失司，津液輸布障礙。脾乃生痰之源，肺乃貯痰之器，脾失健運，痰濕內生，久而化熱；熱邪煎熬血液，瘀血自成；痰瘀膠著，甚則熱毒蘊結，三者合而為結節。

1.3陰虛致病朱丹溪云：“陽常有余，陰常不足”。人體內陽氣充盈，而陰液易于損耗。陰虛質主要表現為形體偏瘦、口咽干燥、失眠盜汗、大便偏干等。患者或素體陰虛，或由于長期吸煙、嗜食辛辣之品后津液虧損，而生燥熱之邪。陰虛質者對燥邪具有易感性，又因肺喜潤惡燥，燥易傷于肺，而致肺陰虧虛。肺陰不足，燥熱內生，熱灼津液，煉液成痰。津液不足，肺陰虧虛，肺失宣降，氣機壅滯則血行無力，形成瘀血。痰、瘀作為病理產物，可進一步壅滯肺氣，宣降失司，加重伏痰血瘀，形成惡性循環，日久形成痰瘀互結的有形之邪。

1.4氣郁致病氣郁是有形之邪形成的重要病理因素。氣郁質者常有情志不遂，或易怒，或憂思憂慮。其常常不能處理過度情緒，且心理較為敏感，對于情志因素易感性較高。臨床多數肺結節患者有情志不暢病史，情志因素是肺結節發病的重要病因和病理基礎。葉天士云：“肝從左而生，肺從右而降。”氣郁之根本在于肝氣郁結和肺氣郁閉。若肝氣郁滯，上壅于肺，肺絡受阻，氣血不和，日久痰濁，瘀血等病理產物停滯于肺，導致氣、痰、瘀交結，遂形成結節。

2辨質論治的臨床思路

國醫大師王琦［8］認為：治病必求于本。解決了根本，才能治好各種疾病。這個“本”歸根結底就是體質。辨質論治通過“治已病”和“治未病”兩個方面把握疾病：一方面，辨質論治將人作為研究的主體，以體質為背景，從體質、疾病、證候三個角度來診治已發的疾病；另一方面，通過對患者體質的偏頗狀態進行干預調整，使其對于病邪的易感性下降，以達未病先防和既病防變之效。肺結節作為一種獨立的疾病，同時也是早期肺癌的重要提示，研究表明有部分形態不良的結節有惡變風險。臨床上，患者最為關注和擔憂之點也在于此。肺結節屬有形實邪，其癥狀常不明顯，辨證困難，病灶不易消除，故防止惡變更為關鍵。此外，中醫治療也應在定期隨訪下進行，規律復查胸部CT，及時觀察肺結節形態結構，以免發生惡變，耽誤診治。

辨質論治的核心是體質識別和辨治。在臨床上，一般采用《中醫體質量表》、《中醫體質分類與判定》進行了體質判定［9］。由于體質形成的因素多樣化及其復雜性，部分患者體質類型出現兼夾的情況，鑒于兼夾體質尚無可靠的評定標準［10］，故本文對于兼夾體質的患者不做過多贅述。本著治病求本之原則，主要針對以一種體質為主的肺結節患者進行辨治。具體辨治思路如下。

2.1氣虛體質辨治氣虛質者常以臟腑功能狀態低下為主要特征，形體多不健壯，主要表現為平素聲低音怯、氣短、易疲、易汗、舌淡紅、舌體胖大、邊有齒痕、脈緩而弱。氣虛質易感外邪，體現出衛外不固之狀態。《靈樞·本藏》曰：“衛氣者，溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”衛氣依賴于肺氣，布散周身腠理，最重要的功能之一就是固護肌表皮毛、臟腑官竅，防止邪氣侵襲人體。氣虛體質的肺結節患者或素體氣虛，易患外感；或久病體虛，腠理不固，汗出氣短。其本質在于：脾胃虛弱，使得衛氣和正氣生化無源；肺氣虛弱，使得衛氣無所依托，輸布不利。故治以益肺健脾散結之法，常用四君子湯加減。若患者對于氣溫氣候變化敏感，容易感冒，可加用玉屏風散合治。部分患者表現于其他臟腑的功能低下或氣虛損及陰陽。若患者伴有腰膝酸軟，小便頻數等腎氣、腎陽不足的表現，宜加入山萸肉、巴戟天等藥物；但切忌盲目亂補，以免虛不受補，內火叢生，更損脾胃。氣為血之帥，氣能生血，氣虛者也常常伴有面色白，口唇淡等血虛的表現，尤其是大病初愈或久病失血的患者，加入當歸、大棗、山藥等平補氣血之品，更兼顧脾胃，效果尚佳。氣虛體質的肺結節之本在氣虛，標在于有形實邪之結節，在扶正時亦應兼顧散結。針對于此種狹義痰結，臨床常用貓爪草、山慈菇、半夏、仙鶴草等軟堅散結、消積補氣。

2.2濕熱體質辨治濕熱質者體內濕熱蘊結，平素面露油光，易生痤瘡，口干口苦，身體重著困乏，舌質多紅，舌苔黃膩，易生火熱之邪，對濕熱氣候難以適應。濕熱質肺結節患者常見于男性［6］，多因喜食肥甘厚膩之味，或嗜食酒食之品。胃為倉廩之官，受納水谷，攝入辛辣肥膩之品，水濕困于脾胃，運化不利，郁久化熱，而成脾胃濕熱；現代人常熬夜，作息不規律，影響肝氣之升發，濕熱阻遏肝膽，又易形成肝膽濕熱；大腸為傳導之官，酒食之品雖成糟粕傳送至此，濕熱之邪蘊藏其中，勢必也會導致大腸濕熱。中醫研究中少有提及肺臟濕熱，其病因在于脾胃、肝膽之濕熱，但肺臟不可獨善其身。方用三仁湯加減，治以清利三焦濕熱。若脅痛、口干苦、便黏膩的癥狀明顯，可選用龍膽瀉肝湯加減，重點清利肝膽濕熱。使用龍膽草、大黃等下利濕熱之品時忌用量過大，以防瀉下過度，損及脾胃，影響運化水濕之功能，加用白術、茯苓以健脾利濕，固護脾胃，但需注意慎用辛燥之品，以免助火生熱。濕熱熏蒸體表而生疥瘡，若濕熱郁閉于肺，外合口鼻侵入之邪毒，則成毒結發而為結節，常用蒲公英、白花蛇舌草等以清熱解毒，利濕散結。

2.3陰虛體質辨治陰虛質者素有津液精血等陰液虧耗，以陰虛燥熱為主，易生陰虧內熱之病證，病后易出現陰虧癥狀。若其人舌紅少苔或舌有裂紋，脈細數，形瘦長，手足心熱，咽干口燥，當辨為陰虛質。腎臟五行屬水，為陰液之本，上資肺金。勞欲耗傷、失血或先天失養，腎臟元陰不足，相火妄動，表現為腰酸、五心煩熱、口干等肺腎陰虛之表現，治以滋補腎陰，相火歸元，又因金水相生，肺陰得以充潤，藥用熟地、阿膠、南沙參以補腎陰，佐以百合等潤肺寧心，肺腎同調。精血津液作為維持人體生命活動的基本物質，除了來自先天之本，更有賴于脾胃化生之水谷精微不斷地補充，胃腑惡燥，內燥易劫傷胃陰，胃陰不足，受納腐熟水谷之功能下降，津液和血液化生無源，肺胃陰虛之癥狀日趨嚴重。治以清養肺胃之陰，方用沙參麥冬湯加減。長期陰虛易導致陰損及陽，補陰藥又大多滋膩，阻礙脾運，適當加入黃芪、白術等健脾溫陽之品，更有益于后天之本，取陽中求陰之妙，使陰得陽生而泉源不竭。若睡眠差，唇甲淡白，脈象細澀，此為偏于血虛陰虧之征象，宜用補血活血之藥，兼顧標本虛實，可選當歸、雞血藤、丹參等。

2.4氣郁體質辨治氣郁體質患者平素神情常郁悶不樂，問診時可發現其對于某一問題常憂心難解，善嘆息，甚則胸悶脅痛。臨床上發現常見于女性患者，并發有乳腺、甲狀腺等結節。肝肺失調，氣機失司，此為氣郁、氣滯之根本原因。“郁、滯”為結節生成的生理原因，“痰、瘀”為結節形成的病理因素。故以調和肝肺，調暢氣機為要，治以疏肝理氣散結。主方可選用柴胡疏肝散加減，配以紅花、丹參、土鱉蟲祛瘀散結，牡蠣，鱉甲化痰散結。氣郁體質的患者也常兼見氣虛，《景岳全書》中有云：“憂郁病者，全屬大虛，本無邪實”［11］。臨床上以通補兼施為法，益以黃芪、黨參等補氣健脾，慎用破氣峻烈之品，以防“臟虛”更甚。孫鵬程等［12］認為：氣郁質者常陽氣不能通達而致陽氣被遏，久郁而又化火傷陰，陰陽失和，可取柴胡加龍骨牡蠣湯等經方中平調寒熱之法，治以溫清并用，陰陽調和。若其人癥兼見食少腹脹，便溏疲乏，此為肝病傳脾，肝郁脾虛之征象，當用逍遙散治以調和肝脾。若患者氣郁與血瘀兼夾，兼有心胸刺痛，舌有瘀斑瘀點，面色晦暗，加入桃仁、赤芍、水蛭等更助消除結節中之“瘀”。

3典型病案

王某，女，40歲，2021年4月13日初診。患者2周前體檢時發現右肺下葉磨玻璃樣結節。胸部CT示：右肺下葉可見一直徑約為8mm結節影，呈磨玻璃狀；余未見異常。患者平素無咳嗽咳痰、無畏寒肢冷、無潮熱盜汗等癥狀。詳細詢問病史并觀察全身情況，患者體形適中，常感心慌胸悶，偶有胸部針刺樣疼痛感，易疲勞，易出汗，寐差，納食尚可，二便調，舌質紅，舌苔薄白，脈象弦細。四診合參分析體質特點，患者屬于氣郁質，兼見有氣虛、血瘀。治以疏肝健脾，祛瘀散結。用藥如下：柴胡6 g，炒枳殼6 g，白芍10 g，炙甘草3 g，桂枝6 g，龍骨20 g（先煎），生牡蠣20 g（先煎），姜厚樸6 g，瓜蔞10 g，薤白6 g，水蛭3 g，赤芍10 g，當歸10 g，黃芪20 g，百合10 g，南沙參20 g，仙鶴草15 g。共處方7劑。每日1劑，水煎服。方中柴胡、白芍疏肝理氣、調和肝脾，黃芪益氣健脾、固表止汗，枳殼、厚樸行氣消積，瓜蔞、薤白寬胸散結。患者寐差、心慌不寧，用龍骨、牡蠣鎮驚安神、軟堅散結，合桂枝調和陰陽。南沙參、百合滋陰潤肺，以防肝郁化火，傷及肺陰。水蛭、赤芍、當歸活血祛瘀，合仙鶴草補虛收斂，使祛瘀而又不傷正。

2021年4月20日二診。患者訴服藥后疲憊、汗多明顯好轉，仍有胸悶、心煩不寐、心胸刺痛，納食尚可，觀其舌質仍偏紅。繼守前法，于前方基礎去黃芪，加入丹皮10 g，炒梔子10 g。共處方7劑。每日1劑，水煎服。丹皮入血分，梔子入氣分，梔子與丹皮相配伍，共治肝膽郁熱之心煩不寐。梔子清熱除煩、瀉三焦火熱，聯合百合、南沙參增強滋養肺胃之效。丹皮涼血而不瘀滯，活血而不妄行。患者三診時（2021年4月27日）訴心慌胸悶、胸部刺痛、寐差均有所好轉，予前方繼服14劑。后患者一直服用此方，三月后（2021年7月14日）復查胸部CT示：右肺下葉微小結節（直徑小于3mm）；余無不適主訴。囑患者暢情志，清淡飲食，定期復查，本科隨診。

4小結

肺結節患者常因體檢發現，雖無明顯臨床表現，但患者往往擔心其惡變，情緒較為緊張。臨床上西醫并無明確的診療方案，中醫也因癥狀不明而無證可變。通過對患者體質的辨識，對偏頗體質的糾正，選方用藥，使人體臟腑功能恢復正常，氣血陰陽達到平衡，扶持正氣充沛，提高自身免疫功能，穩定或縮小病灶，防治惡變。依托中醫治病求本之原則，為中醫治療肺結節提供新的思路和方法。

參考文獻：

［1］王璐，洪群英.肺結節診治中國專家共識（2018年版）解讀［J］.中國實用內科雜志，2019，3905：440-442.

［2］王鶴，王霄英.2017Fleischner學會肺小結節指南解讀及臨床應用要點［J］.放射學實踐，2017，3211：1109-1113.

［3］夏逸飛，孫子凱，丁振洋，等.從偏頗體質論孤立性肺結節的中醫辨治［J］.廣州中醫藥大學學報，2019，3608：1267-1271.

［4］武月萍.體質及體質因素與中醫辨證［J］.中華中醫藥學刊，2007，10：2122-2123.

［5］王琦.關于中國人九種體質的發現［A］.中華中醫藥學會體質分會.中華中醫藥學會第八屆中醫體質研討會暨中醫健康狀態認知與體質辨識研究論壇論文集［C］.中華中醫藥學會體質分會：，2010：9.

［6］許海柱，祝佳佳，張栩，等.381例肺小結節患者中醫體質分布特點研究［J］.時珍國醫國藥，2019，3009：2178-2180.

［7］鐘敘春.濕熱體質研究進展［J］.時珍國醫國藥，2018，2912：3004-3006.

［8］王琦.中醫體質三論［J］.北京中醫藥大學學報，2008，10：653-655.

［9］楊曉光，李學智，任毅，等.中醫體質分型及量表的應用與研究［J］.中國中西醫結合雜志，2017，3708：1003-1007.

［10］朱燕波.中醫體質分類判定與兼夾體質的綜合評價［J］.中華中醫藥雜志，2012，27（1）：40-42.

［11］明·張介賓.景岳全書.北京：中國中醫藥出版社，1994：244

［12］孫鵬程，胡艷，方旖旎，等.國醫大師王琦辨氣郁體質論治疾病的臨床思路［J］.中華中醫藥雜志，2020，3511：5633-5635.

（收稿日期：2022-08-15）