從汗論治脫發

楊芳清　程宏斌

摘要：脫發，因其病因復雜、治療周期長及療效難維持而成難治性皮膚科疾病之一，引起許多中醫醫家的重視，他們多從五臟及精氣血津液角度論述脫發之因，針對性的治療取得可觀的成果。導師程宏斌主任醫師通過對現代人們生活習慣及臨床辨證分析，發現脫發與汗出異常常可同時出現，分析發現汗與發在生理、病理上聯系密切，此類脫發患者從汗論治可取得不錯的治療效果。

關鍵詞：汗；脫發；氣血；五臟；玄府

中圖分類號：R249文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0122-05

脫發，是指頭發的脆性增加和脫落異常的一類疾病，其中雄激素性禿發、斑禿、休止期脫發為常見類型［1］。根據調查，中國有大約30%的成年人存在不同程度的脫發和禿頂問題，對患者的心理造成不同程度的影響。而隨著社會生活節奏的加快，學習與工作壓力的增加，生活方式及飲食結構的改變，脫發越來越偏向年輕化。中醫自古便有脫發相關病名，如“蛀發癬”、“發蛀脫發”、“油風“、“鬼剃頭”，各代醫家在治療脫發時主要從五臟及氣血津液入手，辨證論治、審證求因，采用針對性的中醫治療手段取得可觀成效。導師程宏斌主任醫師，師承于四川省第二屆十大名中醫艾儒棣，鐘以澤，通過對臨床上多種證型脫發治療的總結分析，發現汗與發之間存在多種聯系，脫發也可從汗論治。

1脫發的病因病機

1.1基于氣血明代《醫述》：“人身毫毛皆微而發獨盛者，何也？百脈會于百會，血氣止而為之生發也”。頭發的正常生長與氣血關系密切，氣血正常則發得其養而潤澤茂盛，反之則頭發枯槁、脫落，如《靈樞-陰陽二十五人》所言：“血氣皆少無毛，有則稀枯悴”。氣血失常有虛實之分。虛者，血虛則不足以供給毛發生長所必需的營養，氣虛則無力推動營養精微物質輸注皮毛，發因失養而枯槁、脫落；氣虛推動無力，血滯成瘀，阻于經絡，營養精微難上榮于毛發，而成虛實夾雜之證候。實者，可因濕熱、痰濁等實邪阻滯經絡，血運失暢成瘀，血不上榮而發脫，或邪熱羈留，耗傷陰虛，毛發失陰血滋養而成虛實夾雜之證候。血為頭發的生長提供物質基礎，氣則為頭發的生出提供了推動力。

氣血不能正常濡養頭發，玄府郁閉可為一個重要病因病機。玄府為氣血精津出入之門戶、灌溉氣血之通路，與腠理、三焦、血脈相互貫通，調控各臟腑生理功能，維系全身氣機［2］。玄府郁閉，可因內虛失養，亦可因痰濕、瘀血閉阻玄府，氣血精津出入受阻，氣機失調，發根失養，日久則脫［3］。

1.2系于五臟中醫認為脫發的形成與五臟關系密切。首因即為肝腎不足，《內經》云：“血氣盛則腎氣強，腎氣強則骨髓充養，故發黑，血氣虛則腎氣弱，腎氣弱則骨髓枯竭，故發白而脫落”。“發為腎之候”、“發為血之余”，頭發的生長與脫落、潤澤與枯槁，與肝血腎精的盛衰有密切的關系，精盛血旺，則頭發潤澤茂盛；精虛血少，則頭發枯槁脫落。其次可責脾胃虧虛，脾為后天之本，運化所得水谷精微供人體生長發育所需，脾胃虧虛則水谷精微化生難續，頭發失去營養則出現干枯、脫落之象；同時，脾胃若虛，水濕難化，水濕久滯，浸溢肌膚，上泛頭面，發失精微之榮養，又遭水濕侵害，日久必脫。然后可因肺損，《素問·經脈別論》：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。肺在體合皮、其華在毛，肺氣宣發，將脾運化來的水谷精微布散到全身各處，外達于皮毛。若肺氣受損，失其宣發調暢之功，水谷精微不達毛發之處，發失其養而脫。最后責之心氣虧虛，心主全身血脈，主行血，只有心氣充足，才能推動血液在脈管內正常的流動，以達到濡養全身的作用。如果心氣虛弱無力行血，則血脈瘀阻，毛發失養。

2汗的生理

2.1汗的生成汗，即汗液，《素問·陰陽別論》有云“陽加于陰謂之汗”，《溫病條辨》中有“汗也者，合陽氣陰津蒸化而出者也……故汗之為物，以陽氣為用，以陰津為材料。”中醫學理論認為，汗由津液所化，其本質是“陽氣”蒸化“陰津”并經腠理外散至體表而來，是人體陽氣、陰津生理機能的表現。《素問·評熱病論篇》又云：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精”，強調汗出于“谷之精”，水谷之精通過脾胃運化生成津液，汗之生成與脾胃相關。水谷精微和先天之精合稱人體精微物質，津液和陰血均由人體的精微物質同源化生而成，可相互轉化，故有“津血同源”、“血汗同源”之說。腎內寓元陰元陽，主一身津液的蒸騰氣化，腎之津液在腎中陽氣蒸騰氣化作用下，升清降濁，使汗源得資，汗之生成與腎亦相關［4］。

2.2汗的排泄汗液排泄有賴五臟各司其職、調配有度：其一是肝氣疏泄有度，氣機調暢，不致氣滯血瘀阻于經絡、三焦，不致郁滯乘脾以生痰濕中阻，影響津液正常輸布；其二是肺不受損，肺氣宣發肅降、通調水道，肺衛可固，腠理開闔有司，津液流轉輸布通暢，汗液排泄有度；其三是脾胃不傷，脾胃若損則水谷運化失司、升清降濁失序，日久傷陽，陽氣虛衰，護衛腠理失司，津液外泄；或是食積日久生濕化熱，積熱蒸發其水，而出為汗［4］；其四是腎之陰陽平衡、閉藏正常，則汗液得固，腎之陰陽平衡失調則汗液閉藏失常，汗液外泄；最后是心氣充足，則陽氣推動津液有力，津液運行順暢，而《醫宗必讀》又云：“心陽虛不能衛外而為固，則外傷而自汗”，心陽充足亦可固攝人體津液，使之不至于外泄無度。

汗液排泄與玄府關系密切。“玄府”首次出現于《內經》，即“所謂玄府者，汗空也”。對于“汗空”，《類經》有解：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。從孔而出，故曰汗空“。而在《靈樞·小針解篇》中則明言“玄府者，汗孔也”。《素問玄機原病式》有言：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液的孔竅也；一名氣門，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之肉腠紋理者；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也。”劉完素根據玄府不同的生理特性，將其分別命名為“腠理”“神鬼門”“玄微府”等，強調其不僅可泄汗出，更是周身氣、血、津、精之門戶。玄府可因內虛失養或是病邪郁閉而失去其正常生理功能，則汗出異常，周身氣、血、津、精之流轉不循正常規律。

汗之排泄亦有賴于人體諸氣發揮正常生理功能：衛氣固護腠理，司其開闔，調控汗液排泄，衛氣開合正常則汗出正常，衛外功能失調，則汗出無度［5］；而《傷寒論》又云：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外。”若營強衛弱，營氣失于內守，衛氣失于外固，則汗自出；營衛調和，衛外固密，汗出方得正常［6］；其余臟腑之氣對于汗液排泄的影響則是體現在臟腑功能活動中。

3從汗論治脫發的理論角度

結合中醫理論知識及臨床辨證論治總結分析，導師程宏斌主任醫師認識到：發的生長與榮枯離不開氣血津液的養護以及五臟生理功能的正常發揮，而汗液正常生成與排泄同樣得益于五臟與氣血津液作用，以它們為橋梁，則汗與發之間聯系緊密，汗出異常與脫發之間的病因病機可相通或互為影響，如同一病因病機可使汗出異常、發脫明顯，治療上治汗與治發殊途同歸，此時針對主要病因病機治療可取得可觀療效；汗出異常同樣也可以導致脫發，治療上應側重于治汗，汗出正常則發脫可止。

3.1發為血之余，汗血同源中醫認為“發為血之余”，毛發的生長與潤澤離不開氣血的榮養。正如《素問·歲露論》有云：“人血氣積，肌肉充，皮膚致，毛發堅，腠理郄……”，“人氣血虛，其衛氣去，形獨居，肌肉減，皮膚縱，腠理開，毛發殘，腠理薄……”。《諸病源候論》又云：“……若血盛則榮于須發，故須發美；若血氣衰弱，經脈虛竭，不能榮潤，故須發禿落。”人之氣血充盛則發堅而長，茂盛潤澤；精虧血少，發不得養，則易折易斷，去而不生。對于血的由來，《景岳全書·傳忠錄·臟象別論》有云“血者，水谷之精也”。中醫認為血主要由后天脾胃運化的水谷精微化生而來。而《素問·評熱病論篇》則云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”汗與精血化生的物質基礎都是水谷之精，化生汗之津液與精血之間可相互轉化，正常的情況下維持動態平衡。或因稟賦不足，素體虧虛，導致氣血津液生成不足，則發難得正常滋養，生長艱難或容易枯槁、脫落，同時津液化生汗液減少，則見汗出過少甚至無汗；或因汗出過多，如經常過度運動，津液化汗增多的同時氣隨津泄，固攝之力減弱則更易汗出，動態平衡必將難以維持而出現精血一則化生不足，二則化汗增多，古有云“奪血者無汗，奪汗者無血”，血無余，自然不足以養發，則發易失養而脫，新發失養難生。

3.2肺主氣而外合皮毛，衛氣司腠理，汗出腠理肺主一身之氣，外合皮毛。《素問·六節藏象論》有云：“肺者，氣之本，魄之處也；其華在毛，其充在皮”。《靈樞·決氣》有言：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛……”。肺居于上焦，肺氣宣降，朝百脈，將精微物質布散于周身，可潤澤皮毛以維持皮毛的正常生長及生理功能，使得“膚堅發長”。《靈樞·決氣》又言：“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津”。汗出于腠理，而肺中吸入之清氣與部分水谷精微合而化生之衛氣行于脈外，溫養肌膚，司腠理之開闔，抵御外邪，護衛皮毛。因此，汗、發皆與肺衛聯系密切。若因飲食不節、久咳失斂、勞傷過度，耗損肺氣，肺氣不足，宣降無力，致使衛表不固，皮膚腠理疏松，皮毛不能固攝則汗出過度；致使津氣宣散失常，皮毛失去精微物質潤澤而枯槁易折，甚至發去難生；或因情志失調、痰飲內盛、瘀血阻滯等阻滯氣機，影響肺之宣降，使衛氣失布，腠理失司，汗出不暢，發亦失養。肺功失常既影響汗出，又影響毛發的正常代謝，如《靈樞·經脈》所言：“手太陰氣絕則皮毛焦。太陰者，行氣溫于皮毛者也，故氣不榮則皮毛焦，皮毛焦則津液去皮節，津液去皮節者，則爪枯毛折，毛折者則氣先死。”

3.3發屬心，汗為心之液關于“發屬心”，《救傷密旨·總論》云：“人有五余，頭發屬心，血之余。”《證治準繩》則更指出：“夫心生血，血生氣，氣生精，精盛則須發不白，容貌不衰。”發與心關系密切主要體現在心主血，而發需血養。心主血，主血之生成，同時也因心陽的推動之力而主行血。心氣足，心功能正常，則心血化生有余，血亦可得心陽推動之力而行至頭部，滋養毛發；若心功能異常，則可出現病理改變，如《靈樞·本神》記載：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破胭脫肉，毛悴色夭，死于冬。”中醫認為“汗為心之液”，最早的“心在液為汗”相關論述出于《黃帝內經》“四時五臟陰陽”理論，后《醫宗必讀》又云“心之所藏，在內者為血，在外者為汗……”汗來源于人體水谷精微，雖由肺宣散津氣于體表而成，然心陽為汗液生成的動力之源，故其化生之源在心，調汗之樞也不離乎心［7］。汗液的生成與排泄有賴于心陽的溫煦和心神的調控，汗出異常亦會影響心臟系統的正常功能［8］。若因甲亢、心臟病等引起汗出過多，從而耗傷心陰心血，損害心氣心陽，可致心慌心悸、心煩失眠、胸悶胸痛等病證［9］，日久則可導致心血化生減少，發不得養而枯；心之陽氣不足，推動無力，難使化生之精血行至巔頂，則發不得養而敗。

4從汗論治的方法

從汗論治脫發，主要是基于汗血同源，以及汗、發與臟腑之間的關系來論，根據不同病因病機，其治法可以分為止汗以及發汗兩類。

4.1止汗汗出過多，可因血汗同源而致使精血化生減少，可因損及肺、心等臟，影響它們正常生理功能，而導致發失養而脫。汗出過多，可有不同的原因，有非疾病性，如不恰當的運動方式、過度運動、不合理減肥安排等，日久可導致相應病變而出現疾病性原因；疾病性原因有很多，多汗病機總屬陰陽失衡，腠理不固，主要可分為三類［10］：一是營衛不和或氣虛不固，衛外失司而致津液外泄；二是陰虛火旺，虛火內灼，逼津外泄；三是心血不足，心血耗傷，心液不藏。非疾病性原因需要及時調整，選擇適當的生活方式，出現疾病性原因后則需要依據具體情況論治。

4.1.1營衛不和或氣虛不固可導致衛外失司，腠理不固，汗液外泄過多，其治療重在調和營衛，益氣固表。方以玉屏風散、生脈飲、桂枝加黃芪湯等為主，同時因氣虛、營衛不和，易受邪外侵而成虛實兼夾證候，應根據具體情況臨證加減。

4.1.2陰虛火旺，虛火內灼可逼迫津液外泄過度，主要通過清、斂、滋之方藥方劑，使虛火得清、泄汗得斂、陰津得滋，方用牡蠣散、當歸六黃湯等加減。

4.1.3心血不足，心血耗傷致使心不斂營，心液失藏，則汗液外泄過多，治療上宜養血補心，方以歸脾湯、養心湯為主方加減。心血不足則心神無所依，故治療上可酌加安定心神之品。

4.2發汗此處發汗并不是真正的促使汗出，而是強調恢復汗出之通道即腠理、玄府正常開闔功能，使氣、血、精、津流轉順暢，各個臟腑的生理機能得以維持，則頭發可得各方滋養而生長代謝。腠理、玄府郁閉，可因內虛失養，如先天腎精不足、后天脾胃損傷，治宜補腎填精、健脾固運，代表方七寶美髯丹、四君子湯等；可因病邪阻滯，如痰濕閉阻、瘀血上結，治療上健脾化濕、活血祛瘀，代表方參苓白術散、香砂六君子湯、桃紅四物湯、通竅活血湯等。臨床治療上還多兼顧調肝，肝血藏瀉合宜，肝氣條達舒暢，則臟腑血供得續、氣機升降通暢，玄府、腠理開闔有度，汗出、發長正常。

綜上所述，從汗論治脫發，主要有兩個方面，一是要阻止汗液過度的流失，避免氣血、精津過度耗傷，避免損及肺氣、心陽等而使其生理功能受限；二是要恢復汗液正常泄出的通道，使得氣血精津得以正常輸布，營養全身，維持各臟腑組織的正常生理功能。見脫發而又汗出異常者，從以上兩點入手，脫發的問題能得到更好的解決。

5典型病案

患者李某，女，43歲，2021年9月19日初診。2月前發現梳頭時頭發脫落明顯，患者當時未予重視，未經特殊治療，后脫發逐漸加重，枕頭、床單上可見大量脫落頭發，頭發輕扯即脫落，遂來就診。癥見頂部頭發稀疏，頭發及頭皮稍油膩，發縫較寬，頭皮色白，未見明顯鱗屑，面部皮膚稍油膩，其上散在紅色丘疹，神情倦怠，少氣懶言，皮膚濕潤，怕風，多汗，動則汗出如雨下。平素易感冒，不喜運動，近來因脫發而倍感焦慮，難以入睡，胃納不佳，大便不成形，小便偏少。月經周期基本正常，經量少，色淡。舌淡紅，苔薄微黃，脈沉細。自訴3月前曾為減肥瘦身而連續1月每天持續運動超3 h。辨證屬氣虛不固，衛外失司，夾少許濕熱，治宜益氣固表止汗，兼清熱除濕安神。具體用藥為：黃芪30 g，防風 15 g，白術15 g，茯苓15 g，白花蛇舌草30 g，白茅根15 g，蒼術15 g，黃柏15 g，佩蘭10 g，煅磁石30 g，合歡花30 g，生山楂30 g，建曲10 g，7劑，水煎溫服，每日1劑，1日3次。二診，訴汗出較前減少，脫發較前減少不明顯，面部未見明顯新發丘疹，面部皮膚出油減輕，大便漸成形，但汗多與脫發未得明顯控制，繼以前方去佩蘭，減黃柏用量，加雞血藤 30 g，陳皮 10 g，生地黃 10 g，10劑，水煎溫服，日1劑，1日3次。三診，訴脫發及汗出較前明顯減少，頭發已不再輕扯即脫，面部散在少量色素沉著斑點，面部皮膚未見明顯出油，納眠可。此為藥后濕熱已去，汗出得固，此時當以益氣生津、補脾益腎、填精生發為主，具體用藥：黃芪30 g，防風15 g，白術15 g，生山楂30 g，蒼術15 g，合歡花30 g，人參5 g，五味子15 g，補骨脂30 g，益智仁30 g，女貞子15 g，甘草10 g，山藥30 g，建曲15 g，14劑，水煎溫服，日1劑，1日3次。四診，訴已未見明顯脫發，運動一定時長可見汗出多，平時皮膚干爽，汗出少，前額及發縫明顯處可見黃白色毳毛生出，柔軟不易被扯出，繼前方加稻芽15 g，浮小麥30 g，服至10余劑量時前額及發縫明顯處可見淡黑色小絨毛生出，繼續當前治療，隨證調理藥方，鞏固療效。

按：病案患者氣虛不固，衛外失司，故以玉屏風散為主方加減，以益氣固表止汗。患者平素易感冒，有肺衛不固之基礎，而后于6月正當炎熱時過度運動，汗出過多，氣津耗傷，則肺衛更傷，居于四川濕熱之地，衛外不固，濕熱之邪易侵及，而又夾有濕熱之象。汗血同源，汗出過多日久則精血化生不足，肺氣更傷則布散氣血津液之力大減，腠理、玄府開闔失司，故發失滋養而脫。方中黃芪、防風、白術所組之玉屏風散，益氣固表止汗，扶正祛邪，汗出正常則氣精血液虧耗可及時控制，肺衛得以鞏固。其中黃芪味甘，微溫，歸肺、脾、肝、腎經，又稱黃耆，《本草綱目》中解釋到：“耆，長也。黃耆色黃，為補藥之長，故名”。黃芪為補氣之長，重用則諸氣得補，一者可使諸氣固攝之力增強，汗出得止；二者諸臟氣得補，則各臟腑組織可維持正常生理功能，發揮其在頭發生長中的作用。防風為風藥中之潤劑，古有云“高巔之上，唯風藥可及”，防風氣味辛溫，發散向上，可上行頭面，宣肺氣、助肺輸布氣血津液，又能疏肝氣及升脾氣，調節通暢三焦氣機，發得氣血津液正常滋養則不易脫。白花蛇舌草、白茅根、黃柏、佩蘭意在清除在里之濕熱，山楂健脾開胃，茯苓、建曲健脾助運，脾為后天氣血生化之源，脾健運則濕邪可化、氣血可生，通過培土生金，脾

旺則肺氣充盈，衛外可固，汗出得制。加用煅磁石、合歡花以解郁安神，緩解患者焦慮情緒。以上諸藥合用，則汗出得止、肺衛得固、脾得健運、濕邪可除，頭部氣血運行順暢，肌膚、毛竅濡養潤澤，則新發可生、脫發可固，發得其正常生理代謝。

6小結

脫發的發病率日益上升，但其病因病機復雜，治療周期長，且療效難以維持。中醫認為發為血之余，其生長根本在肝腎脾，發的生長與旺盛與氣血、五臟關系十分密切。而汗、發以氣血津液及五臟為紐帶，汗、發之間生理上相連，病理上相關，從汗論治脫發能達到意想不到的效果。

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（收稿日期：2022-08-17）