淺談基層醫療衛生服務體系下艾滋病防治管理策略

葉科杰　王莉

摘要：近年來我國感染艾滋病人數不斷上升，艾滋病疫情的防治面臨極大挑戰。目前我國基層醫療衛生服務體系日益完善，作為疫情防控的第一道防線，實現“健康中國”的重要基石，基層醫療在預防控制艾滋病的流行、培養群眾對艾滋病防治意識、治療與關懷艾滋病病人等方面應都應該起到關鍵作用。本文通過探討如何發揮基層醫療衛生服務體系在艾滋病防治工作中的重要作用，圍繞構建適合我國的基層艾滋病綜合防治服務體系，形成艾滋病綜合防治常態化工作模式提出建議。

關鍵詞：基層醫療；艾滋病；疫情防治管理

中圖分類號：R512.91文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2023）04-0133-04

艾滋病（AIDS）目前已經成為一個嚴重威脅我國公眾健康的重要的公共衛生問題［1］，黨中央、國務院高度重視艾滋病防治工作，經過多年努力，我國艾滋病防控政策日益完善，“政府組織領導、部門各負其責、全社會共同參與”的工作機制已經建立，防治經費逐年增加，服務網絡更加健全，科技支撐作用不斷顯現，防控工作取得顯著成效。但隨著疫情的變化，我國艾滋病防治工作仍面臨很大的挑戰。在艾滋病防治工作中，社區醫療衛生服務發揮著越來越重要的作用。因此，如何更加有效地利用當前基層醫療衛生服務的資源來參與艾滋病的防控是非常必要的。

1發揮基層醫療衛生服務體系的前哨作用

經過長期發展，我國已經建立了由醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構等組成的覆蓋城鄉的醫療衛生服務體系。其中基層醫療衛生機構的主要職責是提供預防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛生服務和常見病、多發病的診療服務以及部分疾病的康復、護理服務，向醫院轉診超出自身服務能力的常見病、多發病及危急和疑難重癥病人。基層醫療衛生服務體系建設關系到老百姓身心健康，是千家萬戶的大事，是推進基本公共衛生服務均等化、實現人人享有基本醫療衛生服務的根本保證。根據《2018年第三季度全國艾滋病性病疫情》［2］，截止2018年9月30日，我國感染艾滋病病毒（HIV）的患者和AIDS病人存活數目達849602例，而且在截至2019年的年底報告中示：存活的艾滋病感染人數已達95萬例，且其數量正逐年上升。隨著國臺印發的《“健康中國2030”規劃綱要》、《國務院關于實施健康中國行動的意見》、《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃》以及《遏制艾滋病傳播實施方案2019-2022年》可見，目前防治艾滋病的重點難點已經從治療轉移到了預防，計劃將我國的艾滋病疫情控制在低流水平。

1.1基層社區應最大限度發現并有效控制傳染源根據《艾滋病診療指南2018版》［1］，傳染源是指被HIV感染的人和AIDS患者，HIV的傳播主要通過傳染源的血液、精液、羊水、乳汁、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液等體液與正常人體體液接觸傳播，包括：性傳播、血液傳播、母嬰傳播等。社區應為HIV感染者及AIDS患者建立特殊的健康檔案并定期隨訪防止脫落。居民家庭公共衛生健康檔案是基層社區醫院管理工作的重要內容，健康檔案的質量直接影響醫療水平質量［3］。為HIV感染者和AIDS患者建立完善的健康檔案并加以正確的管理，可以更好地滿足HIV感染者和AIDS患者的需求，更好地為他們提供其所需要的服務。建立健康檔案并定期上門隨訪可以有效減少患者脫失，防止患者脫失是降低病死率的重要保障，在追訪廣州市第八人民醫院［4］520例脫失患者的現狀后發現，脫失后停止抗病毒治療的比例遠大于仍在治療的比例，且有13.5%的患者已死亡。

1.2早發現早診斷是治療艾滋病的重點建立完善的健康檔案，擴大艾滋病人群的檢測范圍，貫徹早發現、早診斷、早治療的策略是必須的。比如婚前檢查就尤為重要，保證婚前艾滋病篩查結果正確，可以避免艾滋病夫妻之間傳播和母嬰之間的垂直傳播，避免悲劇發生。在醫療機構中進行輸血、手術等有傳染風險的操作之前，對患者進行艾滋病篩查也是必要的，有效控制傳染源和傳染途徑，不但可以保障患者的生命安全，也能大幅度降低醫務人員職業暴露的風險。在有效控制傳染源的同時，定期對賣淫人員、嫖娼人員、靜脈吸毒人員等高風險人群進行艾滋病檢測工作也能有效的降低艾滋病疫情傳播風險。上海市松江區社區衛生服務中心在統計2016-2019年艾滋病自愿咨詢檢測（VCT）的結果后發現［5］，尋求艾滋病VCT的人群數量呈逐年上升趨勢，表明社區在艾滋病VCT服務中可以更有效地解決以往覆蓋范圍不足的問題，且艾滋病VCT對象多數有艾滋病相關的危險性行為，在社區的HIV陽性檢出率高達2.3%，高于以往疫情估計結果［6］，可見社區在艾滋病篩查、檢測、咨詢等方面都起到了重要的作用。基層社區應積極落實國辦印發《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃》，提高綜合干預實效性、檢測咨詢可及性以及隨訪服務規范性，全面落實艾滋病檢測和預防母嬰傳播工作，最大限度發現并有效控制傳染源，降低傳染風險。

2基層艾滋病防治常態化

艾滋病的防治工作應進入基層，形成常態化管理。基層社區應積極進行艾滋病防控工作并開展有針對性的宣傳教育，在國辦印發《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃》提出的六項防治措施中，將提高宣傳教育針對性，增強公眾艾滋病防治意識放在了首位，說明艾滋病健康教育是艾滋病防控工作中最重要的一環。社區不但需要開展有針對性的宣傳教育，而且需要用一種普通人民群眾能夠接受的方式來開展。宣傳教育對象也不能僅僅局限于HIV感染者、AIDS患者和高風險人群，還應該走進社區、學校等地方，對不同年齡段人群開展適合的健康教育。

2.1青少年和50歲以上的老年人是健康宣傳教育的重要對象［7-9］老年人因缺乏艾滋病防治意識、缺乏自我保護意識、無趣寂寞、焦慮抑郁、不良的生活方式等原因，現已成為預防艾滋病感染中的高危人群［7］。在2018年9月底昆明召開的全國艾滋病學術大會上，公布我國60歲以上的艾滋病感染者數量從2010年的4741例上升到2017年的19815例，在各年齡段的艾滋病感染者中的構成比從7.4%上升到了14.7%。加強對老年人的艾滋病健康教育，培養老年人的自我保護意識，正確引導老年人的心理健康，讓其養成一個良好的生活習慣，是社區對這年齡段宣傳教育的重中之重［10］。

在校的一些青春期少年，由于缺乏性知識、生理健康知識和艾滋病相關知識，自我防護意識淡薄，又有很強烈的性沖動和開放的性思想，往往容易發生高危性行為，導致當今青少年艾滋病感染人數日益劇增［11-13］。與青少年HIV感染者的需求相比，現階段對其研究介入的較少［14］，而青少年感染艾滋病往往直接影響的是他們自身的心理、生理、家庭甚至是社會［13］，基層社區應當把青少年艾滋病防控工作放在優先地位，在學校等地方積極開展健康教育活動，讓更多的青少年在學會保護自己，降低艾滋病感染風險。

2.2基層社區應盡力改變公眾對艾滋病的負面態度積極進行艾滋病防控檢測工作、開展有針對性的宣傳教育，對遏制艾滋病疫情的蔓延有著重要的作用。艾滋病宣傳教育工作不應該僅僅局限在遏制與防治艾滋病方面，用正確的態度對待艾滋病患者也是極為重要的一部分。現社會對艾滋病患者普遍存在歧視、恐懼、逃避等心理［15-17］，正確的引導群眾對艾滋病患者的態度，也是促進社會穩定的重要因素，所以基層社區在進行艾滋病防控工作的同時，應該嘗試從根本上改變大眾對HIV感染者和AIDS患者的偏見。

3建立基層艾滋病綜合防治服務體系

基層社區應加強隊伍建設并充分調動社會組織力量，擁有一套完整的艾滋病綜合防治服務體系。習近平總書記指出：“經濟社會發展和民生最突出的矛盾和問題也在基層，必須把抓基層打基礎作為長遠之計和固本之策，絲毫不能放松”。在此次新冠肺炎疫情下，基層社區在疫情防控端起到了重要作用，但也暴露出了許多問題和短板［18-19］。

3.1基層社區隊伍人數明顯不足自從黨十八大結束以來，我國積極建設基層醫療衛生體系，并推行家庭醫生制度，不斷推進家庭醫生簽約服務。2020年10月28日，國新辦就“十三五”衛生健康改革發展有關情況舉行的發布會里提到，從2015-2019年，每萬人全科醫生數量從1.38人增長到了2.61人。但這說明每名全科醫師要服務3800多人，全科醫生的人數相較于人們的需求嚴重不足。有對北京市社區衛生人力資源配置研究［20］發現，對比《關于修訂北京市社區衛生服務機構編制標準的指導意見》，全科醫生人員缺口達9615人、護士人員缺口達8523人。而在實際人員落實上也存在大量的“假簽約”“簽而不約”的現象，也有部分醫務人員接受全科醫生培訓后選擇去工資薪酬更高的公立醫院。特別在中西部等經濟相對落后的地區，基層社區工作人員缺口尤為突出。導致這一現象的不只是因為愿意去社區工作的醫務人員人數較少，在崗的許多社區醫務人員也因不同的理由而選擇離職。有研究調查我國六省社區醫務人員離職意愿［21］發現，社區醫務人員離職意愿高達35.6%，而且相較于東部地區24.7%、中部地區37.6%，西部地區的社區醫務人員離職意愿達45.2%。而其中≤25歲的社區醫務人員占52.3%，專業為護理的醫務人員占43.0%。其因素多為薪酬制度不滿意、自覺工作無意義、升職空間不大。如何防止社區醫務人員中的年輕力量和護理人員丟失，是擴充基層社區醫務人員的重點。

3.2基層社區醫務人員專業水平仍需提升國家每年對基層醫療衛生的人員培訓投入巨大，但由于全科醫學教育培訓缺乏系統性和完善的考核制度，實際效果并不明顯。基層衛生服務機構因為缺乏相對應的檢驗和放射等專業技術人員，導致許多醫療設備長期空置，使大量的資源不能得到合理利用。而在社區的醫務人員整體素質還需提高。就學歷而言，截止2015年，我國社區衛生服務中心人員醫師在大專及大專以下學歷的水平占60.3%，護士在大專及大專以下學歷的水平占87.5%［22］。截止2018年，北京市社區衛生服務機構衛生技術人員本科生僅占26.2%，研究生只有4.5%，而其中全科醫生僅占比52.4%［23］。北京作為我國的中心，社區醫務人員學歷卻普遍不高，專業對口的人才較少，對艾滋病等傳染病的相關知識和技能培訓普遍不足，對一些突發公共衛生事件應急能力缺乏，難以做到“早發現、早報告”。隨著現在社會科技的發展，現代信息技術手段豐富，而社區醫療衛生信息化建設普遍落后，隨訪HIV感染者和AIDS患者基本都停留在電話隨訪或者上門隨訪，加大了社區醫務人員的工作量，社區與社區之間沒有一個公共平臺可以實現健康檔案的信息共享，這也對一些流動的HIV感染者和AIDS患者的管理和追蹤造成極大困難。

3.3基層社區應積極調動社會組織力量在艾滋病疫情的防治管理工作中，社會組織是一個不可或缺的力量，隨著近年來醫療水平的提高，艾滋病咨詢檢測工作難度大大下降，社會組織也逐步擁有了艾滋病檢測能力。云南省的社會組織在開展HIV檢測工作［24］后證明了社會組織參與艾滋病疫情防治工作更能接觸到專業檢測機構難以接觸到的高危人群，能更好的開展宣傳教育、艾滋病檢測、治療等工作。而且在一些經濟相對不發達，衛生醫療水平低下的地區，社會組織也能兼顧起來，為我國艾滋病防治起到了積極的作用。基層社區應重視這股力量，通過進行資金支援、技術支持、能力培訓、現場指導等方式，提升組織人員專業水平，調動社會組織力量一起全力參與艾滋病疫情防治攻堅行動。

綜上所述，基層社區是艾滋病疫情防控管理工作中的一個重要部分，但是在實際操作上基層社區還存在許多問題，如何消除基層醫療衛生方面的短板，如何完善基層醫療衛生醫療體系，如何提升基層醫務人員工作能力等，解決這些存在的問題能更有效地將艾滋病疫情控制在一個低流水平，提高人民健康水平。

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（收稿日期：2022-11-23）