刃針定點散刺“肩三針”穴在急性期肩周炎中的應(yīng)用效果

謝溶溶

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350000；2.泉州市正骨醫(yī)院康復(fù)科，福建 泉州 362000）

肩周炎的特征是滑膜炎癥導(dǎo)致包膜纖維化、增厚出現(xiàn)自發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重和盂肱關(guān)節(jié)活動方向受限，目前病因不清仍待考究[1]。流行病學(xué)顯示發(fā)病率2%-5%，發(fā)病在50歲左右，女性居多，單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)少見，有一定的自愈傾向，患病后恢復(fù)時間長，造成了很大的生活影響[2-4]。目前臨床治療方法多樣，主要為針刺、電針、拔罐、康復(fù)手法、局部注射皮質(zhì)類固醇藥物或者口服非甾體類藥物等[5]。藥物口服后可能會出現(xiàn)胃腸道不適等，而針刺治療的簡便安全療效確切，不良反應(yīng)小的優(yōu)良特質(zhì)被大量的臨床試驗所證實因此被推崇。本研究以“肩三針”穴為主，配合肩貞、阿是穴，比較臨床使用較多的刃針和電針治療急性期肩周炎的臨床療效，研究方法如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月至2020 年12 月的泉州市正骨醫(yī)院門診的60例急性期肩周炎患者作為研究對象，參考相關(guān)文獻[6-7]，根據(jù)樣本量估算公式n={（zα+zβ）×σd/δ}2,zα=1.96,zβ=1.282，按10%脫失率，則每組病例數(shù)30。采用隨機數(shù)字表分為刃針組30例和電針組30 例。刃針組中，男14 例，女16 例；年齡41～65（52.50±6.82）歲；病程15～90（64.1±24.56）天；左肩12 例，右肩18 例。電針組男8 例，女22 例；年齡42～65（52.87±7.23）歲；病程15～90（65.20±26.71）天；左肩14例，右肩16例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此臨床試驗通過醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準（泉豐正倫[2020]1 號），所有患者已知情同意且簽署同意書。

1.2 診斷標準 參照[8-9]肩周炎的診斷標準（中國針灸學(xué)會制定的《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》《中醫(yī)骨傷科學(xué)》）：①外傷筋骨肌肉，氣血虛虧，復(fù)感風(fēng)寒濕外邪或慢性勞損病史。②好大年齡在50 歲左右，女性多見，右肩較多，體力勞動的多見，慢性起病。③關(guān)節(jié)的疼痛夜間甚，天氣變化、勞累可加重或誘發(fā)，關(guān)節(jié)活動受限；④可伴有關(guān)節(jié)肌肉萎縮，周圍均有壓痛，外展受限，典型的“扛肩”現(xiàn)象；⑤X線檢查表現(xiàn)無特殊征象，可為退化表現(xiàn)，或久者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)。

1.3 納入標準①參照[8]肩周炎的診斷標準（《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》）；②參照[9]《中醫(yī)骨傷科學(xué)》的臨床分期屬于急性期肩周炎患者，病程≤3 個月；③年齡40歲～65歲；④患者自愿參加并能配合療程完成治療；⑤診療期間無使用其他治療。排除標準：①不符合上述急性期肩周炎診斷標準的患者；②患有肩部皮膚疾病、出血性疾病、非穩(wěn)定的心腦重要臟器疾病、其他急性骨關(guān)節(jié)軟組織疾病、腫瘤結(jié)核等，精神類疾病以及妊娠、哺乳期婦女；③不能配合完成治療、依從性差，或者正在參加其他科研課題試驗的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 刃針組 采用刃針定點散刺配合拔罐療法。①定點選穴原則：肩髃、肩髎、肩前、肩貞穴，根據(jù)解剖位置定位。阿是穴：根據(jù)“以痛為俞，以知為度”的原則[10-11]，采用按壓觸診選取壓痛點作為阿是穴，選穴不超過3處。②患者坐位下暴露治療部位，用記號筆標記治療點，局部常規(guī)消毒后左手持一次性無菌套管刃針（0.35×40mm 神軒牌）置于治療點，用食指拍擊針的末端使其垂直皮膚入針，針刃與肌纖維平行，以治療點為中心，“米”字形多向散刺，進針深度0.3-0.5cm，注意感受針下感覺，密切詢問患者，減少其治療不適感，徐徐拔出刃針后，迅速在治療點上進行拔罐，留罐10分鐘，取罐時若局部有少量出血進行常規(guī)消毒，貼創(chuàng)可貼保護，3 次/1 周，療程4 周。③康復(fù)功能治療：兩組患者在治療期間均進行康復(fù)功能治療，2 次/1 周，療程4 周。具體方法：患者坐位狀態(tài)，治療師被動抬動患肩進行關(guān)節(jié)各個方向的牽伸治療，每次牽伸20 秒，每個方向牽伸5 次，強度以患者感覺到末端肌肉有輕微的緊張感，不引起不適感為度，治療結(jié)束后囑患者坐位休息5min。

1.4.2 電針組 采用毫針針刺結(jié)合電針治療。①選穴同刃針組。②患者坐位下暴露治療部位，常規(guī)消毒后使用一次性0.30×40mm 毫針（華佗牌）用套管進針的方法，采用毫針補瀉手法的“平補平瀉”，待針下有酸麻痛脹的得氣感后，在肩髃、肩髎、肩前、肩貞穴上，分別連接兩組電針，選取高頻連續(xù)波，頻率90HZ，強度根據(jù)患者的主觀感受調(diào)節(jié)，20min/1 次，3 次/1周，療程4周。③康復(fù)功能治療同刃針組。

1.5 觀察指標 比較兩組治療前后的視覺模擬量表（visual analogue scale,ⅤAS）評分、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分表（constant-murley scale, CMS）[7]以及紅外熱成像檢查結(jié)果。①視覺模擬量表（ⅤAS）評分：兩組患者治療前后進行ⅤAS 評定疼痛指數(shù)并記錄，ⅤAS卡尺按疼痛程度有0-10 的刻度，分為無痛、輕、中、重、劇烈疼痛等程度，讓患者目測后在量尺上指出疼痛指數(shù)。②Constant -Murley 肩關(guān)節(jié)評分表（CMS）：包括疼痛、功能活動、關(guān)節(jié)活動度、肌力四個項目，治療前后由專門的治療師進行評估并記錄數(shù)據(jù)。③數(shù)字式醫(yī)用紅外熱像儀（重慶遠舟醫(yī)療科技有限公司），工作環(huán)境要求無空氣對流、無陽光直射的室內(nèi)進行，室溫10℃～30℃，濕度≤70%RH，要求病人入室后靜息，擦干汗?jié)n，靜坐30 分鐘后檢查，病人脫去上半身衣物，暴露檢查部位，距離紅外攝像機鏡頭2.5m，檢查前禁止進食飲水、運動等，采集患者雙肩關(guān)節(jié)熱成像圖并形成電腦數(shù)據(jù)保存，本檢查環(huán)節(jié)都有固定的檢查者操作。④評價標準：參照[12]中醫(yī)病證診斷療效標準（國家中醫(yī)藥管理局）制定：①治愈：肩部疼痛消失，功能完全恢復(fù)；②病人肩部疼痛基本消失但偶不適，功能基本恢復(fù)；③有效：肩部疼痛減輕，活動功能好轉(zhuǎn)，不影響工作生活；④無效：癥狀未改善。 總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%，顯效率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較符合正態(tài)分布的采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ⅤAS 評分的比較 治療前，兩組患者的ⅤAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的ⅤAS評分均較治療前顯著降低（P＜0.05），且刃針組組治療后的ⅤAS 評分顯著低于電針組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后ⅤAS 評分的比較（± s，分）

表1 兩組患者治療前后ⅤAS 評分的比較（± s，分）

注：ⅤAS評分采用的統(tǒng)計學(xué)方法為兩樣本秩和檢驗

組別刃針組電針組Z值P值例數(shù)30 30治療前4.93±1.72 5.13±1.72 0.429 0.67治療后1.60±1.63 2.50±2.32 2.52 0.01 Z值4.85 4.76 P值＜0.01＜0.01

2.2 CMS評分的比較 治療前，兩組患者的CMS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的CMS 評分均較治療前顯著提高（P＜0.05），且刃針組組治療后的CMS評分顯著高于電針組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后CMS評分的比較（± s，分）

表2 兩組患者治療前后CMS評分的比較（± s，分）

組別刃針組電針組Z值P值例數(shù)30 30治療前69.13±13.96 66.70±14.70 0.93 0.35治療后87.20±10.80 77.17±14.70 0.31＜0.01 t值11.17 8.72 P值＜0.01＜0.01

2.3 肩部紅外熱成像的比較 治療前，兩組患者的肩部紅外熱成像數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。刃針組患者治療后的患肩部前側(cè)、外側(cè)紅外熱成像數(shù)值低于本組治療前（P＜0.05），刃針組的患肩后側(cè)紅外熱成像數(shù)值治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。電針組治療前后的患肩前、后、外側(cè)紅外熱成像數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療前后的患肩前、后、外側(cè)紅外熱成像數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）見表3。

表3 兩組患者治療前后肩部紅外熱成像的比較（± s，℃）

表3 兩組患者治療前后肩部紅外熱成像的比較（± s，℃）

注：與電針組治療后比較：患肩前側(cè)aP＞0.05，患肩后側(cè)bP＞0.05，患肩外側(cè)cP＞0.05。

P值0.01 0.13 0.01 0.50 0.13 0.13組別例數(shù)刃針組30電針組肩前肩后肩外肩前肩后肩外30治療前34.36±1.55 33.28±1.52 33.80±1.72 34.12±2.47 33.12±2.59 33.23±2.46治療后34.06±1.50a 33.16±1.62b 33.53±1.63c 34.07±2.37 33.12±2.60 33.14±2.54 t值2.67 1.55 2.60 0.69 1.56 1.55

2.4 臨床療效比較 刃針組治療后的總有效率為96.67%高于電針組的86.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后臨床療效比較（f，P）

4 討論

肩周炎，古籍中記載為“五十肩”“漏肩風(fēng)”“肩凝癥”等病名，病因乃本虛標實，本為勞損體虛，標為風(fēng)寒濕邪，局部經(jīng)氣運行不利，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛與活動受限，本病病機是此內(nèi)外因素導(dǎo)致肩部經(jīng)絡(luò)阻滯不通或失養(yǎng)[2]。其臨床表現(xiàn)可分為三期[9]，筆者選取急性期的患者作為治療對象，主要是因為肩周炎早期主要以炎癥疼痛為主，關(guān)節(jié)受限并不嚴重，在急性期及早的干預(yù)治療，可以減輕患者疼痛，避免關(guān)節(jié)受限進一步加重，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

中醫(yī)記載手太陽小腸經(jīng)“出肩解，繞肩胛、交肩上”、手陽明大腸經(jīng)“上肩，出髃骨之前廉”、手少陽三焦經(jīng)“上貫肘，循臑外上肩”，根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行理論，肩部主要為手三陽經(jīng)所主[6]?！鹅`樞-經(jīng)筋篇》曰：“以痛為俞，以知為度”，論述闡示了針刺治療肩周炎的指導(dǎo)思想[13]。西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)針刺可通過神經(jīng)調(diào)節(jié)來提高患者的痛閾值，阻滯惡性循環(huán)[7]。本研究以“肩三針”為主穴，配合肩貞、阿是穴，其中手三陽的經(jīng)穴分別為肩髃、肩髎、肩貞穴，經(jīng)外奇穴為肩前穴，經(jīng)絡(luò)筋骨癥結(jié)乃阿是穴所在，其上選穴具有祛風(fēng)通經(jīng)，活血止痛功效[14-17]。

本研究中電針組采用的是傳統(tǒng)針刺在“肩三針”穴針刺后連接上電針，利用針刺和電的兩種刺激作用，達到通調(diào)肩部三陽經(jīng)絡(luò)氣血，輸利關(guān)節(jié)功能[18-19]。不足之處在于無法針對軟組織內(nèi)部的高張力進行松解作用。而刃針乃中醫(yī)“九針”的延伸，由田紀鈞教授創(chuàng)立的，具有毫針的作用，而且其針尖端帶刃，可切割松解黏連，釋放大張力的軟組織[20]，配合拔罐的負壓吸附作用，起到通經(jīng)活血，行氣消腫，祛風(fēng)散寒止痛的作用，加速微循環(huán)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[21-22]。基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)軟組織損傷的病理研究以組織損傷后的無菌性炎癥導(dǎo)致的疼痛[23]，刃針療法的理論基礎(chǔ)是基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)為主，結(jié)合西醫(yī)學(xué)中的解剖學(xué)、生物力學(xué)、軟組織外科學(xué)等理論,其作用機理在于解除軟組織的過大應(yīng)力，如牽拉擠壓的內(nèi)應(yīng)力、內(nèi)部的高張力，又具有信息調(diào)節(jié)作用，能夠通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，達到調(diào)節(jié)患處的生理環(huán)境。所以刃針具有快速松解軟組織，釋放張力，結(jié)合負壓拔罐后，使局部毛細血管充血或破裂，微循環(huán)改變，促進軟組織的修復(fù)的作用[24]。

本研究結(jié)果顯示刃針組在治療后ⅤAS 評分低于電針組，CMS 評分高于電針組，總有效率高于電針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。刃針組治療后的患肩部前側(cè)、外側(cè)紅外熱成像數(shù)值低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），后側(cè)紅外熱成像數(shù)值與本組治療前，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者不同部位治療前后紅外熱成像數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以上考慮說明刃針的治療是有效的，出現(xiàn)兩組治療前后紅外熱成像數(shù)值差異性不大的原因，查找相關(guān)文獻[25]發(fā)現(xiàn)臨床觀察使用熱成像檢查作為療效評價即在治療后就進行，考慮與紅外熱成像的成像原理有關(guān)，刺激后前后溫度改變明顯。有文獻也報道熱成像技術(shù)受外界影響因素較大，目前主要用于疾病的協(xié)助診斷[26]，本臨床觀察熱成像在療程結(jié)束后才復(fù)查，受影響因素不可控制可能。研究存在不足之處隨機觀察的樣本量較少，無兩組隨訪期數(shù)據(jù)對比，遠期療效的評價缺失、實驗初期設(shè)計的熱成像療效評價上缺失考究導(dǎo)致客觀指標結(jié)果無意義等。綜上所述，本研究探討刃針定點散刺“肩三針”穴在急性期肩周炎中的應(yīng)用效果顯示刃針組優(yōu)于電針組，治療方法值得推廣。