基于數據挖掘技術探討針灸治療腰椎間盤突出癥急性期的選穴規律*

沈飛飛，錢鄭益博，徐 煜，張世波，董有康

（1.云南中醫藥大學第二臨床醫學院，云南 昆明 650051；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是指在腰椎間盤退行性改變的基礎上，因長期勞累和外力作用下致使纖維環破裂，髓核組織膨出或突出，刺激或壓迫脊髓、神經根及馬尾神經所引起的一種綜合征，其主要臨床表現為腰臀部疼痛伴下肢放射痛、麻木、無力等癥狀[1]。急性期患者癥狀更為嚴重，若未進行有效治療，易轉變為慢性頑固性疼痛，嚴重影響其生活質量[2]。隨著電子產品的普及和工作壓力的增大，該發病率逐年上升，以25～55 歲的人群多發，且有明顯的低齡化趨勢，其中約占95%的腰椎間盤突出發生在L4/5、L5/S1 的間隙[3-4]。目前，臨床對于LDH 急性期的治療方法包括手術、口服非甾體類藥物及針灸、推拿、牽引等。其中，針灸治療LDH 急性期因療效確切，副作用小而得到廣泛認可[5-6]，但在選穴規律方面缺乏系統的歸納與總結。故本研究通過收集針灸治療LDH急性期的臨床研究文獻，運用數據挖掘方法分析其選穴規律，以期為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 檢索中國知網（CNKⅠ）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（WF）、維普數據庫（ⅤⅠP）、PubMed 從建庫至2022 年5 月10 日收錄的針灸治療LDH 急性期的臨床研究文獻。中文檢索式：（“腰椎間盤突出癥急性期”）AND（“針刺”OR“針灸”OR“電針”）；英文檢索式：（“Acute lumbar disc herniation”）AND（“needle”OR“acupuncture”OR“electroacupuncture”）。

1.2 納入標準①針灸治療LDH 急性期的臨床研究文獻；②研究對象符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[7]及《中醫病證診斷療效標準》[8]中有關LDH 急性期的診斷標準；③干預手段為針灸療法或者配合其他療法；④具有明確的針灸處方。⑤主要結局指標采納所有納入文獻使用的療效評定標準。

1.3 排除標準①重復發表的文獻，僅保留最新的1篇；②系統評價類、綜述類、動物實驗類、個案報道類、理論探討類；③文獻中未提供具體穴位。

1.4 數據規范與提取 由2 名研究者嚴格按納排標準進行篩選文獻和數據提取工作，而后交叉審核，如遇分歧，則通過共同討論解決或由第三方裁定。若有文獻涉及辨證分型，則按照“1 組主穴+1 組配穴=1 組處方”的原則進行拆分提取。腧穴名稱均參照《經絡腧穴學》[9]的標準予以規范，如“人中”規范為“水溝”，“絕骨”規范為“懸鐘”。最后按照篇名、腧穴名稱、歸經、部位、特定穴的順序輸入Excel2010 表格建立針灸處方數據庫。

1.5 數據分析 采用Excel2010 對腧穴、部位、歸經及特定穴的頻次和頻率進行描述性分析，應用SPSS Statistics 26.0軟件對高頻腧穴進行系統聚類分析，應用SPSS Modeler 18.0 軟件對腧穴進行關聯規則分析。

2 結果

本研究共檢索到文獻542 篇，排除重復文獻175篇，閱讀標題和摘要篩除文獻239 篇，閱讀全文后剔除文獻47 篇。最后納入文獻81 篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.1 腧穴頻次分析 共檢索到542 篇文獻，排除不符合納入標準和重復文獻461 篇，最終納入文獻81 篇，提取處方98 條，共涉及腧穴59 個，總頻次為688 次。使用頻次≥10 的腧穴共19 個，占比32.2%（19/59），累計出現頻率83.28%（573/688）。將使用頻次≥10 的腧穴依次排序，其中頻次前5 位的腧穴分別為委中（70次）、環跳（55 次）、腰夾脊（55 次）、陽陵泉（47 次）、腎俞（46次）。詳見表1。

表1 腧穴（≥10）頻次分析

2.2 經絡頻次分析 排除阿是穴后，足太陽膀胱經使用頻次最高，共使用350 次，占總頻次的53.44%；其次為足少陽膽經142 次（21.68%）、經外奇穴62 次（9.47%）和督脈52次（7.94%）等。詳見表2。

表2 經絡頻次分析

2.3 部位頻次分析 排除阿是穴后，發現所選用的腧 穴多分布于下肢部，共使用350 次，占總頻次的53.44%；其次為背部277 次（42.29%）、腹部12 次 （1.83%）等。詳見表3。

2.4 特定穴頻次分析 本研究中若某一腧穴同時具備N 個特定穴屬性，則被記為N 次。59 個腧穴中，特定穴33 個，占55.93%，五輸穴使用頻次最高，共使用177 次，占總頻次的25.73%；其次為下合穴126 次（18.31%）、背俞穴90 次（13.08%）及交會穴70 次（10.17%）等。詳見表4。

表4 特定穴頻次分析

2.5 關聯規則分析 對所有的腧穴進行關聯規則分析，設置支持度≥30%，置信度≥80%，共獲得18 條關聯規則。其支持度從高到底排序，最高為委中-環跳（56.12%）。腧穴整體網絡圖中連線越粗提示腧穴之間關聯程度越高，腧穴核心網絡圖顯示核心處方為委中、環跳、腰夾脊、陽陵泉、腎俞。詳見表5，圖2，圖3。

表5 腧穴關聯分析

圖2 腧穴整體網絡圖

圖3 腧穴核心網絡圖

2.6 聚類分析 對頻次≥10 的腧穴進行聚類分析，可得到聚類樹狀圖。根據樹狀圖結果，以20為標度，可將腧穴分為4 個有效聚類群，類1 為環跳-陽陵泉-委中-腰夾脊-秩邊-懸鐘-承山-昆侖-承扶-殷門，類2 為阿是穴-次髎，類3 為關元俞-氣海俞-大腸俞，類4 為腰陽關-命門-腎俞-風市。詳見圖4。

圖4 腧穴（≥10）聚類分析

3 討論

本病屬于中醫學“腰腿痛”“痹證”等范疇。《素問·脈要精微論篇》云：“腰者，腎之府也，轉搖不能，腎將憊矣。”《醫林繩墨》曰：“故大抵腰痛之證，因于勞損而腎虛者甚多?！薄端貑枴け哉摗防锾徇^風、寒、濕邪可合而為痹也。”概而言之，其病因病機多為腎精不足，氣血虧虛，復感風寒濕邪及跌仆損傷，導致痰瘀痹阻經脈，不通則痛，腰府失養，不榮則痛，故見腰腿疼痛麻木等癥狀[10]。治以活血化瘀祛邪，補腎健骨為主[11]?，F代醫學認為其發病機制主要有四種學說[12]：化學神經根炎學說；血供障礙學說；機械性壓迫學說；自身免疫反應學說。近年來，針灸療法廣泛應用于LDH急性期，通過刺激腧穴可以舒筋通絡、調和陰陽，并能有效的改善局部血液循環、促進炎癥吸收、調節免疫功能及提高痛閾，從而緩解疼痛麻木等癥狀[13]。

針灸治療LDH 急性期前5 位腧穴為委中、環跳、腰夾脊、陽陵泉、腎俞。委中穴首見于《靈樞·本輸》，又名血郄，為足太陽膀胱經之合穴，膀胱之下合穴，位于腘橫紋之中點?！端目傃ǜ琛吩唬骸把澄星?。”《靈樞·終始篇》曰：“病在腰者，取之腘?！笨梢姶搜伺R床治療腰背部病癥的經典用穴，刺之可活血化瘀，舒筋通絡止痛[14]?，F代醫學認為支配委中穴的傳入神經與腰背部神經節段的分布有相重疊的部分，針之可刺激神經傳導發揮療效[15]。環跳穴為膀胱經與膽經的交會穴，首見于《針灸甲乙經》，載“腰脅相引痛急，髀筋瘈，脛痛不可屈伸，痹不仁，環跳主之?！薄栋侔Y賦》曰：“后溪環跳，腿疼刺而即輕?！蹦酥委熝韧吹闹匾ㄎ唬樦烧{理氣血，強筋止痛?，F代研究發現環跳穴位于坐骨神經干所經之處，深刺可改善坐骨神經功能[16]。腰夾脊為經外奇穴，位于膀胱經與督脈之間，針之可調理二經氣血，疏通經絡。研究顯示此穴和神經根距離最近,具有調節脊神經及植物神經的功用[17]。陽陵泉為足少陽膽經的合穴、膽之下合穴、八脈交會穴之筋會?！洞叹男姆ㄒE》曰：“主治兩膝腫痛，及冷痹不仁，半身不遂，腰背重痛，起坐艱難……”研究表明此穴深面為脛神經，針刺可激活雙側大腦感覺運動相關腦區，促進神經功能修復、緩解肌肉痙攣等作用[18]。腎俞穴為腎之背俞穴，是腎中經氣輸注背部體表的腧穴，具有益精補腎，壯腰強筋之功[19]?，F代醫學認為針刺腎俞可改善骨代謝、加快多裂肌修復、增強骨密度[20]。

腧穴歸經方面，陽經使用頻次遠高于陰經，其中陽經以足太陽膀胱經、足少陽膽經為主。足太陽經乃多血少氣之經,《靈樞·經脈》中描述其經脈循行是“挾脊抵腰中，入循膂”，與本病的病變部位密切相關。故《靈樞·刺瘧》云：“足太陽之瘧，令人腰痛”，《靈樞·經脈》云：“膀胱足太陽之脈……是動則病，脊痛，腰似折，髀不可以屈，腘如結，腨如裂，是為踝厥?！毖芯勘砻鱗21]針刺膀胱經穴具有激發高級中樞，啟動機體調節機制的作用。足少陽經為全身陽氣運行的樞紐，《素問吳注》曰:“少陽位于表里之間，轉斡陽氣，猶樞軸焉，謂之樞”。其循行于人體側身部，下肢外側至小趾次趾。若少陽樞機不利，則循行部位可發生病變，正如《靈樞·經脈》云：“是主骨所生病者……髀、膝外至脛、絕骨、外踝前，及諸節皆痛，小指次指不用”，《素問·厥論》記載足少陽膽經“機關不利者，腰不可以行。”可知其引發的癥狀與LDH 急性期的臨床癥狀是相似的?，F代醫學認為[22]，通過調理膽經，可使LDH急性期患者心神安寧，從而緩解其臨床癥狀。以上2 條經脈的循行路線都經過LDH 急性期的病變部位，體現了“經脈所過，主治所及”的基本規律。選穴部位方面，腧穴主要分布在下肢部及背部，這與本病的病灶密切相關，符合“病位所在，主治所在”的基本規律。特定穴方面，針灸治療LDH急性期重視特定穴的選用，以五輸穴為主。五輸穴位于肘膝關節以下，乃經氣充盛，臟腑氣血交流之處，具有較強的調理氣血作用。研究顯示[23]該穴所在部位在大腦皮層投射區最大，刺激作用更強，可調整和抑制各種機能紊亂和疼痛。

腧穴配伍方面，通過關聯規則分析可得到18 個腧穴關聯群，腧穴核心網絡圖顯示核心處方為委中、環跳、腰夾脊、陽陵泉、腎俞。其中腰夾脊、腎俞乃局部取穴，體現了“腧穴所在，主治所在”的近治特點。委中、環跳、陽陵泉均為遠端取穴，體現了“病在上者，下取之”理論的臨床應用。通過聚類樹狀圖分析得到4 個有效聚類群，其中類1 以遠端取穴為主，可加強下肢與腰背部之間的聯系，激發全身經氣的運行。類2、類3、類4 以局部取穴為主，針之可直達病所，促進局部血液循環。由此可見，聚類分析結果體再次體現了遠近配穴的應用。

綜上所述，針灸治療LDH 急性期臨床取穴以陽經為主，重視局部取穴與遠端取穴相結合，多選特定穴，同時通過關聯規則分析得到以委中、環跳、腰夾脊、陽陵泉、腎俞為核心的處方。但本研究尚有不足之處：①僅部分文獻考慮辨證選穴，在腧穴選擇上較為主觀。②為保證文獻質量，納入的文獻排除了個案報道類，一定程度上影響了結果的客觀性。③此次僅納入針刺、針灸及電針方面的研究，其他治療如耳針、腹針、腕踝針等未進行討論。