乳腺癌超象限切除術聯合背闊肌皮瓣轉移乳房重建術對乳腺癌患者美容效果和預后的影響

吳祥虎，陳春龍，丁 皓，王 棟

信陽市中心醫院腫瘤外科，河南 信陽 464000

乳腺癌作為最常見的女性惡性腫瘤之一，其發病率在世界范圍內呈快速上升趨勢［1］。乳腺癌患者常因乳房缺損或乳房形態改變而導致的形體畸形產生嚴重的自卑心理及抑郁的負性情緒，使患者的個人和社會功能受損，影響患者的正常生活?，F代醫療越來越強調以人為本，乳腺癌的手術方式也從乳房切除逐漸向保乳治療發展，但東方女性的乳腺體積較西方小，相應的腫瘤體積占乳房比例大，行傳統的保乳根治術會嚴重影響乳房外形，只能通過相應整形技術進一步提高美學效果［2］。而且臨床實際應用中會遇到不同的情況，導致患者無法行傳統保乳手術，如穿刺活檢出血致皮下瘀斑范圍大、活檢緣無法評估或者切口不符合規范等，必須進一步擴大切除范圍進而影響乳房正常形態［3］，因此在乳腺癌腫瘤切除的同時又能行乳房重建術為上述情況提供了較為完善的解決方案。周露等［4］提出將乳房無瘤切除和整形技術相結合的保乳整形術，既符合腫瘤切除原則，也能最大限度維持乳房美觀。應用乳腺癌超象限切除術聯合背闊肌皮瓣轉移乳房重建術擴大了邊緣切除范圍，避免了腫瘤隱匿殘余，既符合腫瘤外科腫瘤切除的原則，也有助于乳房良好形態的重建［5］。此種治療方式可在保證手術療效的前提下盡可能地填補乳房缺損，從而減少對患者乳房外觀的不利影響，維持乳房外觀美感，滿足乳腺癌患者的需求，促進患者自我形象和自尊水平的提升，提高患者的生存質量。基于此，本研究探討乳腺癌超象限切除術聯合背闊肌皮瓣轉移乳房重建術對乳腺癌患者美容效果和預后的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2018 年5 月信陽市中心醫院收治的46例乳腺癌患者作為研究對象，將其納入觀察組，行乳腺癌超象限切除術+背闊肌皮瓣轉移乳房重建術；將同期行傳統保乳術的46例患者納入對照組。兩組患者一般資料和隨訪資料完整。觀察組46 例，年齡35～56 歲，平均年齡（45.8±10.2）歲；TNM 分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期16例；腋窩淋巴結狀態：陽性24 例，陰性22 例。對照組46 例，年齡34～57 歲，平均年齡（45.9±10.7）歲；TNM 分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期18例；腋窩淋巴結狀態：陽性25例，陰性21例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。診斷標準：符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2019 年版）》［6］中乳腺癌的診斷標準。納入標準：（1）符合上述診斷標準。（2）患者有較為強烈的保乳意愿且知情同意愿意配合治療。（3）術前經乳腺彩超和（或）鉬靶檢查已排除多中心病灶。（4）術前TNM分期小于Ⅲ期［7］。（5）患者背部皮膚完好，背闊肌血管完好血運良好。排除標準：（1）合并有血管畸形或血管病變。（2）有精神、認知障礙。（3）乳腺腫瘤直徑大于3 cm。（4）病理類型為浸潤性導管癌非特殊類型。

1.2 方法

對照組患者采用傳統保乳術+術后放療。切口確定完畢后經粗針穿刺或切除活檢病理進過確診之后，依據需要切除的乳腺組織的體積和乳房的外觀及美觀程度在離體標本殘腔進行腫瘤外延1.5～2.0 cm 腺體組織的切除，然后取殘腔基底、內外及上下各切緣進行送冰凍檢查，確認結果陰性后進行同側腋窩前哨淋巴結活檢或淋巴結清掃。在距離腋窩最上方約4.0～5.0 cm 處沿平行腋皺襞取一個弧形切口，前側延伸直至胸大肌的外側緣處并注意保護下胸肌神經，外側界暴露背闊肌前緣。對于前哨淋巴結陽性或需行腋窩淋巴結清掃術者，探查胸大肌和胸小肌之間是否有腫大淋巴結并清除淋巴脂肪組織。向下方游離腋窩組織直至背闊肌前緣并將第Ⅰ、Ⅱ水平處腋下脂肪組織一并清除并注意保護胸背神經和肩胛下動、靜脈。如有淋巴結轉移或疑似轉移患者，繼續行第Ⅲ水平處淋巴結的清掃，術后常規引流并加壓包扎。術后依據常規病理和免疫組化結果，遵循乳腺癌診療指南予蒽環和（或）紫杉類藥物化療，依據激素受體狀態和絕經情況分別對患者予以不同藥物治療，化療結束后傳統保乳組繼續進行放療。

觀察組的乳腺癌患者采取超象限切除術+背闊肌皮瓣轉移乳房重建術，具體如下。（1）手術切口設計。依據腫瘤的位置和大小設計手術切口，同時確定即將切除的范圍，確認背闊肌皮瓣體積和轉移的方式。取腫瘤表面梭形樣的切口或者弧形樣的切口進行切除，淋巴結清掃采取腋窩皺襞下2 cm弧形切口，皮瓣供區選擇取腋后線的內側方取自內下向外上的斜梭形切口。（2）具體手術步驟。①超象限切除：乳腺腫物完整切除后分別取殘腔基底、內外及上下切緣送冰凍檢查，確認結果陰性后，繼續手術步驟并切除殘腔外延處≥3 cm 的相關組織，乳腺腺體區域切除范圍大于1/4。②腋窩下淋巴結清掃：沿腋下的切口線切開皮下，切開腋筋膜并打開腋血管鞘，注意保留肩胛下血管以及胸背神經，再沿腋靜脈的前下方向牽開胸大肌近止點處至胸壁處進行淋巴和脂肪組織的銳性分離，保留胸長神經并探查胸大肌和胸小肌之間是否存在腫大的淋巴結，同時一并清除肌間組織，向下方游離至腋窩軟組織處直至背闊肌前緣，將第Ⅰ、Ⅱ水平的腋下淋巴結及其脂肪組織一并清除，同時注意保護胸背神經及血管。③背闊肌皮瓣的切取轉移以及重建：結合術前設計皮瓣大小以及受損區域范圍，沿患者背部皮島的設計線切開皮膚組織，深度達皮下淺筋膜的淺層。而后游離皮瓣上至肩胛下角，下可達髂后上嵴的上方約3 cm的位置，向內可至背部正中線旁開2 cm處，向外延至背闊肌的外側緣。在上述范圍內游離，即將轉移的背闊肌并在遠端進行離斷，近端在胸背血管進入背闊肌的入口處，通過皮下隧道進而使腋下區、背部以及乳腺術區進行互通，使背闊肌的止點顯露的同時給予離斷使之能夠充分游離，便于供區皮瓣的轉移。需要注意的是，在游離肌瓣的過程中不可損傷胸背相關聯的血管和神經，轉移的同時做好血管蒂的保護，避免發生扭轉。在背闊肌完全游離后，逆時針旋轉皮瓣并將其轉移至乳房缺損區域，同時適當塑形、固定并填充乳房，放置負壓引流管，在皮內進行切口縫合，同時適當加壓包扎。

1.3 觀察指標

術后分別對兩組患者的手術治療相關指標、術后并發癥以及乳房美容效果進行比較：（1）術后并發癥。記錄兩組患者手術后出現皮下積液、感染和皮瓣壞死以及上肢水腫和功能障礙的發生率。（2）乳房美容效果。采用Harris評價標準［8］，分為優、良、中和差4 個標準，將乳房基本外形完整、無畸形，兩側乳房外觀一致定義為優；將乳房基本外形完整、無畸形，雙側乳房外觀輕度不對稱定義為良；將乳房外形基本完整、雙側乳房明顯不對稱定義為中；將乳房缺損畸形，失去乳房基本外觀形態定義為差。（3）預后情況。所有患者自出院起隨訪至2021 年5 月，隨訪期間每隔3 個月（術后2 年內）或6 個月（術后2 年后）指導患者行乳腺超聲、上腹部超聲、胸部CT 以及腫瘤標志物檢查，記錄局部復發患者的例數和遠處轉移患者的例數，同時記錄患者無瘤生存率。（4）乳腺癌患者自我形象和自尊水平。采用乳腺癌自我形象量表（BIBCQ）［9］，用于測評乳腺癌患者的自我形象水平。主要包括53 個條目，采用5 級計分法，分值越高說明患者自我形象水平越低。采用自尊量表（SES）［10］對患者自尊水平進行比較，該量表共10 個問題，采用4 級評分法，每個表述評分1～4 分，總分范圍是10～40 分，分值越高表示患者自尊程度越高。（5）生存質量。采用乳腺癌生存質量測評量表（FACT-B，V4.0）［11］對乳腺癌患者生活質量進行評定，主要由癌癥患者生命質量共性部分（生理狀況7個條目、社會/家庭狀況含7 個條目、情感狀況含6 個條目、功能狀況含7 個條目）和乳腺癌附加關注（9 個條目）兩大部分組成，按照“一點也不”“有一點”“有一部分”“想當多”和“非常多”5級計分法，每個條目0～4 分，總分越高表示患者生存質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U test。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥情況

兩組患者術后感染、皮瓣壞死和上肢水腫及功能障礙比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者皮下積液發生率分別為13.04%和2.17%，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后并發癥情況 例（%）

2.2 兩組患者乳房美容效果情況

術后，觀察組乳房美容效果改善例數明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者乳房美容效果情況 例

2.3 兩組患者術后復發和總生存情況

術后，兩組患者復發轉移率分別為4.35%和6.52%，總生存率分別為97.83%和95.65%，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后復發和總生存情況 例（%）

2.4 兩組患者術前術后自我形象和自尊水平情況

術前，兩組患者BIBCQ 評分和SES 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組患者BIBCQ 評分較對照組明顯降低，且SES 評分較對照組明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者術前術后自我形象和自尊水平情況（±s）分

表4 兩組患者術前術后自我形象和自尊水平情況（±s）分

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）t值P值BIBCQ評分術前156.78±10.56 156.82±10.67 0.018 0.986術后98.46±8.74 120.31±9.28 11.625＜0.01 SES評分術前18.78±2.24 19.02±2.41 0.495 0.622術后30.15±3.52 24.69±3.14 7.851＜0.01

2.5 兩組患者術前術后生存質量情況

術前，兩組患者FACT-B 各維度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組患者生存質量總分較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術前術后生存質量情況（±s）分

表5 兩組患者術前術后生存質量情況（±s）分

組別總分觀察組（n=46）對照組（n=46）t值P值共性評分術前50.16±3.52 50.47±3.14 0.446 0.657術后78.48±7.62 70.97±7.11 4.887＜0.01附加關注術前12.49±3.51 12.72±3.84 0.300 0.765術后19.77±4.16 15.62±4.03 4.860＜0.01術前65.12±2.46 65.37±2.79 0.456 0.650術后92.45±4.22 85.01±4.01 8.668＜0.05

3 討論

現代醫療注重以患者為中心，在治療原發疾病的基礎上最大限度滿足患者心理需求，不斷提高外科技術水平以滿足患者強烈的保乳意愿，同時乳腺癌的治療也在逐漸縮小切除范圍，使得保乳手術也被越來越廣泛地應用于臨床實際治療中［12］。大多數學者認為，切除癌旁2 cm 的組織是保乳手術的安全范圍，當切除腫瘤周圍正常組織2.5 cm時便會使東方女性術后出現乳房畸形，造成兩側乳房外觀明顯不對稱，影響乳房美觀［13］。保乳術與乳腺癌根治術相比，已經極大地改善了術后的美容效果，但仍有一定比例的患者對于術后乳房形象感到不滿意［14］。因此，在乳腺癌切除過程中同時進行乳房重建和塑形不僅可以解決乳腺病灶還能改善乳房缺失造成的形體畸形，能夠緩解患者的焦慮抑郁，提高患者的自我形象，改善患者因乳房缺損而表現出的低自尊水平［15］。采用乳腺癌超象限切除術聯合背闊肌皮瓣轉移術切除超過1/4 的乳腺體積，相較傳統保乳手術擴大了手術范圍，極大限度確保了切緣陰性，改善術區乳房組織的缺損［16］。另外，背闊肌皮瓣轉移還具有以下優點：首先，背闊肌較乳房距離近，轉移經過的路徑短，同時可供切取的范圍大，操作較為方便，可以保證手術過程順利實施；其次，背闊肌皮瓣切取后的瘢痕可以被衣物遮擋，避免患者因瘢痕產生自卑心理，也不會使患者出現明顯運動障礙進而影響日常生活。同時背闊肌皮瓣供區血供相對安全且血管解剖位置恒定，降低了操作難度，也避免了術中可能出現的其他意外［17］。因此，采用乳腺癌超象限切除術聯合背闊肌皮瓣轉移乳房重建術不僅可以切除原發病灶，也能降低對患者的損傷，改善乳房缺損，進而提高患者乳房美容效果。

本研究結果說明，采用該治療方式可以改善患者術后乳房美容效果，提高患者自我形象和自尊水平，從而有助于患者生活質量的改善和提高。分析原因為，腫瘤的大小以及占乳房的體積、腫瘤所在的位置、手術操作方法和技巧等都會對保乳手術乳房美容效果產生影響［18］，在乳腺腫物完整切除后超象限切除分別取殘腔基底、上、下、內、外切緣送冰凍檢查，確認結果陰性后繼續切除殘腔外延處≥3 cm 的乳腺組織，整體切除范圍大于1/4，使乳房外形缺損較大，必須配合乳房整形術確保乳房外觀保持良好形態。但乳房重建整形需要綜合考慮患者乳房體積、腫瘤大小及位置等要素，進而選擇相應的方式，其中利用背闊肌皮瓣進行轉移重建是利用自體組織瓣修復，使用自體組織代替切除的乳腺組織進而移植到缺損區進行乳房重建，同時背闊肌皮瓣可供切取的范圍大且靠近乳房，能確保乳房再造的形態良好，而且移除背闊肌皮瓣處的皮膚因部位隱秘常有衣物遮擋，可以減少患者因瘢痕的暴露承受他人異樣的眼光而出現的自卑心態和低效型社交。背闊肌皮瓣轉移幫助乳房重建可以使患者乳房外觀無明顯畸形，兩側乳房外形對稱，提高乳房美容效果，使患者重新擁有第二性征，不僅能有效避免患者因乳房畸形而產生的自卑、抑郁、焦慮情緒，還能使患者重新擁有自信，良好地看待自己當前的形象，提高自尊水平，有助于患者重新建立和他人的親密關系，保持正常的社會人際交往，促進患者回歸社會和生活，改善乳腺癌術后患者的生存質量。

上述研究發現，采用乳腺癌超象限切除術聯合背闊肌皮瓣轉移乳房重建術后，觀察組患者并發癥感染及皮瓣壞死和上肢功能障礙的發生較對照組無明顯差異，但觀察組患者皮下積液的發生率高于行傳統保乳術的對照組，說明超象限切除術+背闊肌皮瓣轉移乳房重建術更易發生皮下積液。分析原因為背部供區所分離的皮下范圍比重較大，使血清樣的液體集中出現在皮下，主要表現為背部的局限性隆起突出，這是術后早期比較常見的并發癥之一，可能因為手術過程中止血不夠完全徹底且創面較大導致術后滲出較多，加之供區游離的創面范圍大皮瓣下容易產生死腔而使術后引流不夠通暢；也有可能是因術后未局部制動或者包扎時創面受力不均而導致［19］，本研究中5例患者經過重新加壓包扎和對應治療后在25 d 內痊愈，另外2 例患者積液較多患者重新行負壓引流后在1 個月內愈合，均未對乳房外觀造成影響。

本研究數據也顯示，采用乳腺癌超象限切除術聯合背闊肌皮瓣轉移乳房重建術后，觀察組患者的預后復發情況較對照組無明顯差異，這與孫廣毅等［20］的研究不一致。但也有研究報道乳房整形重建術的局部復發率為2.00%～9.00%［21］，本研究中采取超象限切除的觀察組的局部復發率為2.17%，與這一結果相符合，考慮造成上述差異的原因可能與樣本數量及隨訪時間有關，后續還需要進一步擴大樣本容量、延長隨訪時間以進行更深一步的研究。另外，影響乳腺癌患者預后復發的因素除了手術切除的病變范圍，還包括患者術后是否進行規范的輔助治療、患者是否按時復診及時治療、患者服藥情況和進行功能鍛煉的依從性、生活習慣和方式等都會對患者的預后造成影響。

綜上所述，采用乳腺癌超象限切除術聯合背闊肌皮瓣轉移乳房重建術在保證手術療效的前提下可以更好地改善患者的乳房美容效果，提高患者自我形象和自尊水平，促進乳腺癌患者生活質量的提高。