表現為慢性咳嗽的青年原發性氣管腺樣囊性癌誤診分析

王 輝,王書方,秦 芳,白秀云,李小麗,張潔莉,賈衛紅,周云芝

原發性氣管腺樣囊性癌的發病率低,臨床表現不典型,醫務人員對其認識較少,容易造成誤診、漏診[1-3]。目前,氣管腺樣囊性癌無統一的治療指南及診治方案[4-6]。為提高醫務人員對該病認識,減少誤診誤治,改善患者預后,本研究選取應急總醫院2010年1月—2022年10月收治以慢性咳嗽為主要表現的青年原發性氣管腺樣囊性癌4例作為研究對象,在院外診治過程中均存在誤診。本文對曾誤診的青年原發性氣管腺樣囊性癌4例的臨床資料進行回顧性分析并復習相關文獻,總結其臨床特點及誤診原因。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男3例,女1例;年齡19～33歲。病程8～24個月。4例既往身體健康,無基礎疾病。1例從事電焊工作6年余,吸煙10年,每日6～8支。1例女性吸煙15年,每日約10支,戒煙4年。其余2例無吸煙史。

1.2 臨床表現及醫技檢查

本組干咳4例,氣喘2例,喘憋1例,活動后呼吸困難1例。4例血常規、肝腎功能及腫瘤相關指標均未見異常。3例早期胸部CT檢查陰性,1例胸部CT檢查提示氣道內異常影像,考慮氣道新生物,建議完善支氣管鏡檢查。

1.3 誤診疾病

本組因慢性咳嗽癥狀誤診為慢性支氣管炎2例、支氣管哮喘2例。4例均給予抗感染、止咳、平喘等治療,效果不理想。本組均早期在當地二級醫院誤診,誤診科室:呼吸內科及綜合內科各2例,誤診時間0.5～2.0年。

1.4 確診與治療

4例均經支氣管鏡活組織病理檢查確診。氣管腺樣囊性癌病理特征典型,確診并不困難,表現為由各種形態的上皮細胞和肌上皮細胞組成的基底樣瘤,細胞呈現管狀、篩狀。4例支氣管鏡下均可見新生物生成及氣道狹窄;腫物大小0.8～2.0 cm;病變位于氣道Ⅰ區1例,氣道Ⅱ區1例,氣道Ⅱ～Ⅲ區2例;鏡下影像:腔內寬基型2例,管壁浸潤型1例,隆突腫塊型1例;氣道狹窄程度為40%、60%、90%和95%者各1例;病變分布3例為管內+管壁型,1例為管內+管壁+管外型。典型患者氣管鏡表現見圖1。本組4例均未行外科手術、放療及化療,均接受支氣管鏡介入治療,其中氬氣+冷凍治療1例,氬氣+冷凍+光動力治療1例,氬氣+冷凍+支架置入+光動力治療1例,氬氣+冷凍+低溫等離子+光動力治療1例。本組隨訪時間1～12年。2例病情穩定,另外2例分別在患病第4年和第12年復發,出現氣道內病變范圍增大,氣道狹窄顯著,且伴雙肺多發轉移灶,目前正在接受支氣管鏡介入治療,病情穩定。

中央氣道Ⅰ～Ⅲ區可見管腔內新生物(管壁型+管內型),形狀不規則,表面光滑,可見迂曲血管分布,觸之易出血,累及管壁,管腔狹窄約90%,狹窄長度約4 cm。圖1 青年原發性氣管腺樣囊性癌患者氣管鏡所示(女,33歲)

2 討論

氣管腺樣囊性癌是一種少見的呼吸道低度惡性腫瘤,容易發生神經浸潤,常累及喉返神經,出現聲音嘶啞,甚至吞咽困難[1,4,7]。本病可發生于任何年齡,發病年齡較肺癌小,于40歲左右多發,男女患病率無顯著差異。該病早期病變范圍較小,患病部位隱匿,診治過程中容易出現誤漏診現象。氣管腺樣囊性癌因患病人數少,無統一的治療指南及診治方案,故目前主要采取早期手術切除、支氣管鏡介入、放療、化療及靶向治療。

2.1 臨床特點

氣管腺樣囊性癌早期具有隱匿性,聲門下病變是胸部CT檢查盲區,且腫瘤生長緩慢,氣管管腔被腫瘤堵塞50%時才能出現癥狀,管腔被腫瘤堵塞75%以上才會出現阻塞的癥狀[5-8]。本組僅1例行胸部CT檢查提示氣道新生物,建議支氣管鏡進一步檢查。該病臨床表現無特異性,早期不易發現。本組主要的臨床表現為慢性咳嗽,隨著病情的進展部分患者出現氣喘、喘憋等癥狀,臨床誤漏診率高。本組4例在外院均存在誤診。該病容易復發。本組2例經長期隨訪發現氣道內及雙肺復發情況,經積極的支氣管鏡介入治療,患者的癥狀可以緩解。早期發現的病變長度<4 cm氣管腺樣囊性癌可以手術切除并行氣管斷端吻合術[9]。病程長、病變長度>4 cm不能行手術切除治療的氣管腺樣囊性癌患者,需要內科綜合治療,如化療、放療[10-14]、靶血管栓塞+支氣管鏡治療[15],以及支氣管鏡氣道內氬氣、冷凍、激光、粒子植入和光動力治療[16-19],氣道嚴重狹窄者還可以采用低溫等離子、支架置入治療等。本組3例進行支氣管鏡下光動力治療,療效較好。經積極治療本病預后較好,5年、10年生存率較高。本組最長隨訪時間長達12年,共有2例復發,其中1例在確診12年后復發,經支氣管鏡介入治療,目前病情平穩。

2.2 鑒別診斷

氣管腺樣囊性癌主要與咳嗽變異性哮喘、氣管黏液表皮樣癌、氣管類癌等相鑒別,確診需支氣管鏡下取材行病理及免疫組織化學檢查。1)咳嗽變異性哮喘:該病也表現為慢性咳嗽,常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽,支氣管激發試驗陽性,或呼氣峰流速日間變異率>20%,或支氣管舒張試驗陽性[20-21],支氣管舒張劑治療有效[22];氣管腺樣囊性癌早期的臨床表現與咳嗽變異性哮喘有相似性,需仔細進行鑒別。2)氣管黏液表皮樣癌:該病好發于肺段、葉支氣管,常伴有鈣化,增強CT檢查明顯強化[23];而氣管腺樣囊性癌好發于聲門下,鈣化不常見,增強CT檢查一般不強化或弱強化。3)氣管類癌:腫瘤以氣道內寬基底結節型、腔內外腫塊型為主,富血管是該病的特點,增強CT檢查常強化明顯[24-25];氣管腺樣囊性癌病變范圍廣,支氣管鏡介入治療易出現出血較多的情況,建議先行靶血管栓塞后再介入治療,可以提高支氣管鏡手術的安全性。

2.3 誤診原因分析

醫務人員對氣管腺樣囊性癌認識欠缺,缺乏診治經驗。該病發病率低,臨床診治以慢性咳嗽為主要表現的氣管腺樣囊性癌時,部分接診醫生根據以往臨床經驗,常將咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘、胃食管反流、上氣道綜合征作為首次診斷疾病[26]。該病早期影像學改變不明顯,不易發現氣道內病變,尤其是聲門下病變較為隱匿,缺失早期影像學檢查陽性結果,容易出現漏診。本文1例病變位于聲門下更容易出現誤診,僅1例行胸部CT檢查提示氣道內異常影像,考慮氣道新生物,建議完善支氣管鏡檢查。該病臨床表現不典型,以干咳、氣喘為主,與其他呼吸系統疾病癥狀存在相似性,針對干咳、氣喘癥狀給予臨床經驗性止咳、平喘治療,部分患者癥狀可以緩解,這是導致其早期臨床診斷困難的主要原因[27]。本組4例均有干咳,且以慢性咳嗽為主要臨床癥狀,給予對癥治療咳嗽癥狀可以緩解。氣管腺樣囊性癌實驗室檢查缺乏特異性,本組血常規、肝腎功能及腫瘤相關指標均未見異常。

2.4 防范誤診措施

提高醫務人員對氣管腺樣囊性癌的認識,該病好發于40～60歲人群,但各個年齡段均可發病,需關注青年患者。本組4例確診年齡均小于40歲。臨床上應高度重視該病非典型臨床表現,如慢性咳嗽等。本組4例患病早期主要表現為咳嗽(干咳),隨著病情進展出現氣喘、呼吸困難等癥狀。對于有慢性咳嗽癥狀的患者,胸部影像學檢查無異常,臨床醫生需要拓寬診療思維,首先排除常見的咳嗽變異性哮喘、胃食管反流、上氣道綜合征、嗜酸粒細胞支氣管炎等,其次要進一步檢查排除氣道內少見病,如氣管腺樣囊性癌等,必要時完善頸段聯合胸段氣管CT、氣道三維重建及支氣管鏡檢查。本組1例病變位于聲門下氣道Ⅰ區早期胸部CT檢查未見異常,需引起重視。

本研究具有一定局限性,因該病患病率低,入組病例數較少,不能反映青年原發性氣管腺樣囊性癌的全部特點。今后隨著對該病研究的深入,有可能對其臨床診斷及治療方案制訂有進一步的認識和改進。

綜上所述,氣管腺樣囊性癌屬于少見病,表現不典型,各級臨床醫生均應加強對該病的認識。當患者出現慢性咳嗽、氣喘、喘憋、痰中帶血或咯血、呼吸困難等癥狀時,應考慮氣道內少見病的可能,可以及時行頸部、胸部CT檢查,必要時完善支氣管鏡檢查。氣管腺樣囊性癌容易導致氣道狹窄,支氣管鏡下的綜合治療尤為關鍵。臨床需根據患者支氣管鏡下表現選擇個體化的治療方案,另外長期隨訪對患者也尤為重要。