維持性血液透析患者血管通路類型探討

高媛，李維，福穎

在行維持性血液透析前可予患者建立血管通路,但統計顯示,有14%～19%的患者可因血管通路而出現血液透析相關并發癥,進而導致患者病情發展,甚至危及生命安全。因此臨床認為,強化維持性血液透析患者血管通路護理,可提高血液透析療效,延長患者生存期。《血液透析用血管通路護理操作指南》由中華護理學會血液透析專業委員會編寫,該書為臨床護理人員提供科學、嚴謹、專業的幫助和指導。該書內容主要包括:維持性血液透析患者血管通路的分類、建立、維護護理操作,以及并發癥的處理。

本文根據《血液透析用血管通路護理操作指南》中相關內容探討維持性血液透析血管通路類型及護理措施。

1 血管通路類型。1)臨時性血管通路:鎖骨下靜脈置管相比股靜脈置管可保留更長時間,且感染率低,更易于患者攜帶,但因鎖骨下血管較復雜,為避免氣胸、血氣胸等并發癥,要求操作者具備較高穿刺水平。頸靜脈置管具有操作便捷、易于消毒以及攜帶、感染率低等優勢,因此是目前臨床最常用的臨時性血管通路建立方法。頸內靜脈置管由鎖骨下靜脈置管發展而來,是血液透析最主要的中心靜脈置管方式,但其需反復穿刺,易引發血腫;頸外靜脈置管可于直視下操作,穿刺、固定均較方便,但受穿刺處靜脈血管壁薄等因素影響,臨床應用受限。2)長期性血管通路:目前,臨床可采取人工移植血管內瘺、鈦輪釘內瘺等方式建立內瘺,上述方式原理相近,僅存在導管分子材料差異。在建立動靜脈內瘺時,較易引發血栓形成、靜脈竊血綜合征、血管狹窄等并發癥,因此有必要加強護理。

2 血管通路護理。1)術前護理:因患者需長期行血液透析,再加上擔憂費用以及病痛等,難免出現焦慮、煩躁等情緒,導致其配合度不高,護理人員應詳細告知患者及家屬血液透析流程、目的、方法、效果以及注意事項等,耐心安撫患者,并與其多溝通,以便及時采取針對性心理干預,以減輕其負面情緒,提高配合度,確保穿刺效果。此外,在行穿刺前,需保護好患者血管尤其是穿刺處,并適當活動穿刺肢體,以利于血液循環,確保血管通路建立成功。2)穿刺護理:在選擇穿刺血管時,應滿足如下原則,血管充盈狀態好、與內瘺距離>10 cm,避免動靜脈瘺狹窄發生。穿刺時需快、準、穩,使針頭與穿刺處呈20°角,若穿刺未成功,需更換穿刺點后再行穿刺,切不可于同一血管反復穿刺,以防血管暢通性受到影響。穿刺完成后,需立即固定好針柄。若患者血管較細無法觀察,可應用藥物使局部血管擴張,并結合透析時血流量對針頭位置予以調整,若血流量仍不足,可選取粗淺血管重新穿刺。期間需觀察穿刺處滲血情況,若有滲血情況可予以輕壓迫等措施。在移除穿刺針時應以無菌棉球或無菌紗布壓迫,且保持適宜力度,以防血腫形成。3)通路護理:置管時應確保全程嚴格無菌操作原則,以減少感染可能。在連接導管后,應抽吸回血確保無血栓,并行肝素抗凝。若患者為首次治療或存在出血傾向,無須肝素抗凝,以防大出血。同時,應于管道連接處覆蓋無菌紗布,期間還需嚴密監測患者生命體征,以防發生灌注不足、低血壓等;并對血管通路暢通情況予以監測,并告知患者適當抬高患肢,以防淋巴回流障礙。同時,應及時更換敷料,以防感染。動靜脈內瘺術后1～2周,應予以適當捏橡皮球鍛煉,以促進血液循環,但不可于治療側手臂進行輸液或測量血壓等,以免血管通路堵塞。為防空氣栓塞,還需在血液透析完成后將動靜脈管端夾閉,并將肝素帽扭緊,以免空氣進入;若出現空氣栓塞,則囑患者采取足高頭低位,并予以叩背、吸氧處理,降低栓塞的風險。4)并發癥護理:一旦內瘺部位出現紅、腫或熱等情況,則提示局部感染可能,需重新建立血管通路。但應以預防為主,如嚴格遵守無菌操作原則,并做好局部皮膚清潔,確保皮膚干燥等。若發生感染情況,需立即告知醫生,并暫停使用內瘺,建立臨時血管通路,予以對癥治療,以防感染加重。行穿刺處止血時,不可過度用力;同時應告知患者穿著寬松衣物,并調整好睡姿以防內瘺側手臂受壓等。一旦形成血栓,患者可出現內瘺側肢體疼痛,此時應及時調整肝素等抗凝藥物劑量,不可壓迫內瘺側肢體。5)其他:除上述護理措施外,還需向患者、家屬講解血管通路基本護理知識,并指導其基本操作,使其能夠自我護理,并告知患者、家屬重視相應護理的注意事項,以確保血管通路暢通,延緩病情進展。

綜上,通過強化護理可以防止血管通路所致并發癥,提高血液透析患者生存質量。未來,隨著醫學分子材料學的持續發展,維持性血液透析患者的血管通路建立方式將不斷發展,而積極的護理干預措施可延長血管通路使用時間,延長患者生存期。