維持性血液透析患者血管通路類型探討

高媛，李維，福穎

在行維持性血液透析前可予患者建立血管通路,但統(tǒng)計(jì)顯示,有14%～19%的患者可因血管通路而出現(xiàn)血液透析相關(guān)并發(fā)癥,進(jìn)而導(dǎo)致患者病情發(fā)展,甚至危及生命安全。因此臨床認(rèn)為,強(qiáng)化維持性血液透析患者血管通路護(hù)理,可提高血液透析療效,延長患者生存期?！堆和肝鲇醚芡纷o(hù)理操作指南》由中華護(hù)理學(xué)會血液透析專業(yè)委員會編寫,該書為臨床護(hù)理人員提供科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、專業(yè)的幫助和指導(dǎo)。該書內(nèi)容主要包括:維持性血液透析患者血管通路的分類、建立、維護(hù)護(hù)理操作,以及并發(fā)癥的處理。

本文根據(jù)《血液透析用血管通路護(hù)理操作指南》中相關(guān)內(nèi)容探討維持性血液透析血管通路類型及護(hù)理措施。

1 血管通路類型。1)臨時性血管通路:鎖骨下靜脈置管相比股靜脈置管可保留更長時間,且感染率低,更易于患者攜帶,但因鎖骨下血管較復(fù)雜,為避免氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥,要求操作者具備較高穿刺水平。頸靜脈置管具有操作便捷、易于消毒以及攜帶、感染率低等優(yōu)勢,因此是目前臨床最常用的臨時性血管通路建立方法。頸內(nèi)靜脈置管由鎖骨下靜脈置管發(fā)展而來,是血液透析最主要的中心靜脈置管方式,但其需反復(fù)穿刺,易引發(fā)血腫;頸外靜脈置管可于直視下操作,穿刺、固定均較方便,但受穿刺處靜脈血管壁薄等因素影響,臨床應(yīng)用受限。2)長期性血管通路:目前,臨床可采取人工移植血管內(nèi)瘺、鈦輪釘內(nèi)瘺等方式建立內(nèi)瘺,上述方式原理相近,僅存在導(dǎo)管分子材料差異。在建立動靜脈內(nèi)瘺時,較易引發(fā)血栓形成、靜脈竊血綜合征、血管狹窄等并發(fā)癥,因此有必要加強(qiáng)護(hù)理。

2 血管通路護(hù)理。1)術(shù)前護(hù)理:因患者需長期行血液透析,再加上擔(dān)憂費(fèi)用以及病痛等,難免出現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒,導(dǎo)致其配合度不高,護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬血液透析流程、目的、方法、效果以及注意事項(xiàng)等,耐心安撫患者,并與其多溝通,以便及時采取針對性心理干預(yù),以減輕其負(fù)面情緒,提高配合度,確保穿刺效果。此外,在行穿刺前,需保護(hù)好患者血管尤其是穿刺處,并適當(dāng)活動穿刺肢體,以利于血液循環(huán),確保血管通路建立成功。2)穿刺護(hù)理:在選擇穿刺血管時,應(yīng)滿足如下原則,血管充盈狀態(tài)好、與內(nèi)瘺距離>10 cm,避免動靜脈瘺狹窄發(fā)生。穿刺時需快、準(zhǔn)、穩(wěn),使針頭與穿刺處呈20°角,若穿刺未成功,需更換穿刺點(diǎn)后再行穿刺,切不可于同一血管反復(fù)穿刺,以防血管暢通性受到影響。穿刺完成后,需立即固定好針柄。若患者血管較細(xì)無法觀察,可應(yīng)用藥物使局部血管擴(kuò)張,并結(jié)合透析時血流量對針頭位置予以調(diào)整,若血流量仍不足,可選取粗淺血管重新穿刺。期間需觀察穿刺處滲血情況,若有滲血情況可予以輕壓迫等措施。在移除穿刺針時應(yīng)以無菌棉球或無菌紗布壓迫,且保持適宜力度,以防血腫形成。3)通路護(hù)理:置管時應(yīng)確保全程嚴(yán)格無菌操作原則,以減少感染可能。在連接導(dǎo)管后,應(yīng)抽吸回血確保無血栓,并行肝素抗凝。若患者為首次治療或存在出血傾向,無須肝素抗凝,以防大出血。同時,應(yīng)于管道連接處覆蓋無菌紗布,期間還需嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,以防發(fā)生灌注不足、低血壓等;并對血管通路暢通情況予以監(jiān)測,并告知患者適當(dāng)抬高患肢,以防淋巴回流障礙。同時,應(yīng)及時更換敷料,以防感染。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1～2周,應(yīng)予以適當(dāng)捏橡皮球鍛煉,以促進(jìn)血液循環(huán),但不可于治療側(cè)手臂進(jìn)行輸液或測量血壓等,以免血管通路堵塞。為防空氣栓塞,還需在血液透析完成后將動靜脈管端夾閉,并將肝素帽扭緊,以免空氣進(jìn)入;若出現(xiàn)空氣栓塞,則囑患者采取足高頭低位,并予以叩背、吸氧處理,降低栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。4)并發(fā)癥護(hù)理:一旦內(nèi)瘺部位出現(xiàn)紅、腫或熱等情況,則提示局部感染可能,需重新建立血管通路。但應(yīng)以預(yù)防為主,如嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,并做好局部皮膚清潔,確保皮膚干燥等。若發(fā)生感染情況,需立即告知醫(yī)生,并暫停使用內(nèi)瘺,建立臨時血管通路,予以對癥治療,以防感染加重。行穿刺處止血時,不可過度用力;同時應(yīng)告知患者穿著寬松衣物,并調(diào)整好睡姿以防內(nèi)瘺側(cè)手臂受壓等。一旦形成血栓,患者可出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體疼痛,此時應(yīng)及時調(diào)整肝素等抗凝藥物劑量,不可壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體。5)其他:除上述護(hù)理措施外,還需向患者、家屬講解血管通路基本護(hù)理知識,并指導(dǎo)其基本操作,使其能夠自我護(hù)理,并告知患者、家屬重視相應(yīng)護(hù)理的注意事項(xiàng),以確保血管通路暢通,延緩病情進(jìn)展。

綜上,通過強(qiáng)化護(hù)理可以防止血管通路所致并發(fā)癥,提高血液透析患者生存質(zhì)量。未來,隨著醫(yī)學(xué)分子材料學(xué)的持續(xù)發(fā)展,維持性血液透析患者的血管通路建立方式將不斷發(fā)展,而積極的護(hù)理干預(yù)措施可延長血管通路使用時間,延長患者生存期。