多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷患者尿NAG、NGAL、sFLC水平變化及對預后的預測價值

顏 波,趙大軍,林 云

多發性骨髓瘤是臨床常見的惡性漿細胞病。胥興麗等[1]調查顯示,約10%的多發性骨髓瘤并發腎臟損傷患者需進行腎臟替代治療,腎臟損傷逐漸成為多發性骨髓瘤患者發生感染及死亡的重要原因。目前,血清肌酐等傳統指標可有效評估腎小球的損傷程度,但對于多發性骨髓瘤所致遠端腎小管阻塞引起的腎臟損傷,臨床常規指標缺乏特異度和敏感度,且患者早期無典型癥狀,易出現漏診的情況。近年來,中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)作為一種分泌性蛋白,對腎臟具有保護作用,在早期腎臟損傷中的作用受到廣泛關注。王垚等[2]證實,N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)在IgA腎病患者尿液中明顯升高,但在疾病早期NAG水平無明顯變化,可作為評估IgA腎病進展程度的重要指標。據統計,有15%～20%的多發性骨髓瘤患者為輕鏈型多發性骨髓瘤,當臨床使用免疫固定電泳和血清蛋白電泳檢測時,易出現無法定量檢測、敏感度低等情況,而血清游離輕鏈(sFLC)能有效彌補這一不足[3]。近年來,關于尿NAG、NGAL及sFLC水平對多發性骨髓瘤合并腎臟損傷診斷價值的研究較多,但對多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷的預后分析較少。因此,本研究旨在分析多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷患者尿NAG、NGAL、sFLC水平變化及對預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年9月我院收治的203例多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷納入觀察組,其中男106例,女97例;年齡45～75(57.23±4.21)歲。納入標準:符合《中國多發性骨髓瘤診治指南(2022年修訂)》[4]中相關診斷標準;既往無尿路感染、高血壓病、冠心病等;臨床資料完整。排除標準:既往存在非多發性骨髓瘤引起的腎臟病;合并尿路感染者;合并其他惡性腫瘤。另選取同期體檢的192例健康人群納入對照組,其中男100例,女92例;年齡43～72(55.94±5.64)歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1)病歷資料收集:在患者入院后詳細記錄性別、年齡、既往史、家族史等基本資料,收集患者各項實驗室檢測指標(血鈣、血白蛋白、血紅蛋白、血肌酐、骨髓漿細胞比例等)及其他相關資料。

2)尿NAG、NGAL檢測:收集研究對象清晨中段尿10 mL,置于無致熱源及內毒素的試管中,3 000 r/min離心5 min,取上清液放入凍存管中,置于-80 ℃冰箱保存。采用ELISA法測定尿NAG、NGAL水平,人NAG試劑盒購自Adlitteram Diagnostic Laboratories Inc USA,人NGAL試劑盒購自Abbott Ireland Diagnostics Division,嚴格按照試劑盒說明書進行相關操作。

3)sFLC檢測:采集研究對象清晨空腹靜脈血4 mL置于促凝管中,常溫下1 710×g離心10 min,分離得到血清。使用全自動特定蛋白分析儀(南京勞拉電子有限公司,蘇械注準20202220210)及配套試劑盒,采用免疫散射比濁法檢測sFLC水平。sFLC-κ正常參考值6.7～22.4 mg/L,sFLC-λ正常參考值8.3～27.0 mg/L,sFLC-κ/λ比值正常參考值0.31～1.56,將超出正常參考值視為異常[5]。

4)預后情況評估:對患者進行為期1年的隨訪,隨訪截至日期2022年10月31日,根據患者預后情況分為預后良好組(1年內無復發、轉移、死亡)和預后不良組(1年內死亡、病情進展)。

1.3 觀察指標

比較觀察組與對照組尿NAG、NGAL水平。根據免疫散射比濁法檢測結果將觀察組分為κ輕鏈陽性組和λ輕鏈陽性組,比較κ輕鏈陽性組、λ輕鏈陽性組和對照組sFLC水平。分析影響多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷患者預后不良的危險因素。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 尿NAG、NGAL水平比較

觀察組尿NAG、NGAL水平明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷及體檢健康者尿NGAL、NAG水平比較

2.2 sFLC水平比較

觀察組中有97例為κ輕鏈陽性,106例為λ輕鏈陽性。κ輕鏈陽性組sFLC-κ水平和sFLC-κ/λ比值明顯高于對照組(P<0.05)。λ輕鏈陽性組sFLC-λ水平明顯高于對照組,sFLC-κ/λ比值低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 3組研究對象sFLC水平比較

2.3 單因素分析

經1年隨訪,觀察組出現預后不良22例,納入預后不良組,其余納入預后良好組。預后不良組與預后良好組血小板、骨髓漿細胞比例、血紅蛋白、血白蛋白、白細胞計數、sFLC-κ/λ比值及尿NAG、NGAL水平比較差異均有統計學意義(P<0.05,P<0.01)。見表3。

表3 影響多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷患者預后不良的單因素分析

2.4 多因素分析

將預后情況作為因變量(預后良好=0,預后不良=1),以單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量,其中sFLC-κ/λ正常=0、異常=1,血小板、骨髓漿細胞比例、血紅蛋白、血白蛋白、白細胞計數及尿NAG、NGAL均為連續變量。多因素Logistic回歸分析顯示,骨髓漿細胞比例及尿NAG、NGAL水平升高,血白蛋白降低,sFLC-κ/λ比值異常是影響多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05,P<0.01)。見表4。

表4 影響多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷患者預后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

多發性骨髓瘤是一種常見的血液系統惡性腫瘤,是由于腫瘤細胞侵犯骨髓,造成溶骨性病變[6]。由于多發性骨髓瘤患者體內漿細胞異常增生,導致限制性κ、λ輕鏈蛋白或免疫球蛋白大量產生,易出現免疫功能障礙、腎功能障礙等并發癥。

GOROSHINSKAYA等[7]認為,多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷患者腎功能一般在治療前3個月內有一定恢復,治療后期雖能通過自體干細胞移植聯合蛋白酶抑制劑延長患者中位生存期,但對腎功能損傷則無明顯逆轉效果。因此,早期明確多發性骨髓瘤患者腎小球、腎小管功能狀態可及時調整治療方案,有效改善預后情況。近年來,尿NAG、NGAL作為反映急、慢性腎功能損傷的生物標志物,其應用價值備受關注[8]。本研究結果顯示,觀察組尿NAG、NGAL水平明顯高于對照組,與劉芳等[9]研究結果一致。說明尿NAG、NGAL可作為評估早期腎臟損傷的生物學指標,分析原因在于NGAL主要表達于腎小管上皮細胞,通過與中性粒細胞明膠酶共價結合,發揮促進上皮細胞成熟、修復損傷的作用。當多發性骨髓瘤患者腎小管功能異常時,NGAL重吸收減少,造成尿NGAL水平升高。NAG屬于溶酶體酶,在近曲小管細胞內水平較高,其不通過腎小球濾過,通常情況下尿液NAG含量較低。多項研究表明,多發性骨髓瘤主要在腎小球形成輕鏈沉積病,并影響腎小管的重吸收,從而導致腎功能異常[10]。多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷患者腎臟血流速度減慢,導致缺血、缺氧的發生,增強腎小球溶酶體膜通透性,造成患者尿NAG含量增加。

本研究結果還顯示,觀察組中有97例為κ輕鏈陽性,106例為λ輕鏈陽性,κ輕鏈陽性組sFLC-κ水平及λ輕鏈陽性組sFLC-λ水平分別高于對應的正常參考值,與吳穎濤等[11]研究基本相符。輕鏈主要由于B淋巴細胞或記憶細胞分化形成的漿細胞產生,當多發性骨髓瘤患者體內出現漿細胞增殖時,sFLC水平逐漸升高,可在腎小管處被降解后重吸收。sFLC水平升高提示機體存在游離輕鏈代謝障礙,可能與腎臟濾過及重吸收功能異常相關?；舳沟萚12]認為,多發性骨髓瘤患者隨著腫瘤負荷的不斷增加,血清免疫球蛋白和游離輕鏈異常升高,sFLC水平在一定程度上可反映患者腎功能損傷的嚴重程度。

本研究進一步分析發現,骨髓漿細胞比例及尿NAG、NGAL水平升高,sFLC-κ/λ比例異常是影響多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷患者預后不良的獨立危險因素。分析原因在于NGAL作為腎臟保護性蛋白之一,積極參與細胞分化、凋亡、脂質代謝、免疫應答等過程,通過參與鐵離子轉運,維持腎臟的正常發育、保護腎組織免受腫瘤細胞侵犯[13]。而多發性骨髓瘤患者尿NGAL水平升高則提示,腎小管重吸收減少,隨著病情的持續進展,患者出現不可逆腎臟損傷,造成預后不良。還有研究證實,人體每日約有500 mg游離輕鏈產生,均可被腎小球基底膜濾過,其中sFLC-κ/λ比值處于恒定狀態[14]。當多發性骨髓瘤患者免疫球蛋白異常單克隆增殖時,引起某一種類型輕鏈增高,多余的游離輕鏈沉積于腎組織內,損傷腎小球、腎小管,減少其他蛋白成分的重吸收,導致大量蛋白尿及腎功能障礙。因此,sFLC-κ/λ比值失衡則直接反映M蛋白單一成分升高,提示出現組織器官損傷。骨髓漿細胞比例達到10%是臨床診斷多發性骨髓瘤的主要依據。張天琰等[15]研究顯示,骨髓漿細胞比例升高是多發性骨髓瘤合并腎功能損傷的危險因素,本研究與上述結果一致。此外本研究還發現,血白蛋白降低與患者預后不良存在一定關系,這可能與多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷患者營養攝入不佳、毛細血管通透性增加及能量代謝改變有關,但具體機制還需深入分析。

綜上所述,多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷患者尿NAG、NGAL水平明顯升高。骨髓漿細胞比例及尿NAG、NGAL水平升高,血白蛋白降低,sFLC-κ/λ比值異常是影響多發性骨髓瘤相關性腎臟損傷患者預后不良的獨立危險因素。