不同目標導向液體治療對食管癌根治術圍術期血流動力學及術后譫妄的影響

姬雅君,閆立華,楊麗娜,單士強,吳水水

食管癌是好發于食管黏膜的消化道惡性腫瘤。據調查,我國2017年食管癌標化發病率與病死率分別為12.23/10萬、11.25/10萬[1]。早期診治是降低食管癌病死率的關鍵,目前臨床針對早中期食管癌仍以根治性切除手術治療為主[2],但作為一種有創手術,食管癌根治術不可避免會對患者循環系統、呼吸系統等造成不同程度的損傷,尤其是中老年人各器官生理功能衰退,極易出現通氣血流比例改變及呼吸系統相關并發癥[3]。研究顯示,術中液體輸注量與術后肺部并發癥的發生密切相關,高液體輸注量會導致術后拔管延遲,增加術后死亡風險[4]。傳統限制性補液是圍術期常見液體管理措施,但其利弊飽受爭議[5]。目標導向液體治療(GDFT)是新興的圍術期液體管理方案,能通過監測某項血流動力學指標進行個體化容量管理,可有效提高循環容量與器官灌注,改善腦氧供需平衡,有利于減少術后并發癥[6]。每搏量變異度(SVV)、胸腔內血容積指數(ITBVI)均是GDFT常用的監測指標,以SVV為目標導向能準確反映心臟前負荷,以ITBVI為目標導向能有效評估胸腔血容量,有利于提高器官灌注壓,增加心臟排血量,且不易損傷食管黏膜[7-8]。本研究探討以SVV和ITBVI為靶目標的術中液體管理方案在食管癌根治術患者圍術期的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2022年6月于我院擇期行全麻食管癌根治術100例。納入標準:符合食管癌診斷標準[9];美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級;術前未使用血管活性藥物、糖皮質激素等影響研究準確性的藥物。排除標準:嚴重心臟疾病、心功能異常;精神疾病;肺部疾病(肺氣腫、肺不張、肺水腫、慢性支氣管炎等);術前貧血;肝腎功能異常;腦血管疾病;電解質紊亂;凝血功能異常;脈搏指示連續心排血量導管置入禁忌證。最終納入100例,根據液體治療方法分為傳統液體治療組(C組,n=30),以ITBVI為目標的導向液體治療組(I組,n=35),以SVV為目標的導向液體治療組(S組,n=35)。3組性別、年齡、體質量、麻醉時間、術前血紅蛋白(Hb)、ASA分級比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

表1 3組擇期行全麻食管癌根治術者一般資料比較

1.2 方法

1)術前1 d訪視,了解患者既往史、肺功能檢查、體格檢查或病理檢查結果,判斷腫瘤大小、位置等,擬定雙腔管使用型號,給予患者呼吸鍛煉、鎮咳訓練等,囑患者術前8 h禁食,4 h禁飲;手術當日準備血管活性藥物、麻醉藥物、喉鏡、呼吸機等手術相關物品器械,檢查設備儀器是否正常工作;入室后協助患者調整舒適體位,鼻導管吸氧(2 L/min),建立靜脈通路,常規監測血壓、心電圖、體溫、血流動力學、麻醉深度指數等。2)C組采用傳統液體治療,補液總量=生理需要量+補償性擴容量+失血量+累計缺失量+第三間隙丟失量,其中生理需要量、累計缺失量按“4-2-1”原則補液[第1個10 kg按4 mL/(kg·h),第2個10 kg按2 mL/(kg·h),以后每千克按1 mL/(kg·h)],補償性擴容量、第三間隙丟失量按5 mL/kg補充,調節補液速度以維持心率60～100/min,平均動脈壓(MAP)65～110 mmHg,尿量>0.5 mL/(kg·h),中心靜脈壓6～12 mmH2O。3)I組根據ITBVI行目標導向限制性補液,維持ITBVI 800～1000 mL/m2;若ITBVI<800 mL/m2,則為低血容量,輸注羥乙基淀粉130/0.4直至ITBVI>800 mL/m2;若ITBVI>1 000 mL/m2,則為高血容量,靜脈注射呋塞米0.1 mg/kg直至ITBVI<1000 mL/m2。4)S組根據SVV行目標導向限制性補液,維持SVV<11%,心臟指數(CI)>2.5 L/(min·m2),靜脈緩慢輸注晶體液;若SVV<9%,則暫緩補液;若SVV>11%,靜脈輸注50 mL/min羥乙基淀粉130/0.4,直至SVV<11%。5)術畢,將患者送至麻醉恢復室進行監護,據情況予鎮痛、吸氧等支持治療。

1.3 觀察指標

1)手術相關指標:比較3組術中輸液總量、失血量、尿量及手術時間。2)血流動力學:連續監測血流動力學變化情況,采用心電監護儀(M1643A型,PHILIPS公司)監測術前(T1)、氣管插管后5 min(T2)、雙肺通氣15 min(T3)、單肺通氣15 min(T4)、肺復張后雙肺通氣15 min(T5)、術畢(T6)時點心率、MAP,采用心血管監測儀監測CI。3)血管外肺水指數(EVLWI)、肺血管通透性(PVPI):采用經肺溫度稀釋法監測T1、T2、T3、T4、T5、T6時點EVLWI、PVPI變化。4)血清炎性因子及血乳酸水平:分別于T1、T2、T3、T4、T5、T6時點采集外周靜脈血3 mL,3500 r/min離心15 min,采用酶聯免疫吸附試驗檢測白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,T1、T6、術后6 h(T7)、術后12 h(T8)采用血氣分析儀(ABLSOO型,Radiometer公司)檢測橈動脈血乳酸水平,IL-6、TNF-α檢測試劑盒由R&D公司提供。5)術后譫妄發生情況:采用譫妄評估量表(CAM)評估3組術后1、2、3 d譫妄發生情況,CAM評分>22分提示發生譫妄[10]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

3組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05);I組、S組輸液總量、失血量及尿量均少于C組(P<0.05),但2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組擇期行全麻食管癌根治術者手術相關指標比較

2.2 血流動力學

3組不同時點心率組內及組間比較差異無統計學意義(P>0.05);C組T3～T5時點MAP、CI均低于T1時點(P<0.05);I組、S組T3～T5時點CI均高于C組(P<0.05),但2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組擇期行全麻食管癌根治術者圍術期不同時點血流動力學比較

2.3 EVLWI、PVPI水平

C組T6時點EVLWI水平高于T1時點(P<0.05);I組、S組T6時點EVLWI水平低于C組,且I組低于S組(P<0.05)。3組不同時點PVPI水平組內及組間比較無差異(P>0.05)。見表4。

表4 3組擇期行全麻食管癌根治術者圍術期不同時點EVLWI、PVPI比較

2.4 血清炎性因子

3組T2～T6時點血清IL-6、TNF-α均高于T1時點(P<0.05);3組T1、T2時點血清IL-6、TNF-α水平比較無差異(P>0.05);I組、S組T3～T6時點血清IL-6、TNF-α水平低于C組(P<0.05),但2組間比較無差異(P>0.05)。見表5。

表5 3組擇期行全麻食管癌根治術者圍術期不同時點血清炎性因子水平比較

2.5 血乳酸水平

3組T1、T7、T8時點血乳酸水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。T6時點I組血乳酸水平低于T1時點,C組血乳酸水平高于T1時點(P<0.05)。I組T6時點血乳酸水平低于S組和C組,且S組低于C組(P<0.05)。見表6。

表6 3組擇期行全麻食管癌根治術者圍術期不同時點血乳酸水平比較

2.6 術后譫妄發生率

I組發生術后譫妄2例(5.71%),其中術后1、2 d各1例;S組發生術后譫妄4例(11.43%),其中術后1 d 3例,術后2 d 1例;C組發生術后譫妄10例(33.33%),術后1 d 6例,術后2 d 4例。I組、S組術后譫妄發生率低于C組(P<0.05),I組、S組術后譫妄發生率比較無差異(P>0.05)。

3 討論

圍術期補液是麻醉管理中的重要環節之一。相關研究指出,術后并發癥與圍術期靜脈補液容積之間呈一種“U”型關系[11],即補液過多可能會誘發容量超負荷相關并發癥,如組織水腫、心臟超負荷等,而補液不足可能會誘發與低血容量有關的并發癥。因此,“U”型最低點是最理想化的一種狀態,既能充分維持組織器官與電解質的穩態,保證組織氧供平衡、血容量充足,又能降低并發癥發生風險。多項研究已證實,GDFT可通過實時監測血流動力學或組織灌注給予患者個體化補液治療,能有效避免潛在血容量過量或不足,是較理想的液體控制措施[12-14]。

相關研究指出,ITBVI與心臟充血量密切相關,以ITBVI為目標的導向液體治療不易受心肌順應性降低的影響,且與CI之間呈明顯負相關,能有效維持術中血流動力學穩定,保證組織灌注與氧合[15]。本研究發現,與C組比較,I組血流動力學整體呈現較平穩趨勢,IL-6、TNF-α呈較低水平,且術中輸液總量明顯減少,表明以ITBVI為目標的導向液體治療不僅能以更少的補液量來維持循環穩定,還能抑制促炎因子分泌。有報道顯示,食管癌患者因進食困難,本身存在不同程度低血容量情況,加之胸外科手術中單肺通氣能導致血流比例與肺通氣失調,可進一步造成肺組織缺血再灌注損傷,從而產生大量炎性因子與氧自由基,IL-6、TNF-α等炎性因子被激活后可通過破壞肺上皮細胞、血管內皮細胞等細胞屏障,進而影響細胞正常功能[16]。此外,炎性因子還可通過迷走神經進入腦組織,誘發術后譫妄[17]。而以ITBVI為目標的導向液體治療能特異性監測胸腔血容量,避免盲目補液,結合CI監測,可實現安全擴容,改善組織灌注,減輕炎癥反應,從而降低圍術期不良事件發生率。

SVV是評估食管癌根治術患者液體反應性與血管容積的敏感性指標。本研究發現,傳統補液治療存在較高反射性血流動力學波動及術后譫妄發生風險,而以SVV為目標的導向液體治療不僅能有效維持血流動力學穩定,還可防止術后譫妄發生。既往研究表明,在全麻狀態下,大腦灌注壓會受到明顯抑制,可增加術后譫妄發生風險[18]。SVV通過監測心肺相互作用,能準確判斷心臟功能,以此為依據增加液體補充可有效降低心臟前負荷,抑制血管收縮,從而增加心臟循環,提高組織灌注,進而降低術后譫妄發生風險。FUNK等[19]研究發現,以SVV為目標的導向液體治療在改善組織氧供的同時,不會影響血清IL-6、C反應蛋白、心肌蛋白等多種因子水平。但本研究發現,T3～T6時點S組IL-6、TNF-α水平較C組顯著降低,與上述研究結論不一致。可能的原因為,單一的炎性因子無法準確反映人體內炎性因子水平。

液體管理的目標為改善組織灌注與細胞氧供,維持器官正常生理功能。血乳酸是低灌注或組織缺氧時產生的無氧酵解產物,能反映機體微循環灌注情況;EVLWI是判斷肺水腫的量化指標,能準確預測患者預后[20]。本研究發現,I組、S組T6時點EVLWI與血乳酸水平較C組均降低,且I組低于S組,表明以ITBVI為目標的導向液體治療較以SVV為目標的導向液體治療在維持組織灌注方面具有獨特優勢,在圍術期評價容量反應性效果可能更好。而沈祖波等[21]通過ROC曲線分析發現,SVV與CI的相關性較ITBVI與CI的相關性更明顯,且SVV在預測容量反應性中敏感度與特異度更高,考慮原因可能與研究對象不同有關。

綜上所述,以SVV與ITBVI為目標的導向液體治療在食管癌根治術中均能有效維持血流動力學穩定,減輕炎癥反應,降低術后譫妄發生率,且以ITBVI為目標的導向液體治療具有更高的敏感度,可能對改善患者預后效果更好,但仍需進一步研究證實。