TTE聯合右心聲學造影在卵圓孔未閉診斷及右向左分流評估中的應用價值

宋寶麗,倪衛東,馬兵兵,李俊秀,尹 鵬,趙宜勇

卵圓孔未閉(PFO)是房間分流最常見的解剖學原因,其發病率較高[1-2]。PFO不僅是腦卒中的危險因素,還與先兆偏頭痛密切相關,40%～60%的先兆偏頭痛患者有PFO[3]。因此,正確認識、準確診斷和精準治療PFO具有重要臨床意義,但我國在這方面的研究相對匱乏。超聲是臨床篩查PFO常用方法,目前診斷PFO的超聲檢查方法主要為經胸超聲心動圖(TTE)、右心聲學造影、經食管超聲心動圖(TEE)等[4-5]。TEE被認為是診斷PFO的“金標準”,但TEE需要食管插管,屬于半侵入性檢查,且費用較高,不適合作為PFO的常規篩查方法[6-7]。TTE是診斷PFO常用的檢測手段,但其結果易受圖像質量等因素的影響,存在較高的漏診率,且難以檢出由PFO導致的右向左分流(RLS)[8]。右心聲學造影被證實能作為偏頭痛合并PFO的首選輔助檢查方法[9]。本研究重點分析TTE聯合右心聲學造影在診斷PFO及評估PLS中的應用價值,旨在為PFO的臨床診斷和治療提供參考和指導性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年8月—2023年3月我院收治100例疑似PFO的臨床資料,開展回顧性研究。男52例,女48例;年齡40～65(53.41±5.79)歲。納入標準:因不明原因腦卒中、偏頭痛就診,心臟超聲、頭顱MRI檢查排除其他心臟疾病、腦部病變,懷疑為PFO;能耐受各項檢查,無檢查禁忌;無顱腦創傷史或心臟手術史;影像學資料、治療及隨訪資料完整。排除標準:嚴重精神疾病無法配合檢查;其他結構性心臟病;重度肺動脈高壓、嚴重肺纖維化等肺部疾病;未控制的高血壓、糖尿病;有栓塞病史;急性冠狀動脈綜合征;酸中毒及嚴重腎功能不全。

1.2 檢查方法

所有患者于入院后行TTE、右心聲學造影及TEE檢查。1)TTE檢查:應用EPIQ 7C超聲診斷儀(荷蘭飛利浦),配備S5-1探頭(頻率1.0～4.0 MHz)。檢查時患者取左側臥位,連接心電圖,對胸骨旁、心尖及劍突下切面進行常規掃查,重點觀察大動脈短軸、心尖四腔心切面以及劍突下雙房切面處房間隔連續性是否完整,有無過隔血流,房水平有無異常分流等,并觀察有異常分流患者的分流部位、大小及方向。TTE診斷PFO的標準:卵圓窩處“搭錯樣”改變,且有明確的過隔血流信號。2)右心聲學造影檢查:檢查前于患者肘靜脈留置通路,連接醫用三通閥,取1支10 mL注射器抽取9 mL生理鹽水,另取1支10 mL注射器抽取1 mL空氣,通過三通管將兩支注射器相連,并用抽取生理鹽水的注射器回抽一滴靜脈血,調節三通調鈕后推入抽取空氣的注射器中,來回快速推注約20次,使生理鹽水、空氣、血液充分混合形成振蕩生理鹽水(造影劑)。檢查時患者取平臥位,連接心電圖,分別于靜息狀態及Valsalva動作后注射造影劑,觀察心尖四腔心切面右心房充分顯影后3～5個心動周期內微氣泡顯影的程度,至少各操作2次。若靜息狀態下RLS即為3級,則不再行Valsalva動作后檢查。檢查過程中保留動態圖像,造影后逐幀回放分析,3個心動周期內左心房出現造影劑回聲診斷為PFO,并評估RLS分級,其中0級:左心房內無微泡;Ⅰ級:左心房內微泡數≤10個;Ⅱ級:左心房內微泡數11～30個;Ⅲ級:左心房內微泡數>30個,但未呈雨簾狀;Ⅳ級:左心房內充滿微泡,呈雨簾狀。

1.3 治療及隨訪方法

對于TTE、右心聲學造影檢出,且經TEE檢查確診的RLS分級0級或Ⅰ級的PFO患者,治療方法為保守觀察治療。對于RLS分級≥Ⅱ級的PFO患者,外院施行超聲引導下PFO封堵術治療,治療方法參照《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》[10]。PFO封堵術治療患者于術后1個月復查TTE、右心聲學造影,評估封堵器狀況及RLS殘留情況。

1.4 觀察指標

1)分析100例疑似PFO的TTE、右心聲學造影及TEE檢查結果,TTE聯合右心聲學造影檢查結果以任一結果為陽性即判定PFO。2)以TEE檢查結果為“金標準”,統計TTE、右心聲學造影單獨與聯合診斷PFO的效能。3)右心聲學造影單獨與TTE聯合右心聲學造影對RLS的檢出情況,TTE聯合右心聲學造影檢查結果以單一檢查半定量劃分等級最高的一次為準。4)確診的RLS分級≥Ⅱ級PFO患者行超聲引導下PFO封堵術治療,術后1個月復查TTE、右心聲學造影,分析封堵器及RLS殘留情況。

1.5 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。TTE聯合右心聲學造影評估RLS分級與TEE檢查結果的一致性采用Kappa檢驗,Kappa值<0.4為弱一致性,Kappa值0.4～<0.7為中度一致性,Kappa值≥0.7為高度一致性。α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 TTE、右心聲學造影單獨與聯合檢查結果

100例疑似PFO的TEE檢查結果為PFO陽性86例,陰性14例;TTE單獨檢出PFO陽性66例,陰性34例;右心聲學造影單獨檢出PFO陽性70例,陰性30例;TTE聯合右心聲學造影檢出PFO陽性82例,陰性18例。見表1。

表1 TTE、右心聲學造影單獨與聯合檢查對PFO的診斷結果(例)

2.2 TTE、右心聲學造影單獨與聯合診斷PFO的價值

TTE聯合右心聲學造影診斷PFO的敏感度、準確度均較TTE、右心聲學造影單獨診斷高(P<0.05),TTE、右心聲學造影單獨與聯合診斷PFO的陽性預測值、陰性預測值、特異度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 右心聲學造影單獨與TTE聯合右心聲學造影對RLS的檢出情況

TEE檢查確診的86例PFO中4例無RLS,82例存在不同程度RLS;TTE聯合右心聲學造影對RLS檢出率為95.12%(78/82),右心聲學造影單獨檢出率為81.71%(67/82)。見表3。TTE聯合右心聲學造影對RLS檢出率高于右心聲學造影單獨檢出率(χ2=7.203,P=0.007)。

表3 右心聲學造影單獨與TTE聯合右心聲學造影對PFO患者RLS的檢出情況(例)

2.4 TTE聯合右心聲學造影評估RLS分級與TEE的一致性分析

TEE確診的86例PFO中,4例0級RLS,15例Ⅰ級RLS,35例Ⅱ級RLS,22例Ⅲ級RLS,10例Ⅳ級RLS;TTE聯合右心聲學造影檢出8例0級RLS,11例Ⅰ級RLS,34例Ⅱ級RLS,22例Ⅲ級RLS,11例Ⅳ級RLS。經一致性分析顯示,TTE聯合右心聲學造影評估RLS分級與TEE的一致性Kappa值為0.841(95%CI:0.724,0.959;P<0.001),符合率為88.37%。見表4。不同RLS分級PFO患者的右心聲學造影圖像見圖1。

1a.0級RLS,可見左心房內無微泡;1b.Ⅰ級RLS,可見左心房內有少量微泡,微泡數≤10個;1c.Ⅱ級RLS,可見左心房內有微泡,微泡數11～30個;1d.Ⅲ級RLS,可見左心房內有大量微泡,微泡數>30個,但未呈雨簾狀;1e.Ⅳ級RLS,可見左心房內充滿微泡,呈雨簾狀;RLS為右向左分流,PFO為卵圓孔未閉。圖1 不同RLS分級PFO患者的右心聲學造影圖像

表4 TTE聯合右心聲學造影評估PFO患者RLS分級與TEE的一致性(例)

2.5 RLS分級≥Ⅱ級PFO患者的治療情況

TEE檢查確診的67例RLS分級≥Ⅱ級PFO中,64例選擇保守治療,3例于外院行超聲引導下PFO封堵術。3例PFO封堵術均成功完成,無并發癥發生。術后3 d復查TTE聯合右心聲學造影顯示封堵器位置、形態良好,未發現心包積液及RLS殘留等,合并偏頭痛患者癥狀明顯減輕。

2.6 PFO封堵術預后情況

3例行超聲引導下PFO封堵術患者,術后1個月復查TTE、右心聲學造影結果顯示,封堵器位置良好,無封堵器位移,封堵器表面無血栓形成,封堵器毗鄰組織結構正常。無短暫性腦缺血發作、心肌梗死等不良事件發生。

3 討論

近年來隨著對PFO研究的不斷深入,發現其與多種不明原因腦血管事件有關,積極診斷及治療對控制相關腦血管事件發生具有重要意義[11-14]。TTE是臨床篩查PFO的常用方法,具有無創、操作便捷等優勢,臨床應用廣泛[15]。本研究結果顯示,TTE診斷PFO的敏感度、準確度分別為75.58%、78.00%,與國內既往研究結果基本一致[16]。說明TTE診斷PFO的敏感度、準確度較低,TTE主要是通過多個標準切面探查房間隔卵圓窩是否存在通道樣裂隙,然后結合彩色血流頻譜觀察是否有血液分流束經過,并根據通過的血液分流束寬度對卵圓孔大小進行判斷[17]。但PFO屬于立體結構,在不同心動周期下會發生形態改變,單純使用TTE難以完全顯示PFO的形態,導致其檢出率較低,且卵圓孔僅在心臟等容收縮期、心室舒張早期開放,TTE難以檢出RLS[18-19]。

右心聲學造影近年被廣泛用于診斷或排除心內或肺內RLS相關疾病,在PFO的篩查和診斷方面也具有良好應用價值和安全性。國內相關指南指出,右心聲學造影不僅能夠實時顯示心臟動態以及是否存在RLS,還可以對進入左心房內的微泡進行量化分析,可通過標準的操作與全面的分析策略,獲得準確的診斷,在PFO臨床診斷與治療中發揮不可或缺的作用[20]。本研究結果顯示,右心聲學造影不僅能診斷PFO,還能檢出PFO導致的RLS,從而為PFO的臨床治療提供參考依據。但右心聲學造影也存在漏診情況,主要原因在于右心聲學造影的準確性易受肥胖、胸廓運動、造影劑種類、濃度、注射途徑以及能否形成有效的房間壓差等多方面因素影響,且右心聲學造影對于PFO的大小、形態結構等評估的清晰度有限[21]。此外,部分患者的RLS可能源自肺循環,會導致檢查結果出現假陽性,右心房結構異常、造影劑未能充分顯現等因素也可能會導致假陽性結果[22]。另外,檢查時受檢者右心房壓力未能有效提高、左心室收縮或舒張功能不全等原因,會導致假陰性結果。因此,單獨應用右心聲學造影不是診斷PFO的理想方法。

本研究結果顯示,TTE聯合右心聲學造影能明顯提高診斷PFO的敏感度及準確度,還能提高RLS的檢出率,且TTE聯合右心聲學造影評估RLS分級與TEE具有高度一致性。由此可見,TTE聯合右心聲學造影不僅能準確診斷PFO、檢出RLS,還能評估RLS的程度,從而為PFO的診治提供參考和指導性建議。其原因可能在于TTE聯合右心聲學造影能彌補各自的不足,在TTE無創性和操作簡便等優點的基礎上,實時動態觀察PFO患者是否存在RLS及其程度,并進行半定量分析,從而提高診斷準確度。本研究還發現,對于行超聲引導下PFO封堵術治療的患者,根據TTE聯合右心聲學造影測量的PFO直徑選擇合適規格的封堵器均成功完成手術,無并發癥發生,術后3 d復查TTE聯合右心聲學造影顯示封堵器位置、形態良好,合并偏頭痛患者癥狀明顯減輕。術后1個月復查TTE、右心聲學造影能清晰觀察封堵器位置,評估是否存在RLS殘留。由此可見,TTE聯合右心聲學造影能為PFO封堵術治療、患者預后評估提供參考依據,可作為PFO患者術前評估和術后隨訪的便捷方法。

綜上所述,TTE聯合右心聲學造影診斷PFO的效果良好,且能準確檢出PFO導致的RLS及其程度,同時為PFO封堵術治療提供參考依據,并評估患者預后情況,可作為PFO臨床診斷、治療及隨訪的重要檢查方法。