TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影在卵圓孔未閉診斷及右向左分流評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

宋寶麗,倪衛(wèi)東,馬兵兵,李俊秀,尹 鵬,趙宜勇

卵圓孔未閉(PFO)是房間分流最常見的解剖學(xué)原因,其發(fā)病率較高[1-2]。PFO不僅是腦卒中的危險(xiǎn)因素,還與先兆偏頭痛密切相關(guān),40%～60%的先兆偏頭痛患者有PFO[3]。因此,正確認(rèn)識(shí)、準(zhǔn)確診斷和精準(zhǔn)治療PFO具有重要臨床意義,但我國(guó)在這方面的研究相對(duì)匱乏。超聲是臨床篩查PFO常用方法,目前診斷PFO的超聲檢查方法主要為經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)、右心聲學(xué)造影、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)等[4-5]。TEE被認(rèn)為是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但TEE需要食管插管,屬于半侵入性檢查,且費(fèi)用較高,不適合作為PFO的常規(guī)篩查方法[6-7]。TTE是診斷PFO常用的檢測(cè)手段,但其結(jié)果易受圖像質(zhì)量等因素的影響,存在較高的漏診率,且難以檢出由PFO導(dǎo)致的右向左分流(RLS)[8]。右心聲學(xué)造影被證實(shí)能作為偏頭痛合并PFO的首選輔助檢查方法[9]。本研究重點(diǎn)分析TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影在診斷PFO及評(píng)估PLS中的應(yīng)用價(jià)值,旨在為PFO的臨床診斷和治療提供參考和指導(dǎo)性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年8月—2023年3月我院收治100例疑似PFO的臨床資料,開展回顧性研究。男52例,女48例;年齡40～65(53.41±5.79)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):因不明原因腦卒中、偏頭痛就診,心臟超聲、頭顱MRI檢查排除其他心臟疾病、腦部病變,懷疑為PFO;能耐受各項(xiàng)檢查,無檢查禁忌;無顱腦創(chuàng)傷史或心臟手術(shù)史;影像學(xué)資料、治療及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重精神疾病無法配合檢查;其他結(jié)構(gòu)性心臟病;重度肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重肺纖維化等肺部疾病;未控制的高血壓、糖尿病;有栓塞病史;急性冠狀動(dòng)脈綜合征;酸中毒及嚴(yán)重腎功能不全。

1.2 檢查方法

所有患者于入院后行TTE、右心聲學(xué)造影及TEE檢查。1)TTE檢查:應(yīng)用EPIQ 7C超聲診斷儀(荷蘭飛利浦),配備S5-1探頭(頻率1.0～4.0 MHz)。檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位,連接心電圖,對(duì)胸骨旁、心尖及劍突下切面進(jìn)行常規(guī)掃查,重點(diǎn)觀察大動(dòng)脈短軸、心尖四腔心切面以及劍突下雙房切面處房間隔連續(xù)性是否完整,有無過隔血流,房水平有無異常分流等,并觀察有異常分流患者的分流部位、大小及方向。TTE診斷PFO的標(biāo)準(zhǔn):卵圓窩處“搭錯(cuò)樣”改變,且有明確的過隔血流信號(hào)。2)右心聲學(xué)造影檢查:檢查前于患者肘靜脈留置通路,連接醫(yī)用三通閥,取1支10 mL注射器抽取9 mL生理鹽水,另取1支10 mL注射器抽取1 mL空氣,通過三通管將兩支注射器相連,并用抽取生理鹽水的注射器回抽一滴靜脈血,調(diào)節(jié)三通調(diào)鈕后推入抽取空氣的注射器中,來回快速推注約20次,使生理鹽水、空氣、血液充分混合形成振蕩生理鹽水(造影劑)。檢查時(shí)患者取平臥位,連接心電圖,分別于靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作后注射造影劑,觀察心尖四腔心切面右心房充分顯影后3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)微氣泡顯影的程度,至少各操作2次。若靜息狀態(tài)下RLS即為3級(jí),則不再行Valsalva動(dòng)作后檢查。檢查過程中保留動(dòng)態(tài)圖像,造影后逐幀回放分析,3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心房出現(xiàn)造影劑回聲診斷為PFO,并評(píng)估RLS分級(jí),其中0級(jí):左心房?jī)?nèi)無微泡;Ⅰ級(jí):左心房?jī)?nèi)微泡數(shù)≤10個(gè);Ⅱ級(jí):左心房?jī)?nèi)微泡數(shù)11～30個(gè);Ⅲ級(jí):左心房?jī)?nèi)微泡數(shù)>30個(gè),但未呈雨簾狀;Ⅳ級(jí):左心房?jī)?nèi)充滿微泡,呈雨簾狀。

1.3 治療及隨訪方法

對(duì)于TTE、右心聲學(xué)造影檢出,且經(jīng)TEE檢查確診的RLS分級(jí)0級(jí)或Ⅰ級(jí)的PFO患者,治療方法為保守觀察治療。對(duì)于RLS分級(jí)≥Ⅱ級(jí)的PFO患者,外院施行超聲引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)治療,治療方法參照《卵圓孔未閉處理策略中國(guó)專家建議》[10]。PFO封堵術(shù)治療患者于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查TTE、右心聲學(xué)造影,評(píng)估封堵器狀況及RLS殘留情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1)分析100例疑似PFO的TTE、右心聲學(xué)造影及TEE檢查結(jié)果,TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查結(jié)果以任一結(jié)果為陽(yáng)性即判定PFO。2)以TEE檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,統(tǒng)計(jì)TTE、右心聲學(xué)造影單獨(dú)與聯(lián)合診斷PFO的效能。3)右心聲學(xué)造影單獨(dú)與TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影對(duì)RLS的檢出情況,TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查結(jié)果以單一檢查半定量劃分等級(jí)最高的一次為準(zhǔn)。4)確診的RLS分級(jí)≥Ⅱ級(jí)PFO患者行超聲引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)治療,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查TTE、右心聲學(xué)造影,分析封堵器及RLS殘留情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影評(píng)估RLS分級(jí)與TEE檢查結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn),Kappa值<0.4為弱一致性,Kappa值0.4～<0.7為中度一致性,Kappa值≥0.7為高度一致性。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 TTE、右心聲學(xué)造影單獨(dú)與聯(lián)合檢查結(jié)果

100例疑似PFO的TEE檢查結(jié)果為PFO陽(yáng)性86例,陰性14例;TTE單獨(dú)檢出PFO陽(yáng)性66例,陰性34例;右心聲學(xué)造影單獨(dú)檢出PFO陽(yáng)性70例,陰性30例;TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢出PFO陽(yáng)性82例,陰性18例。見表1。

表1 TTE、右心聲學(xué)造影單獨(dú)與聯(lián)合檢查對(duì)PFO的診斷結(jié)果(例)

2.2 TTE、右心聲學(xué)造影單獨(dú)與聯(lián)合診斷PFO的價(jià)值

TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影診斷PFO的敏感度、準(zhǔn)確度均較TTE、右心聲學(xué)造影單獨(dú)診斷高(P<0.05),TTE、右心聲學(xué)造影單獨(dú)與聯(lián)合診斷PFO的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 右心聲學(xué)造影單獨(dú)與TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影對(duì)RLS的檢出情況

TEE檢查確診的86例PFO中4例無RLS,82例存在不同程度RLS;TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影對(duì)RLS檢出率為95.12%(78/82),右心聲學(xué)造影單獨(dú)檢出率為81.71%(67/82)。見表3。TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影對(duì)RLS檢出率高于右心聲學(xué)造影單獨(dú)檢出率(χ2=7.203,P=0.007)。

表3 右心聲學(xué)造影單獨(dú)與TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影對(duì)PFO患者RLS的檢出情況(例)

2.4 TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影評(píng)估RLS分級(jí)與TEE的一致性分析

TEE確診的86例PFO中,4例0級(jí)RLS,15例Ⅰ級(jí)RLS,35例Ⅱ級(jí)RLS,22例Ⅲ級(jí)RLS,10例Ⅳ級(jí)RLS;TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢出8例0級(jí)RLS,11例Ⅰ級(jí)RLS,34例Ⅱ級(jí)RLS,22例Ⅲ級(jí)RLS,11例Ⅳ級(jí)RLS。經(jīng)一致性分析顯示,TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影評(píng)估RLS分級(jí)與TEE的一致性Kappa值為0.841(95%CI:0.724,0.959;P<0.001),符合率為88.37%。見表4。不同RLS分級(jí)PFO患者的右心聲學(xué)造影圖像見圖1。

1a.0級(jí)RLS,可見左心房?jī)?nèi)無微泡;1b.Ⅰ級(jí)RLS,可見左心房?jī)?nèi)有少量微泡,微泡數(shù)≤10個(gè);1c.Ⅱ級(jí)RLS,可見左心房?jī)?nèi)有微泡,微泡數(shù)11～30個(gè);1d.Ⅲ級(jí)RLS,可見左心房?jī)?nèi)有大量微泡,微泡數(shù)>30個(gè),但未呈雨簾狀;1e.Ⅳ級(jí)RLS,可見左心房?jī)?nèi)充滿微泡,呈雨簾狀;RLS為右向左分流,PFO為卵圓孔未閉。圖1 不同RLS分級(jí)PFO患者的右心聲學(xué)造影圖像

表4 TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影評(píng)估PFO患者RLS分級(jí)與TEE的一致性(例)

2.5 RLS分級(jí)≥Ⅱ級(jí)PFO患者的治療情況

TEE檢查確診的67例RLS分級(jí)≥Ⅱ級(jí)PFO中,64例選擇保守治療,3例于外院行超聲引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)。3例PFO封堵術(shù)均成功完成,無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3 d復(fù)查TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影顯示封堵器位置、形態(tài)良好,未發(fā)現(xiàn)心包積液及RLS殘留等,合并偏頭痛患者癥狀明顯減輕。

2.6 PFO封堵術(shù)預(yù)后情況

3例行超聲引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)患者,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查TTE、右心聲學(xué)造影結(jié)果顯示,封堵器位置良好,無封堵器位移,封堵器表面無血栓形成,封堵器毗鄰組織結(jié)構(gòu)正常。無短暫性腦缺血發(fā)作、心肌梗死等不良事件發(fā)生。

3 討論

近年來隨著對(duì)PFO研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)其與多種不明原因腦血管事件有關(guān),積極診斷及治療對(duì)控制相關(guān)腦血管事件發(fā)生具有重要意義[11-14]。TTE是臨床篩查PFO的常用方法,具有無創(chuàng)、操作便捷等優(yōu)勢(shì),臨床應(yīng)用廣泛[15]。本研究結(jié)果顯示,TTE診斷PFO的敏感度、準(zhǔn)確度分別為75.58%、78.00%,與國(guó)內(nèi)既往研究結(jié)果基本一致[16]。說明TTE診斷PFO的敏感度、準(zhǔn)確度較低,TTE主要是通過多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面探查房間隔卵圓窩是否存在通道樣裂隙,然后結(jié)合彩色血流頻譜觀察是否有血液分流束經(jīng)過,并根據(jù)通過的血液分流束寬度對(duì)卵圓孔大小進(jìn)行判斷[17]。但PFO屬于立體結(jié)構(gòu),在不同心動(dòng)周期下會(huì)發(fā)生形態(tài)改變,單純使用TTE難以完全顯示PFO的形態(tài),導(dǎo)致其檢出率較低,且卵圓孔僅在心臟等容收縮期、心室舒張?jiān)缙陂_放,TTE難以檢出RLS[18-19]。

右心聲學(xué)造影近年被廣泛用于診斷或排除心內(nèi)或肺內(nèi)RLS相關(guān)疾病,在PFO的篩查和診斷方面也具有良好應(yīng)用價(jià)值和安全性。國(guó)內(nèi)相關(guān)指南指出,右心聲學(xué)造影不僅能夠?qū)崟r(shí)顯示心臟動(dòng)態(tài)以及是否存在RLS,還可以對(duì)進(jìn)入左心房?jī)?nèi)的微泡進(jìn)行量化分析,可通過標(biāo)準(zhǔn)的操作與全面的分析策略,獲得準(zhǔn)確的診斷,在PFO臨床診斷與治療中發(fā)揮不可或缺的作用[20]。本研究結(jié)果顯示,右心聲學(xué)造影不僅能診斷PFO,還能檢出PFO導(dǎo)致的RLS,從而為PFO的臨床治療提供參考依據(jù)。但右心聲學(xué)造影也存在漏診情況,主要原因在于右心聲學(xué)造影的準(zhǔn)確性易受肥胖、胸廓運(yùn)動(dòng)、造影劑種類、濃度、注射途徑以及能否形成有效的房間壓差等多方面因素影響,且右心聲學(xué)造影對(duì)于PFO的大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)等評(píng)估的清晰度有限[21]。此外,部分患者的RLS可能源自肺循環(huán),會(huì)導(dǎo)致檢查結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性,右心房結(jié)構(gòu)異常、造影劑未能充分顯現(xiàn)等因素也可能會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果[22]。另外,檢查時(shí)受檢者右心房壓力未能有效提高、左心室收縮或舒張功能不全等原因,會(huì)導(dǎo)致假陰性結(jié)果。因此,單獨(dú)應(yīng)用右心聲學(xué)造影不是診斷PFO的理想方法。

本研究結(jié)果顯示,TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影能明顯提高診斷PFO的敏感度及準(zhǔn)確度,還能提高RLS的檢出率,且TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影評(píng)估RLS分級(jí)與TEE具有高度一致性。由此可見,TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影不僅能準(zhǔn)確診斷PFO、檢出RLS,還能評(píng)估RLS的程度,從而為PFO的診治提供參考和指導(dǎo)性建議。其原因可能在于TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影能彌補(bǔ)各自的不足,在TTE無創(chuàng)性和操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上,實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察PFO患者是否存在RLS及其程度,并進(jìn)行半定量分析,從而提高診斷準(zhǔn)確度。本研究還發(fā)現(xiàn),對(duì)于行超聲引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)治療的患者,根據(jù)TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影測(cè)量的PFO直徑選擇合適規(guī)格的封堵器均成功完成手術(shù),無并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后3 d復(fù)查TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影顯示封堵器位置、形態(tài)良好,合并偏頭痛患者癥狀明顯減輕。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查TTE、右心聲學(xué)造影能清晰觀察封堵器位置,評(píng)估是否存在RLS殘留。由此可見,TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影能為PFO封堵術(shù)治療、患者預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù),可作為PFO患者術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪的便捷方法。

綜上所述,TTE聯(lián)合右心聲學(xué)造影診斷PFO的效果良好,且能準(zhǔn)確檢出PFO導(dǎo)致的RLS及其程度,同時(shí)為PFO封堵術(shù)治療提供參考依據(jù),并評(píng)估患者預(yù)后情況,可作為PFO臨床診斷、治療及隨訪的重要檢查方法。