神經保護技術聯合改良手術通道在甲狀腺乳頭狀癌TOET中的應用

胡曉兵,劉 靜,高 青

甲狀腺癌是常見和多發惡性腫瘤,隨著診斷技術進步,其檢出率逐年升高[1]。甲狀腺乳頭狀癌(PTC)作為甲狀腺癌最常見的病理類型,病情進展較慢,但頸部淋巴結轉移較早[2]。《肥胖代謝病合并甲狀腺癌外科治療中國專家共識(2021版)》[3]中對頸側區淋巴結轉移患者主張行頸側區淋巴結清掃術。常規開放性甲狀腺切除術會遺留瘢痕,給PTC患者心理或生理上造成沉重負擔。隨著醫療技術發展,經口腔甲狀腺切除術(TOET)逐漸成熟,尤其是經口腔前庭入路手術已成為PTC首選治療手段,腔鏡觀察孔及操作孔均位于口腔,體表無瘢痕,符合女性患者對美容效果的要求[4-5]。由于甲狀腺結構復雜,頸前操作空間狹小,TOET在中央區域淋巴結清掃及甲狀旁腺、喉返神經的保護方面效果不甚理想[6]。本研究觀察神經保護技術聯合改良手術通道在TOET中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機對照試驗,選取2019年6月—2022年1月我院收治的PTC 180例,采用隨機信封法分為對照組和聯合組各90例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》中人體醫學試驗相關倫理原則[7],且經本院倫理委員會審核批準。

表1 2組PTC一般資料比較

1.2 病例選擇及剔除標準

納入標準:符合文獻[8]中PTC診斷標準,且經影像學檢查、組織穿刺活檢確診;符合手術指征且為首次治療;病灶直徑≤30 mm;未發生遠處轉移;無頸部或上胸部手術史。排除標準:合并其他惡性腫瘤者;哺乳或妊娠期女性;免疫系統、血液系統疾病者;雙側甲狀腺腫瘤者;合并心、肝、腎等功能嚴重障礙者;術前頸部不適、抽搐者;胸骨后甲狀腺腫者;不能接受隨訪者。剔除標準:研究開始后不符合研究標準者;入組后更改手術方式者;出現嚴重不良事件,需終止研究者。據剔除病例數,按1∶1原則選取符合標準的同期同手術病例。

1.3 質量控制

研究前對參與研究者進行培訓,確保相關問題處理的統一性;均為本院同一高年資手術團隊;血液采集、儲存、檢驗均由同一檢驗科醫師進行操作;嚴格遵循手術適應證,確保病例選擇一致性。

1.4 方法

術前準備:患者均行超聲檢查,并行穿刺活檢,以氣管軟化試驗測定氣管受壓情況,行心電圖、胸部X線、血常規、凝血功能、甲狀腺功能、傳染病等常規檢查;術前3 d清潔牙齒及常規預防感染;操作儀器:腔鏡系統、內鏡下能量系統、Trocar、分離鉗、剝離棒、無損傷抓鉗等。對照組采用TOET,具體操作:患者仰臥位,肩部墊高,頭輕微后仰,氣管插管實施全麻,術區常規消毒鋪巾;于唇系帶上方橫行切口置入Trocar(10 mm)作為觀察孔,分別于第一前磨牙左、右根部行切口置入Trocar(5 mm)作為操作孔;采用剝離棒沿頸闊肌深處游離皮瓣至胸骨上窩、胸鎖乳突肌外側緣,腔鏡下切開白線充分暴露甲狀腺;于甲狀腺葉注射納米碳進行負顯影,游離甲狀腺前被膜、頸前肌群,繼續游離甲狀腺外側,直至暴露甲狀腺上下級關系,完整切除甲狀腺,并清掃中央區域淋巴結,取出標本送檢,置入引流管。聯合組于TOET中采用神經保護技術聯合改良手術通道,具體操作:患者體位、麻醉、術區處理均同對照組;于口腔前庭膜齦下做橫切口,切開黏膜,電刀沿骨膜表面分離至下頜骨下緣,注入40 mL膨脹液,采用剝離棒分別向胸骨正中、兩側鎖骨頭鈍性擴張皮下間隙至環狀軟骨上緣,置入Trocar(10 mm)作為觀察孔;于兩側下頜第一前磨牙和第二磨牙間做一切口,縱行鈍性切開黏膜,于頦神經外側緊貼下頜骨膜斜向中線置入Trocar(5 mm)作為操作孔;由中間向兩側游離皮瓣建立手術空間,并維持3 mmHg CO2壓力;腔鏡下由上至下、由前至后、由內向外分離甲狀腺被膜層面帶狀肌,結扎并切斷暴露甲狀腺中靜脈,使甲狀腺外側處于完全游離狀態;辨別甲狀腺軟骨,尋找氣管前方,依次離斷甲狀腺甲狀軟骨韌帶、環狀軟骨韌帶、氣管韌帶,完全游離患側甲狀腺及甲狀腺峽部,并進行同側中央區域淋巴結清掃及周圍脂肪組織切除;標本取出后進行病理檢查,生理鹽水清理術區,確認無活動性出血,留置引流管連接負壓吸引裝置,依次縫合頸白線及口腔切口。2組術后均常規給予抗感染治療;術后出現呼吸困難、頸部增大等,視情況實施二次手術;關注引流量及引流液性質,當引流液淡血性,引流量<10 mL時即可拔除引流管。

1.5 觀察指標

1)手術一般情況。2)甲狀旁腺功能:采集患者術前、術后24 h、術后72 h肘靜脈血5 mL,經抗凝處理后分離血清,采用全自動生化分析儀檢測血鈣、甲狀旁腺激素(PTH)、血磷水平。3)頦神經功能:采用改良英國醫學研究理事會(MRC)感覺分級標準[9]評估術后1周、術后3周頦神經功能。MRC感覺分級標準:S0為頦神經支配區域感覺完全喪失,計0分;S1為較深層次痛覺,計1分;S2為存在一定程度觸覺和淺表痛覺,計2分;S3為存在觸覺和淺表痛覺,又感覺過敏,計3分;S4為存在觸覺和淺表痛覺,兩點辨別覺>15 mm,計4分;S5為存在觸覺和淺表痛覺,兩點辨別覺為6～<15 mm,計5分;S6為存在實體覺,兩點辨別覺<6 mm,計6分。4)并發癥情況及復發或轉移情況。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 手術一般情況

2組未出現中轉開放手術病例。聯合組住院時間短于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組PTC手術一般情況比較

2.2 血鈣、PTH、血磷水平比較

2組血鈣、PTH、血磷水平不同時間點及組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術后24、72 h,2組血鈣、PTH水平均較術前降低,但聯合組高于對照組(P<0.05);術后72 h,2組血鈣、PTH水平高于術后24 h(P<0.05);術后24、72 h,2組血磷水平高于術前,且術后72 h高于術后24 h(P<0.05),但2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組PTC手術前后血鈣、PTH、血磷水平比較

2.3 MRC感覺分級比較

術后1周聯合組MRC感覺分級優于對照組(P<0.05);術后3周2組MRC感覺分級較術后1周改善,且聯合組改善幅度大于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組PTC術后不同時間頦神經MRC感覺分級比較[例(%)]

2.4 并發癥情況

聯合組發生并發癥2例(2.22%),其中暫時性甲狀旁腺功能減退和血腫各1例;對照組發生并發癥9例(10.00%),其中暫時性甲狀旁腺功能減退3例,喉返神經損傷2例,永久性甲狀旁腺功能減退、感染、面神經下頜緣支損傷、眼結膜炎各1例。聯合組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

2.5 復發或轉移情況

隨訪6～18(10.00±1.50)個月,患者均順利完成隨訪,無一例發生復發或轉移。

3 討論

PTC是好發于中青年女性的內分泌惡性腫瘤,外科手術是主要治療方案,其治療的關鍵在于對頦神經、喉上神經、喉返神經及甲狀旁腺的識別與保護。傳統頸部手術入路有腋窩、胸乳、耳后等,會在體表遺留不同程度瘢痕。TOET能避免體表創傷,美容效果好,且作為微創術式,手術適應證廣,已取代傳統頸部手術成為新的甲狀腺外科治療手段之一[10]。但郭方東等[11]研究顯示,由于頸部解剖結構復雜,不利于保護喉上神經、喉返神經及甲狀旁腺。因此,臨床對于TOET的療效存在一定爭議。

神經損傷是TOET常見術后并發癥,可導致患者聲音嘶啞、呼吸困難,甚至窒息等[12-13]。相關文獻報道,TOET術后頦神經損傷發生率高達37.5%[14]。學者們提出多種措施以減少頦神經損傷,如采用單孔腔鏡減少Trocar的影響;明確頦孔位置,制作下齒保護支架[15];精細化暴露解剖組織,采用神經監測技術避免神經損傷,其通過十字交叉探查神經組織,通過神經沖動與聲帶接觸,可精準辨別神經損傷程度,提高定位精準性。另有研究顯示,部分患者神經組織無法辨識,臨床則主張緊貼腺體操作,采用區域保護的方式減少喉上神經外支損傷[16]。神經保護技術雖能減少神經損傷,但會增加操作難度,延長手術時間。

由于甲狀腺解剖結構復雜,手術空間是限制TOET實施的重要因素,而改良手術通道能為該術式提供實施條件。與傳統手術通道相比,改良手術通道具有以下優勢:1)通過Trocar帽檐支撐能獲得足夠的操作空間,且能維持空間穩定性;2)改變術者視覺習慣,便于甲狀腺及周圍組織暴露及分離;3)避免視覺盲點,降低甲狀旁腺損傷風險;4)降低手術操作難度,縮短手術操作時間[17-18]。改良手術通道能優化傳統TOET流程,提高術野清晰度,是安全有效的手術方式。

本研究結果顯示,2組術中出血量、術后引流量、淋巴結清掃數比較差異無統計學意義,隨訪期間未出現復發病例,提示兩種手術均能清除病灶,預防術后復發;2組手術時間比較差異無統計學意義,分析原因為神經保護技術雖能降低神經損傷風險,但會增大手術難度,不同程度延長手術時間,而改良手術通道能提供充足手術空間,有助于手術實施,可與神經保護技術互相彌補,在保證手術順利實施的同時,減少神經功能損傷。本研究結果表明,術后1周、術后3周,聯合組頦神經MRC感覺分級優于對照組,提示TOET中采用神經保護技術聯合改良手術通道在改善PTC患者頦神經損傷方面具有積極作用,但也有研究認為,MRC感覺分級變化可能與皮瓣創傷恢復、水腫消退有關[12]。此外,在安全性研究中,聯合組并發癥發生率低于對照組,提示TOET中采用神經保護技術聯合改良手術通道能提高治療安全性,也是患者術后恢復迅速的重要原因。

PTH是由甲狀旁腺分泌的激素,能調節機體血鈣及血磷水平[19]。甲狀腺手術會損傷甲狀旁腺,且隨著手術范圍擴大,對甲狀旁腺影響不斷增大,可造成患者甲狀旁腺功能異常,PTH分泌受限,導致血鈣水平下降及血磷水平升高,引起患者刺痛、麻木、抽搐等一系列臨床癥狀[20-21]。因此,血PTH、血鈣、血磷水平能作為反映甲狀旁腺損傷的敏感性指標。本研究中,術后24、72 h,聯合組血鈣、PTH高于對照組,提示TOET中采用神經保護技術聯合改良手術通道治療能減輕甲狀旁腺功能損傷,分析原因為神經保護技術聯合改良手術通道操作空間充足,可提高操作精度。

綜上所述,TOET中采用神經保護技術聯合改良手術通道治療PTC,患者神經損傷較輕,能改善甲狀旁腺功能,減少并發癥,促進術后恢復。