同期鼻內鏡改良路徑術聯合淚囊鼻腔造孔術治療慢性鼻-鼻竇炎合并慢性淚囊炎效果

張超蘭,周長華,唐劉霞,夏 晨

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis, CRS)是耳鼻喉科常見疾病,病情遷延難愈,隨著病情進展,會導致鼻淚管狹窄或阻塞,造成淚液排出障礙,誘發慢性淚囊炎(chronic dacryocystitis, CD)[1-2]。CD多見于中老年女性,主要表現為流淚、黏液或者膿性分泌物,影響患者生活質量[3]。保守治療能減輕CD癥狀,但難以根治;手術是臨床治療CD的有效手段。近年醫療技術迅速發展,鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術(IEDCR)已成為臨床治療CD的首選術式,具有創傷小、術后恢復迅速等優勢[4]。有研究報道,CRS是CD的獨立危險性因素,14.1%的CD患者合并CRS,CRS會影響IEDCR治療CD的預期效果[5-6]。高磊[7]研究顯示,CD合并鼻腔疾病同期治療可獲得更高成功率;而張夢君等[8]研究認為,CRS合并CD患者分期治療有效率和安全性與同期治療相當。現臨床關于上述2種方法治療CRS合并CD的效果尚未有統一意見。鑒于此,本研究選取CRS合并CD患者,從多個方面探討同期手術的臨床優勢,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2022年6月我院收治的CRS合并CD 82例,根據手術方法不同將其分為同期組和分期組2組各41例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1,具有可比性。

表1 2組實施鼻內鏡改良路徑術聯合IEDCR治療的CRS合并CD一般資料比較

1.2 診斷及納入、排除標準

診斷標準:CRS診斷參照以往文獻[9]。鼻內鏡檢查:鼻腔黏膜慢性充血、水腫,膿性分泌物;CT檢查:鼻竇黏膜或竇口鼻道復合體炎性病變;癥狀:膿涕、鼻面部脹痛、鼻塞、嗅覺功能障礙。CD診斷參照《中華眼科學》[10]中的相關標準。淚道造影檢查:單側遠端淚道堵塞;癥狀:溢膿、流淚,淚道不暢。

納入標準:入選患者均為單側CRS合并CD;病程≥2年;保守治療效果不佳;具備手術指征;臨床資料完整。排除標準:存在手術禁忌證者;鼻腔腫瘤或凝血功能障礙者;妊娠期或哺乳期女性;合并精神疾病或認知功能障礙者;因操作不規范導致病情遷延者。

1.3 治療方法

術前準備:入院后完成鼻竇CT、鼻內鏡和淚道碘油造影等相關檢查。術前1周給予藥物干預,布地奈德鼻噴霧劑噴鼻,每次1或2噴,每日2次;氧氟沙星滴眼液滴眼,每次1或2滴,每日2或3次;克拉霉素口服,每次0.25 g,每日2次。

同期組同期實施鼻內鏡改良路徑術聯合IEDCR。患者全身麻醉,取仰臥位,頭部上仰15°～30°,給予0.01%腎上腺素加0.9%氯化鈉注射液收縮鼻腔黏膜,于鼻丘部行月牙狀切口,經鼻腔外側將內壁黏膜切開,翻開暴露的骨膜瓣,切除前端肥大或息肉組織。鼻內鏡下切除中鼻道鉤突,擴大額竇口,充分開放前篩及后篩。調整鼻內鏡角度,沿中鼻甲、篩竇頂探查額竇口,切除竇口息肉,充分暴露額竇,予刮勺清除額竇中病變組織。若額竇口開放欠佳,予咬骨鉗咬除鼻丘前壁骨質,操作過程保護底壁篩前動脈,修正偏曲狀態鼻中隔,分離鼻腔粘連。按照《鼻內鏡外科學》[11]中方法實施IEDCR。

鼻內鏡下定位淚囊,于中鼻甲附著處、鉤突前緣做弧形切口(2個),翻轉局部黏膜瓣,暴露上頜骨額突以及淚骨前部,自上而下從交界處清除上頜骨額突及淚骨前部,擴大骨窗暴露淚囊。切開淚囊,形成蒂位下方淚囊黏膜瓣,0.9%氯化鈉注射液沖洗淚道直至通暢。復位鼻腔黏膜瓣,并將鼻腔鉤突前緣黏膜與淚囊黏膜瓣對合。淚囊腔以錐形止血海綿填入,注入0.9%氯化鈉注射液固定淚囊黏膜瓣;中鼻甲與造瘺孔予止血棉預防粘連,鼻腔予海綿及凡士林紗條填塞。術后1 d取出鼻腔紗條,術后1周取出淚囊區海綿,定期清理術腔,常規進行抗感染治療。術后3周給予布地奈德鼻噴霧劑噴鼻。分期組實施分期鼻內鏡改良路徑術聯合IEDCR。患者取位、麻醉、手術操作均同同期組,但需分2期進行操作,一期先采用鼻內鏡改良路徑術清理鼻腔鼻竇病變,待CRS治愈后,再實施二期的IEDCR。

1.4 觀察指標

比較2組手術一般情況,術前和術后視覺模擬評分法(VAS)評分和嗅覺功能分級,術前和術后1、3個月鼻黏膜纖毛輸送率、清除率及鼻腔鼻竇結局測試-20(SNOT-20)評分、CD生活質量量表(DQOLS)評分,以及隨訪6個月并發癥和復發率。

手術一般情況包括手術時間、術中出血量和住院時間。VAS包括鼻部癥狀(黏膿涕、頭痛、鼻塞)和眼部癥狀(流淚、膿性分泌物),分值范圍0～10分,其中0分為無癥狀,1～<4分為輕度癥狀,4～<7分為中度癥狀,≥7分為重度癥狀[12]。采用T&T標準試嗅法[13]評估嗅覺功能分級:嗅覺功能正常為Ⅰ級;嗅覺功能輕度異常為Ⅱ級;嗅覺功能中度異常為Ⅲ級;嗅覺功能重度異常為Ⅳ級;嗅覺功能喪失為Ⅴ級。采用糖精試驗法計算鼻黏膜纖毛輸送率和清除率。SNOT-20包括軀體功能和精神功能2個方面,共20個條目,每個條目0～3分,評分范圍0～60分,分值越高表示生活質量越差[14]。DQOLS包括生理維度、心理維度和社會維度3個方面,共17個條目,每個條目1～5分,評分范圍0～85分,分值與生活質量呈正相關[15]。隨訪6個月,通過電話、微信、門診復查,記錄患者并發癥及復發情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術一般情況比較

2組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05);同期組手術時間和住院時間短于分期組(P<0.01)。見表2。

表2 2組實施鼻內鏡改良路徑術聯合IEDCR治療的CRS合并CD手術一般情況比較

2.2 VAS評分比較

術后鼻部癥狀和眼部癥狀VAS評分2組均低于術前(P<0.01);術前和術后,2組鼻部癥狀和眼部癥狀VAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組實施鼻內鏡改良路徑術聯合IEDCR治療的CRS合并CD術前和術后VAS評分比較分)

2.3 嗅覺功能分級比較

術后,嗅覺功能分級2組均較術前改善(P<0.05);術前和術后,2組嗅覺功能分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組實施鼻內鏡改良路徑術聯合IEDCR治療的CRS合并CD術前和術后嗅覺功能分級比較[例(%)]

2.4 鼻黏膜纖毛輸送率與清除率比較

2組不同時間點鼻黏膜纖毛輸送率和清除率比較差異均有統計學意義(P<0.01)。術后1和3個月,2組鼻黏膜纖毛輸送率和清除率均高于術前(P<0.05)。術前和術后1、3個月,2組鼻黏膜纖毛輸送率和清除率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組實施鼻內鏡改良路徑術聯合IEDCR治療的CRS合并CD術前和術后1、3個月鼻黏膜纖毛輸送率與清除率比較

2.5 SNOT-20和DQOLS評分比較

2組不同時間點SNOT-20和DQOLS評分比較差異均有統計學意義(P<0.01)。術后1和3個月,2組SNOT-20評分低于術前,DQOLS評分高于術前(P<0.05)。術前和術后1、3個月,2組SNOT-20和DQOLS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組實施鼻內鏡改良路徑術聯合IEDCR治療的CRS合并CD術前和術后1、3個月SNOT-20和DQOLS評分比較分)

2.6 并發癥和復發率比較

隨訪6個月,同期組出現鼻腔干燥2例,鼻腔粘連和溢淚溢膿各1例,并發癥總發生率9.76%;分期組出現鼻腔干燥和眶周青紫各1例,并發癥總發生率4.88%;2組均無失訪病例,同期組復發2例,復發率為4.88%,分期組復發1例,復發率2.44%。2組并發癥總發生率和復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

CD是臨床常見眼科疾病,發病機制與多種因素密切相關。既往臨床對CD患者以保守治療為主,保守治療無效者則實施手術治療[16]。IEDCR是CD首選治療方案,操作原則是繞過遠端阻塞鼻淚管通路達到淚囊和鼻腔之間建立吻合的目的,可減輕患者癥狀。臨床上CD患者常合并不同程度鼻腔鼻竇疾病,此類患者單獨IEDCR治療效果欠佳,為了提高臨床療效,需處理鼻腔鼻竇病變[17]。鼻科和眼科分屬2個不同學科,加之早期鼻內鏡制約,臨床治療CRS合并CD多采用分期手術,一期先行鼻腔鼻竇手術,待鼻腔鼻竇病變控制后,再行IEDCR。

CRS合并CD患者分期手術存在一定局限性,如分2次手術,治療周期較長,患者依從性差,可影響手術效果;同時不同學科醫生實施手術,會在一定程度上造成醫療資源浪費。因此,優化治療方案對提高此類患者手術效果尤為重要。

近年隨著鼻眼科學發展及鼻內鏡技術進步,同期鼻內鏡下行鼻腔鼻竇手術及IEDCR逐漸應用于鼻腔鼻竇疾病和眼科疾病的臨床治療,且國內外均有報道證實同期手術的臨床可行性[15,18]。本研究結果顯示,鼻部、眼部癥狀VAS評分和嗅覺功能分級,術后2組低于術前或較術前改善,但術前和術后2組比較差異無統計學意義;鼻黏膜纖毛輸送率和清除率2組術后1和3個月均高于術前,但2組術前和術后1、3個月比較差異無統計學意義。由此可見,同期與分期實施鼻內鏡改良路徑術聯合IEDCR治療CRS合并CD患者效果相當,均能改善嗅覺功能和鼻黏膜纖毛功能,減輕癥狀。本研究結果還顯示,同期組手術時間和住院時間短于分期組,說明同期實施鼻內鏡改良路徑術聯合IEDCR治療CRS合并CD患者能優化手術,減輕組織損傷,縮短術后恢復進程。分析其原因為同期手術可一次治療CRS和CD 2種疾病,減少麻醉和手術操作,縮短手術時間,且可減輕組織損傷,促進術后病情恢復;而分期手術第1次手術操作后會引起局部炎癥反應,且術后患者仍存在CD癥狀,會增加心理負擔,降低依從性,極易引起二期手術并發癥進而影響手術效果,嚴重者可導致手術失敗[19-20]。

鼻內鏡手術同時治療鼻部疾病和眼部疾病的難度較大,操作不當易導致病變組織切除不徹底,誘發鼻腔粘連、鼻腔干燥、眶周青紫和溢淚溢膿等并發癥,術后復發風險高。本研究結果顯示,隨訪6個月,2組并發癥總發生率和復發率比較差異無統計學意義,提示同期與分期鼻內鏡改良路徑術聯合IEDCR治療CRS合并CD患者均具有較高的安全性。有相關研究表明,術后并發癥是影響CRS合并CD患者生活質量的重要因素[21]。本研究結果顯示,術后1和3個月,2組SNOT-20評分低于術前,DQOLS評分高于術前;術前和術后1、3個月,2組SNOT-20和DQOLS評分比較差異無統計學意義。提示同期與分期鼻內鏡改良路徑術聯合IEDCR治療CRS合并CD均能有效改善患者生活質量,這是因為2種手術均能清除病因,療效相當,隨著術后病情恢復,癥狀減輕,患者生活質量得以改善。此外,鼻內鏡手術為創傷性操作,臨床上為提高鼻內鏡手術治療CRS合并CD的成功率需注意以下幾點:1)術前檢查明確淚囊周圍鄰近骨性結構,評估CRS、淚道阻塞位置和程度[22];2)操作者需熟練掌握鼻腔解剖結構[23];3)術中需預留鼻腔淚囊黏膜瓣避免造瘺口閉鎖,并給予抗感染干預,降低淚道再狹窄和造瘺口閉合等并發癥風險[24-25]。

綜上所述,同期與分期鼻內鏡改良路徑術聯合IEDCR治療CRS合并CD患者臨床效果、安全性相當,同期手術在手術時間和住院時間上更具優勢,但需注意手術操作時應嚴格把握患者適應證,選擇經驗豐富的醫生實施手術。